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《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》已發(fā)布，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億，其中，冠心病患者占到了1139萬(wàn)，而高血壓患者則高達(dá)2.45億。  心血管病死亡占據(jù)了我國(guó)城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中又以冠心病為首，而且，近年來(lái)更有年輕化的趨勢(shì)。 心悸，指的心律失常發(fā)生的心跳，心慌的一種病癥。悸，《說(shuō)文》訓(xùn)為“內(nèi)動(dòng)”，心悸，也就是心內(nèi)動(dòng)。有的醫(yī)書也叫“心筑惕”，筑、形容心悸猶如物檮之狀，惕、則指悸動(dòng)而心神不安。 心，是有節(jié)律搏動(dòng)的一個(gè)臟器，而在人的不知不覺中進(jìn)行，乃屬于生理正常范圍，而不以病論。“心悸”的搏動(dòng)，乃是失常的，沒有節(jié)律可言的，它使人有明顯心跳、心慌的感覺，并往往伴有胸滿、氣短等證，所以，屬于病態(tài)反應(yīng)。 心臟支架手術(shù)并非萬(wàn)能 隨著冠心病介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)冠心病的療效有所改善，然而，心臟支架手術(shù)并非萬(wàn)能。據(jù)一項(xiàng)歷時(shí)7年，針對(duì)穩(wěn)定型冠心病患者的大型臨床研究顯示，與藥物治療相比，心臟支架手術(shù)并不能有效降低病人的死亡率和復(fù)發(fā)率。  心臟支架手術(shù)只是治療本病的緊急措施之一，并非所有冠心病病人都需要進(jìn)行支架手術(shù)，并且不能根治本病，放了支架絕非一勞永逸。如何防止術(shù)后復(fù)發(fā)、改善心臟和血管功能更加重要。 中醫(yī)能治療冠心病嗎？ 冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”病的范疇，據(jù)歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，中醫(yī)對(duì)治療本病累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 早到《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)記載了冠心病急性心肌梗死的情況，中醫(yī)稱之為'真心痛’。漢代的《金匱要略》也設(shè)有專篇討論冠心病，對(duì)本病的病因、病機(jī)、診斷和治療進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，其中治療心絞痛的方藥至今仍然常用而有效。歷代中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病補(bǔ)充了更多治療法，并累積了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。  2014年香港浸會(huì)大學(xué)發(fā)表了一項(xiàng)臨床研究報(bào)告，顯示中醫(yī)藥治療冠心病，能有效降低冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)五成，78%的患者于6個(gè)月內(nèi)降低動(dòng)脈狹窄程度，其中50%的患者則于3個(gè)月內(nèi)達(dá)致該療效。  中醫(yī)論治冠心病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病的病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，在心臟機(jī)能減弱，氣血陰陽(yáng)不足的基礎(chǔ)上，加上痰濁、瘀血、寒凝等病變積聚，導(dǎo)致心臟血脈不通而形成本病。當(dāng)心脈不通達(dá)到一定程度就有機(jī)會(huì)引發(fā)心絞痛，嚴(yán)重者部分心脈突然閉塞，氣血運(yùn)行中斷而發(fā)為真心痛，即急性心肌梗死。  中醫(yī)學(xué)角度，造成本病的主要病因包括： 1. 臟腑功能減退：中年以后，臟腑機(jī)能逐漸減弱，尤其心、腎二臟與本病關(guān)系密切； 2. 飲食不節(jié)：過(guò)食肥膩甜滯之品，損傷脾胃，聚濕成痰，阻滯血脈； 3. 情志所傷：過(guò)度憂慮、憤怒等情緒會(huì)影響臟腑氣機(jī)運(yùn)行，氣滯則血瘀； 4. 勞逸失調(diào)：長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，久臥傷氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢；過(guò)度勞累，缺乏休息，耗傷心神。 冠心病的臨床表現(xiàn)及辨證論治 一、心絞痛（胸痹心痛） 心絞痛是冠心病的特徵性表現(xiàn)，其臨床特點(diǎn)如下： 【疼痛性質(zhì)】典型表現(xiàn)為壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重脹悶性疼痛，少數(shù)可表現(xiàn)為燒灼感或緊張感 【疼痛部位】常位于胸骨或附近，可反射至左肩、下頜等；不典型者可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹隱痛等 【伴隨癥狀】呼吸短促，嚴(yán)重者可伴有汗出、惡心、呼吸困難 【持續(xù)時(shí)間】1-15分鐘，常為3-5分鐘 【誘發(fā)因素】以體力勞累為主要誘因，其次為情緒激動(dòng)。飽餐后運(yùn)動(dòng)、用力大便、暴露于寒冷環(huán)境、飲食過(guò)冷等均可誘發(fā)本病 【方藥舉例】中醫(yī)診治冠心病的要點(diǎn)在于辨虛實(shí)，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、脈象、氣息、體質(zhì)等判斷其病機(jī)的虛實(shí)輕重。適當(dāng)采用寬胸化痰、活血化瘀的方法，所用藥物如瓜蔞、薤白、半夏、丹參、三七、桃仁等；或采用溫陽(yáng)散寒、補(bǔ)益氣血、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之法，所用藥物諸如人參、附子、桂枝、麥冬、五味子等。此外，還有一些可以立刻應(yīng)對(duì)心絞痛發(fā)作的中成藥丸劑，例如速效救心丸，與硝酸甘油相比，更加安全無(wú)副作用。  針灸治療亦能起到一定程度的即時(shí)止痛效果，對(duì)于輕度心絞痛，穴位按摩亦有一定程度的舒緩作用，常用穴位包括心俞、膈俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、心前區(qū)壓痛點(diǎn)等。  二、急性心肌梗死（真心痛） 急性心肌梗死是冠心病致死的主要原因，其臨床特點(diǎn)如下： 【疼痛】性質(zhì)與心絞痛相似但更劇烈 【持續(xù)時(shí)間】較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，休息亦難以緩解 【伴隨癥狀】發(fā)作時(shí)焦慮不安，汗出肢冷，面色蒼白，全身軟弱，部分可表現(xiàn)為猝死，屬于急癥范疇 【急救措施】在發(fā)作期，速效救心丸只能起到緩解癥狀的作用。傳統(tǒng)治療冠心病最好的藥是蘇合香丸，李可老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)便是馬上服用這個(gè)藥丸，配合放血、針刺治療。  除了對(duì)病機(jī)和治法的認(rèn)識(shí)，還有一個(gè)是藥物劑量夠不夠的問(wèn)題，會(huì)直接影響治療效果。漢古中醫(yī)始終秉持“回歸古中醫(yī)”的宗旨，一直沿用張仲景的方子，在治療冠心病方面取得了不錯(cuò)的效果！  對(duì)于不同階段的冠心病患者，無(wú)論是否接受過(guò)心臟支架或搭橋手術(shù)，中醫(yī)藥治療均能發(fā)揮一定療效，改善病情，減輕臨床癥狀，提升整體機(jī)能。 心悸的原因，西醫(yī)說(shuō)法很多，從中醫(yī)角度來(lái)講，主要分為心虛失養(yǎng)與心被邪干的兩類。今不揣膚淺，分述如下，敬請(qǐng)同道們批評(píng)指正。 一、心虛失養(yǎng)心悸 (一）心陽(yáng)虛類 1.陽(yáng)虛作悸：《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)：“心者，生之本，神之變也。……為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣?！边@段話是說(shuō)心為生命的根本，而主宰神明的變化。心有這種功能也非偶然的，乃是它的陽(yáng)氣功能而決定的。大家知道，心屬火臟，而又上居于胸；胸為陽(yáng)，火亦陽(yáng)，兩陽(yáng)相合，故心獲“陽(yáng)中之太陽(yáng)”的稱號(hào)。 由于陽(yáng)氣主動(dòng)，陰氣主靜，故心臟能不息的搏動(dòng)，從生到死，莫不以陽(yáng)氣而為先決條件?；诖?，則心主血脈與神志，也無(wú)不與陽(yáng)氣的主導(dǎo)作用有關(guān)。如果離開了陽(yáng)氣，則心就停止了搏動(dòng)，而血脈不流，神志消滅，也是不言而喻。 為此，凡是由于各種原因，而傷了心的陽(yáng)氣，例如：治療上的發(fā)汗過(guò)多；或者過(guò)服苦寒之品，而內(nèi)戕陽(yáng)氣；或因年老陽(yáng)虛，以及稟賦素弱等等，皆可發(fā)生心陽(yáng)虛的心悸證。 心陽(yáng)虛的心悸的特點(diǎn)，則是患者兩手交叉按其心上，就是仲景說(shuō)的“心下悸，欲得按者”。 根據(jù)中醫(yī)理論“喜按為虛，拒按為實(shí)”，今望其喜按之象，則心虛之證一目了然，而無(wú)復(fù)可疑。同時(shí)，此證還往往伴有嘔吐，體疲無(wú)力，少氣懶言等現(xiàn)象。其脈緩軟無(wú)力，有時(shí)也呈結(jié)象，而舌荅薄白，舌質(zhì)淡嫩，則與其證相應(yīng)。 治當(dāng)甘溫扶虛，以補(bǔ)心胸陽(yáng)氣，方用桂枝甘草湯。 桂枝甘草湯方：桂枝12克、炙甘草6克。 本方桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補(bǔ)心陽(yáng)之虛，而溫養(yǎng)血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化陽(yáng)，益氣暖胸，溫暢血脈，俾心肌得養(yǎng)，則心悸自安。此方妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，而直達(dá)病所，發(fā)揮療效。 附醫(yī)案之一：《印機(jī)草》載馬元儀治一婦，病經(jīng)一月，而脈虛浮，自汗惡風(fēng)，此衛(wèi)虛而陽(yáng)弱也。與黃耆建中湯一劑汗遂止?！揭辉拢≌卟媸肿悦靶拈g，脈之虛濡特甚。此汗出過(guò)多而心陽(yáng)受傷也。仲景云：發(fā)汗過(guò)多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。與一劑良已。  2.陽(yáng)虛心悸煩躁：若以上陽(yáng)虛心悸，而又兼見煩躁不安等證，乃是陽(yáng)虛而心神不潛斂的反映。治應(yīng)補(bǔ)心斂陽(yáng)，鎮(zhèn)靜神氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。 桂枝甘草龍骨牡蠣湯方：桂枝6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。 本方用桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)之虛；龍骨，牡蠣潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安心。 附醫(yī)案之二：宋君與余同居一院，時(shí)相切磋醫(yī)學(xué)。一日宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩無(wú)力，舌淡而苔白。余曰：君深夜寫作不輟，而不知休息，日月相繼，內(nèi)耗其心，心陽(yáng)虛浮，則神氣不斂，故病心悸、煩躁。應(yīng)摒棄筆硯之勞，而服甘溫之藥方保無(wú)慮。乃書桂枝9克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克，僅服三劑而病愈。 3.心悸煩躁，手足厥冷：夫陽(yáng)虛之心悸，若下使腎陽(yáng)亦虛，兼見煩躁而手足厥冷，脈沉而舌淡者，則少陰上下皆虛，治當(dāng)心腎同溫，上下兼顧，方用茯苓四逆湯。 茯苓四逆湯方：茯苓12克，人參6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。 本方用茯苓、人參以補(bǔ)心氣；附子、干姜、炙甘草（即四逆湯）以溫腎陽(yáng)。務(wù)使心腎之氣內(nèi)充，而水火既濟(jì)，則心悸煩躁手足厥冷等證自已。 余在臨床，治心陽(yáng)虛而陰邪滋盛，證見手足發(fā)冷，胸滿氣短，尤以入夜為甚而窘急萬(wàn)分，則非氧氣而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大棗7枚，減去干姜，服之多效。 4.心悸氣沖胸咽：上述之陽(yáng)虛心悸，亦可兼見氣從少腹而上沖胸咽，面翕熱如酒醉狀，頭目為之眩暈的，則為陽(yáng)虛于上，陰乘于下所致。其脈馭而帶結(jié)、按之無(wú)力，舌則淡嫩水白。 治當(dāng)溫補(bǔ)心陽(yáng)，納氣歸根，方用苓桂味甘湯。 苓桂味甘湯方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草則溫補(bǔ)心陽(yáng)；桂枝配茯苓則下氣消陰；桂枝配五味子則潛陽(yáng)于下，而使龍歸大海，其氣自斂。 附醫(yī)案之三：在昌黎縣曾治一例風(fēng)濕性心臟病患者，住XX醫(yī)院，男性，年已六十余。其證為心悸頭暈，面紅如醉，自覺少腹有氣上沖胸咽，沖時(shí)心悸與頭目眩暈為甚，并且手足發(fā)冷，而治療無(wú)效。時(shí)屆年末，臘鼓頻催，思鄉(xiāng)之情油然而生。患者欲出院回家過(guò)年，然病情不減，心殊焦急。友人嚴(yán)君浼余診治，其脈弦而結(jié)、舌質(zhì)淡嫩，苔則薄白。此證為心陽(yáng)上虛，導(dǎo)致氣沖于上，反映了心腎陽(yáng)虛而氣不得潛藏。然脈弦為陰，易動(dòng)水飲；傳為陽(yáng)虛，反使陰上，此亦病情之常而勢(shì)所必然。 治法必以扶陽(yáng)消陰，而后氣方可平。為疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人參6克。 此方共服八劑，則所患諸證有明顯好轉(zhuǎn)，乃出院返家。 云：心悸呃逆；陽(yáng)虛的心悸，亦可伴發(fā)呃逆之證。這種呃逆，為心腎兩虛，腎氣不潛之所致。然呃逆之發(fā)，有的氣從下來(lái)，沖口作聲而出；亦有氣呃至半及胸而還，不能沖口而出，這時(shí)則使人憋悶殊甚，痛苦莫可言喻。 治應(yīng)心腎兩溫、納氣歸根，方用都?xì)鉁?/strong> 都?xì)鉁剑菏斓?0克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮6克，澤瀉6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。 本方用六味地黃湯以滋腎水；加肉桂與水中補(bǔ)火，以溫陽(yáng)氣之虛；加五味子酸收，則斂氣歸根，以攝氣沖。 附醫(yī)案之四：劉XX，女，23歲。證為心悸而脈結(jié)，不時(shí)作呃。如氣能呃出，則心胸為快，如不呃出，或及半而罷，則憋悶難忍。辨為心陽(yáng)虛作悸之證，初投苓桂劑類，有效而不鞏固，乃改用都?xì)鉁ㄖ羔t(yī)宗金鑒方），另加人參扶虛養(yǎng)氣，定悸安心。服至第三劑則呃止，六劑而悸平，后以苓桂味甘湯鞏固。 (二）心陰虛類 1.陰虛作悸：患此證者，每因青燈憤讀，勞神少寐；或用心不息，而陽(yáng)用過(guò)極；或因情志之火內(nèi)傷其陰，則心失陰血之養(yǎng)。陰不制陽(yáng)，陽(yáng)氣浮動(dòng)，血脈不調(diào)，心律不齊，而發(fā)生心悸。本證表現(xiàn)：心悸而煩，失眠少寐，口舌生瘡，脈來(lái)細(xì)數(shù)，舌紅少苔。 治當(dāng)滋補(bǔ)心陰，涼血清熱，方用補(bǔ)心湯。 補(bǔ)心湯方：生地12克、玄參10克、丹參10克、天冬6克、麥冬10克、柏子仁10克、當(dāng)歸10克、酸棗仁10克、遠(yuǎn)志6克、茯神10克、黨參10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分沖）五味子3克。 本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤(rùn)心定志；茯神、遠(yuǎn)志安神養(yǎng)心；酸棗仁、五味子斂陰潛陽(yáng)；當(dāng)歸補(bǔ)血、黨參益氣；朱砂鎮(zhèn)心而有靈；桔梗載藥以滋心陰。 附醫(yī)案之五：李XX，女，21歲，因考大學(xué)，溫習(xí)功課，日夜相繼，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心煩意亂，夜不能寐，未幾則口舌爛赤，乃求余診。其脈細(xì)數(shù)、舌光紅無(wú)苔，問(wèn)其月事，稱先期而至。余辨為心陰虛而火動(dòng)。先以黃連阿膠雞子黃湯，瀉南補(bǔ)北，以殺心火之炎；續(xù)用補(bǔ)心湯滋養(yǎng)心陰，約十余劑而獲愈。 2.陰虛陽(yáng)亢：若陰虛之心悸，而續(xù)發(fā)厥陰心包風(fēng)陽(yáng)發(fā)動(dòng)，則證見心中懵上大動(dòng)，頭目眩暈，行路不穩(wěn)，耳鳴如蟬，肢顫手麻，心煩少寐，脈細(xì)而弦，或帶結(jié)象，舌則光紅似錦，無(wú)苔可言。 治當(dāng)滋陰補(bǔ)血，平熄風(fēng)陽(yáng)，方用三甲復(fù)脈湯。 三甲復(fù)脈湯方：龜板15克、牡蠣15克、鱉甲15克、麥冬30克、生地30克、阿膠10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。 本方用了大隊(duì)有情之品，對(duì)滋陰熄風(fēng)、功大力專。其中如阿膠之甘；龜板、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎峻補(bǔ)其陰；又配以麥冬、生地、白芍大滋心肝之陰；麻仁潤(rùn)燥以通幽，甘草扶虛而化赤，諸藥配合，相須相成，共奏息風(fēng)定悸與抽坎填離之功。 附醫(yī)案之六：湖北鄭XX，男，58歲，素有高血壓病史，一日因搓干辣椒，辣氣透鼻，既覺頭甚暈，繼而心悸不休，從此，不敢在田埂上行，不敢靠近床邊睡，違之，則有跌倒之虞。切其脈弦細(xì)而結(jié)，視其舌紅絳而無(wú)苔。 從其脈證分析，辨為心陰虛，陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)之證，則已非補(bǔ)心湯所能已。為疏三甲復(fù)脈湯而加芍藥，坤草，牛膝等血分藥，服至廿余劑，其病方瘳。 (三）心之氣血陰陽(yáng)兩虛類 1.心脾氣血兩虛：此病由于思慮過(guò)度，或在亡血之余，心脾氣血兩虛，不能奉養(yǎng)心主，則發(fā)為心悸。并伴有周身無(wú)力，飲食不馨，精神恍惚、甚或健忘等證。其脈濡緩無(wú)力，面、舌色白，而天然不澤。 治當(dāng)溫補(bǔ)心脾，氣血兩顧，方用歸脾湯。 歸脾湯方：白術(shù)10克、人參10克、黃耆10克、炙甘草10克、當(dāng)歸10克、茯神10克、遠(yuǎn)志6克、炒棗仁12克、龍眼肉12克、木香3克、生姜3片、大棗3枚。 本方用白術(shù)、人參、黃芪、甘草補(bǔ)心脾之氣；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)心脾之血；茯神、遠(yuǎn)志而有寧心之妙；炒棗仁則補(bǔ)肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可補(bǔ)而不滯，又可通脾奉心，以發(fā)揮諸藥之療效。 附醫(yī)案之六：許XX，女，32歲。其父因病逝世，悲慟之余，又慮家庭生活，心緒萬(wàn)千，因而患心悸。終日癡坐，兩目直視，而夜不成寐，飲食俱廢，延遲一月有余，形消骨立，臥床不起。切其脈弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨為肝氣抑郁而脾氣不和之證。乃書逍遙散原方加香附、郁金與服，藥后神情轉(zhuǎn)佳，飲食有進(jìn)、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用歸脾湯加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十?dāng)?shù)劑，心悸不發(fā)，夜已能睡，逐漸康復(fù)。 2.心之陰陽(yáng)兩虛 心陰陽(yáng)兩虛證，每續(xù)發(fā)于各種心臟病中；亦可發(fā)于虛人受邪，內(nèi)震心宮，而脈來(lái)結(jié)代，心臟動(dòng)悸不安?；蛞娚贇?，大便秘結(jié)，心神慌亂，不能自主等象?？夹募轮。涿}未必皆結(jié)，惟心陰陽(yáng)兩虛證，脈必見結(jié)代為驗(yàn)。如脈不結(jié)代，則又另當(dāng)別論。 治當(dāng)益氣養(yǎng)血，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，方用炙甘草湯。 炙甘草湯方：炙甘草15克，人參10克，麥冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大棗15枚，阿膠10克（烊化），麻子仁10克。 用清酒與水各半，濃煎分三次服，令一日盡。 本方炙甘草、桂枝以補(bǔ)心陽(yáng)；麥冬、生地以滋心陰；人參補(bǔ)臟以復(fù)脈；阿膠育陰而滋血；麻仁潤(rùn)燥以緩胃腸；姜、棗和中而調(diào)榮衛(wèi)。從其藥物組成分析，雖云陰陽(yáng)兩補(bǔ)，但補(bǔ)陰之力大于補(bǔ)陽(yáng)，不可不知。 附醫(yī)案之七：余曾在徐水縣門診，治一張姓農(nóng)民，患風(fēng)心病，已數(shù)年久，最近心慌、心跳，悸動(dòng)不安。切其脈結(jié)，視其舌苔薄白。辨為陰陽(yáng)兩虛證，書炙甘草湯原方與服。未幾余由河北返京，此事忘于腦后。值春節(jié)前，該患者竟來(lái)北京，覓余住處，叩門求見，始知患者共服炙甘草湯一百余劑，不但心慌、心跳得愈，而風(fēng)心病也大有改進(jìn)云云。 二、心被邪擾作悸 心被邪擾作悸，大致有四種情況可以發(fā)生: 1.因驚作悸：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“心者，君主之官也，神明出焉?！睋?jù)王冰注：“任治于物故為君主之官，清凈棲靈故曰神明出焉”。若一旦突然受驚，則神浮氣亂，心主不能自持，因而產(chǎn)生心悸之證。此證的特點(diǎn)，心悸不安，膽小善畏，睡則做惡夢(mèng)，驚叫而醒，身出虛汗，六脈弦而小數(shù)，或見動(dòng)脈之候，舌苔薄白而潤(rùn)。 治當(dāng)安神定驚悸，補(bǔ)心養(yǎng)正為允，方用朱砂安神湯。 朱砂安神湯方：人參9克、龍齒12克、珍珠母30克、茯神10克、遠(yuǎn)志6克、炙甘草6克、當(dāng)歸10克、另研朱砂粉1克（分沖）。 本方用人參、當(dāng)歸以補(bǔ)正安魂；龍齒、珍珠母潛斂心神內(nèi)返；茯神、遠(yuǎn)志有寧心安神之功；炙甘草補(bǔ)心脾而和血脈；朱砂鎮(zhèn)驚定悸而使神清夢(mèng)穩(wěn)。 附醫(yī)案之八：陳學(xué)生，年十一歲，讀書不用功，貪玩耍而又淘氣。一日觸動(dòng)父怒，訶責(zé)之余，又加打罵，因而受驚，心慌神亂，每睡不久便從夢(mèng)中驚叫而醒，見人則兩手抱持不放，兩眼發(fā)直，觀其癥狀使人為之焦急。切其脈弦而馭，印堂呈青色，肌肉時(shí)顫，余知驚而傷神之證。乃用小劑朱砂安神湯，又吞服牛黃鎮(zhèn)驚丸而愈。 2.痰熱擾心作悸：此證每因氣郁不暢，積久化熱生痰，痰熱相因，則犯膽擾心，發(fā)為心悸之變。 癥狀：有口苦、嘔吐、心悸且煩，膽小善畏；或兼見“三幻”癥狀（即幻見、幻聞、幻覺），脈弦而舌苔白膩為驗(yàn)。 治當(dāng)清熱化痰，以定驚悸，方用溫膽湯。 溫膽湯方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳實(shí)9克、橘皮9克、甘草6克。 本方半夏、竹茹清化痰熱之邪；橘皮、枳實(shí)利氣行津，以散痞結(jié)；茯苓寧心利水以消生痰之源；生姜健胃止嘔，以散水飲之結(jié)；甘草扶正而和諸藥。 附醫(yī)案之九：李X，36歲，患心悸易悲、失眠而多驚、口苦、時(shí)欲嘔吐，頭目眩暈，心胸發(fā)悶、問(wèn)其月經(jīng)則先后不定期，切其脈弦而滑，視其舌紅而苔膩。 綜合以上諸證，辨為氣郁生痰，痰熱擾心之證，為疏柴芩溫膽湯，凡廿余劑始安。 3.膈飲犯心作悸：此證因膈間停飲，飲為陰邪，必來(lái)搏陽(yáng)，故有心悸不安，與心下痞滿、嘔吐頭目眩暈等證。則脈弦舌水，亦勢(shì)必然矣。 治當(dāng)滲飲于下，滌痰于中，方用小半夏加茯苓湯。 小半夏加茯苓湯方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。 本方以小半夏湯溫滌痰飲而治嘔吐；茯苓淡滲利水，以消膈間之飲，使邪從小便去。 附醫(yī)案之十：王XX，男，26歲。心悸頭眩，重則嘔吐，曾服中藥數(shù)十劑不效。余見其舌水滑欲滴，脈又弦責(zé)以直，乃辨為膈間水飲作悸之證。與小半夏加茯苓湯，而不增減一味。服藥后則小便暢通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。 4.水氣凌心作悸：水氣凌心的悸證，是水陰之邪，上犯心陽(yáng)的一種病變。其證的特點(diǎn)是氣從心下，上沖心胸，而心悸胸滿，短氣作咳，頭目眩暈。脈則沉弦，舌苔水白，而質(zhì)則淡嫩。 治當(dāng)溫養(yǎng)陽(yáng)氣之虛，以下陰寒之邪氣，方用苓桂術(shù)甘湯。 苓桂術(shù)甘湯方：茯苓15克、桂枝10克，白術(shù)6克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草以補(bǔ)心陽(yáng)；桂枝配茯苓則利水，通陽(yáng)，下氣；茯苓配白術(shù)，則利水消飲；茯苓配甘草，則扶虛寧心；甘草配白術(shù)則又有崇土制水，扶正去邪之美。藥只四味，變化萬(wàn)端，相須相使，以盡治療之長(zhǎng)。 附醫(yī)案之十一：陸XX，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞住院。經(jīng)治兩月，病情未減。癥狀為心前區(qū)疼痛，心悸、憋氣，自覺有氣上沖咽喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗：脈弦而結(jié)，舌淡苔白。證為水氣凌心，則心悸而動(dòng)，故脈弦而結(jié)；陰霾上布，陽(yáng)氣受病，故頭暈而胸滿憋氣也。乃用苓桂術(shù)甘湯，并間服真武湯，使降沖利水，與驅(qū)寒消陰相互為用，僅服十余劑，則其病轉(zhuǎn)安因而出院。 辨標(biāo)本虛實(shí)，治宜通補(bǔ) 對(duì)于冠心病的辨證論治，首先要辨明標(biāo)本虛實(shí)。 本病多發(fā)于中老年人，皆因臟腑虛損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致，其病理改變多由于氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等引起脈絡(luò)痹阻不通：病為本虛而標(biāo)實(shí)。 臨癥時(shí)辨清標(biāo)本十分關(guān)鍵，所謂“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)；不知標(biāo)本，是為妄行?！?/p> 扶正與祛邪是治療本病的兩大法則。 一般治本宜補(bǔ)，治標(biāo)宜通。 患者心絞痛發(fā)作頻繁時(shí)，當(dāng)“急則治其標(biāo)”，多用通法止痛，即氣滯宜調(diào)，血瘀宜逐，痰濁宜豁，寒凝宜溫。 當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)，“緩則治其本”，多用扶正培本的補(bǔ)法，即氣虛者補(bǔ)氣，陰虛者滋陰，陽(yáng)虛者溫陽(yáng)，其中又以補(bǔ)脾、補(bǔ)腎為主。 初病及年輕體壯者，宜通宜散，久病及年老體弱者，宜補(bǔ)宜和。 根據(jù)辨證論治的原則，運(yùn)用先通后補(bǔ)或先補(bǔ)后通，或多通少補(bǔ)，或多補(bǔ)少通，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧的方法，靈活運(yùn)用，精心選藥。 做到溫而不燥，活而不破，補(bǔ)而不滯，滋而不膩。這樣，才能祛除病因，調(diào)和氣血，暢達(dá)血脈，恢復(fù)臟腑功能，從而解除病痛。 調(diào)達(dá)氣血，貫穿始終 人之一身，不離氣血，氣血不調(diào)，則百病叢生，故氣血為臨證之一大綱要。 《內(nèi)經(jīng)》云：“心痛者，脈不通”。不通是引起心絞痛的主要原因。 因?yàn)檎龤鈨?nèi)虛，加上六淫、七情內(nèi)傷，飲食勞倦等因素影響，使氣滯血瘀，痰濁瘀阻，心陽(yáng)不振，而致心脈痹阻不通，發(fā)為心痛。 痛則不通，氣血壅滯也，通則不痛，氣血調(diào)和也?！庇雇矗纫獬煌?，故用活血化瘀法。 但“活血不忘氣”，因此須同時(shí)結(jié)合調(diào)氣法治療，即“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！?/p> 1 活血化瘀法 無(wú)論本虛或標(biāo)實(shí)，均可影響氣血的運(yùn)行，產(chǎn)生氣滯血瘀引起心絞痛。 臨床上病人均有不同程度的舌質(zhì)暗紫或瘀血點(diǎn)、瘀斑等表現(xiàn)，說(shuō)明血瘀為冠心病的基本病理。 心絞痛之特點(diǎn)多為壓榨性或刺痛，痛在定處，突發(fā)突止，并多伴有胸悶憋氣等癥狀，治宜活血化瘀。 用藥根據(jù)病情輕重，選用養(yǎng)血、活血、破血化瘀三法。 當(dāng)患者癥狀不明顯，僅有心電圖輕度缺血改變時(shí)（臨床所謂“隱性冠心病”），用養(yǎng)血化瘀法，其作用和緩，適用于瘀血較輕者。 方用四物湯加減；藥物選丹參、當(dāng)歸、芍藥、雞血藤等。 若心絞痛發(fā)作頻繁，心電圖有明顯缺血改變者，用活血化瘀法其作用較強(qiáng)，適用于瘀血較重者。 方用血府逐瘀湯加減；藥物選川芎、桃仁、紅花、生蒲黃等。 而破血逐瘀法，因其作用峻猛，最易傷及氣血，臨床上除見瘀血凝滯甚重（如心絞痛用以上化瘀法則無(wú)效，或冠心病患者合并心衰、心源性肝硬化者），非用此法不能攻逐，多不選用。 藥物選三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等。 2 行氣活血法 “氣行則血行，氣滯血亦滯”，氣滯與血瘀?；橐蚬?，同時(shí)并見，治宜行氣活血，在活血化瘀藥中加上行氣藥，寓行氣于化瘀之中。方用手拈散加減。 因行氣藥有臟腑病位的不同選擇，臨癥須酌情加減運(yùn)用。 以胸悶憋氣為主者，選用行胸中之氣的佛手、香櫞； 以心痛為主者，選用行心臟之氣的檀香、降香； 以兩脅脹滿、心煩、太息為主者，選用行肝膽之氣的川楝、枳殼； 以脘腹脹滿、納呆為主者，選用行脾胃之氣的砂仁、蔻仁。 具體運(yùn)用活血與行氣藥時(shí)，還當(dāng)因人而異，側(cè)重不同。 以疼痛為主，痛有定處，舌暗有瘀血點(diǎn)或瘀斑，即以血瘀為主的，用藥比例以七活血三分行氣為度。 以胸悶憋氣為主，疼痛不重者，即以氣滯為主的，用藥比例以七分行氣三分活血為度。 因氣不行血不流，用活血藥時(shí)一定加用行氣藥。只要運(yùn)用得當(dāng)，有時(shí)僅用一味藥，亦能達(dá)到氣血并行的目的。 值得注意的是，由于行氣藥性多溫燥，易耗氣傷陰，一般瘦弱體虛者少用；尤其對(duì)厚樸、枳實(shí)類破氣的藥物，除非病人有腹部脹滿、大便燥結(jié)、舌苔厚膩等實(shí)證者，方才選用。 3 益氣活血法 “氣為血帥，血為氣母”，當(dāng)氣虛運(yùn)血無(wú)力時(shí)則形成血瘀。 其心絞痛特點(diǎn)為隱隱作痛，時(shí)輕時(shí)重，多伴有心悸氣短，倦息汗出，勞累及活動(dòng)后加重，舌暗淡、體胖有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力，宜益氣活血，須在活血藥中加入補(bǔ)氣的藥物，通補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)氣于化瘀之中。 方用保元湯加減，藥選黃芪、黨參、玉竹、炙甘草等，取其保護(hù)氣血及使活血藥補(bǔ)而不滯；使元?dú)饨⊥?，更鼓舞活血藥?kù)铕鲋雇辞也粋畠?yōu)點(diǎn)。 在補(bǔ)氣藥中，黨參作用較強(qiáng)，最易滿中膩膈，所以用量一般不超過(guò)10g為宜；若必須大量以補(bǔ)虛時(shí)，可配以砂仁、陳皮等一、二味行氣健脾除滿的藥物，即防氣滯又可加強(qiáng)活血之功效。 調(diào)達(dá)氣血是治療冠心病的宗旨，并貫穿于治療的始終。臨床上常用的代表方劑有丹參飲。 方中丹參入心經(jīng)，活血止痛，有“一味丹參功兼四物之長(zhǎng)”的說(shuō)法。檀香、砂仁行氣止痛，又有養(yǎng)胃氣的功效。 三藥相伍，氣血并調(diào)，通不傷正，無(wú)論對(duì)何證、何法均可選用，并無(wú)禁忌之慮。 知常達(dá)變，隨證用藥 由于引起氣血不通的原因很多，除以上調(diào)達(dá)氣血之法，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，由于人的稟賦不同，病情變化多端，故在遣方用藥時(shí)要知常達(dá)變，切忌生搬硬套。 臨床常用的法則有以下四法。 01 宣痹活絡(luò)法 用于因胸陽(yáng)不振，痰濁瘀滯而痹阻脈絡(luò)者，癥以胸悶憋氣為主。可選方用瓜蔞薤白半夏湯加活血藥。 若胸悶伴有煩熱或心絞痛、熱痛、灼熱痛者，用小陷胸湯加活血藥。 02 溫通活絡(luò)法 血有遇寒則凝，得溫則行的特點(diǎn)，故此法適用于因寒邪痹阻經(jīng)脈或遇寒則發(fā)心痛者，癥狀為痛與肢冷、惡寒、心悸、氣短、脈來(lái)沉遲等并見。臨床上用桂枝湯加活血藥。 健脾益胃活絡(luò)法，用于因脾虛失健運(yùn)，不能化生精微，而生痰濁痹阻血脈者。癥以胸悶憋氣，脘腹脹滿，惡心納呆，舌苔白滑或膩，飯后易誘發(fā)心絞痛者，方用香砂六君子湯加活血藥。 此乃心胃同治，通補(bǔ)兼施之法。 03 益腎活絡(luò)法 腎為五臟之本，陰陽(yáng)之根，主人體的生長(zhǎng)發(fā)育與衰老。 臨床上，本病多見于40歲以后中老年人以及絕經(jīng)后的婦女，并隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年增高，說(shuō)明本病與腎的關(guān)系密切。 故冠心病，“其位在心，其本在腎”，補(bǔ)腎培本亦為治療本病的重要法則。 此法可用于心絞痛緩解期，年老體弱，或似痛非痛者，用多種法則治療不能緩解者。 治療時(shí)視腎陰或腎陽(yáng)虛損情況，在補(bǔ)陰或補(bǔ)陽(yáng)的基礎(chǔ)上加活血藥，以助氣血之運(yùn)行，往往可以收到較好的效果。 腎陰不足者用六味地黃湯加減，藥物可選生地、山萸肉、枸杞子、女貞子、山藥等。 腎陽(yáng)不足者用金匱腎氣丸加減，藥物可選仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、附子等。 但無(wú)論滋陰還是溫陽(yáng)，都要注意陰虛補(bǔ)陰，而必兼顧其陽(yáng)，陽(yáng)虛補(bǔ)陽(yáng)，而必兼顧其陰，達(dá)到陰陽(yáng)平衡的目的。 短氣未必都是虛，胸痹半表半里實(shí) 60年代有了心電圖機(jī)，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對(duì)冠心病多有胸悶、胸痛，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識(shí)頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。 胡老認(rèn)為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！闭钦f(shuō)冠心病（胸痹心痛）多見邪實(shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見，今以治驗(yàn)病例分析之。 例1 李某，男，67歲，病案號(hào)159790。 初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無(wú)效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動(dòng)則明顯，時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦，時(shí)頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味： 柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，白芍9g，枳實(shí)9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黃6g，生石膏30g，炙甘草3g。 二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為9g。 三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來(lái)診。今咳一周而來(lái)診，與半夏厚樸湯加味。 按：本例在前后治療過(guò)程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無(wú)效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí)，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故效如桴鼓。類似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個(gè)病例，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。 1950年冬，一個(gè)叫做齊興華的東北人，時(shí)年50歲，平時(shí)有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時(shí)突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動(dòng)，時(shí)時(shí)哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請(qǐng)西醫(yī)馬大夫急診，注射強(qiáng)心劑不效。胡老至，診脈細(xì)弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問(wèn)道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神?！瘪R大夫請(qǐng)胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯樱慕g痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時(shí)無(wú)心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無(wú)論是否，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨(dú)具慧眼的。 痰飲瘀血阻胸陽(yáng)，祛痰活血理應(yīng)當(dāng) 冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無(wú)力等，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛，但進(jìn)一步分析，這種陽(yáng)虛是標(biāo)，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽(yáng)被阻使陽(yáng)氣失運(yùn)。即這種冠心病也是邪實(shí)之證。胡老也常治療這類病證。 例2 安某，女，74歲，病案號(hào)162346。 初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難，經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽(yáng)，祛瘀通脈，與瓜蔞薤白半夏湯加味： 瓜蔞45g，薤白27g，半夏75g，白酒2兩，桂枝9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，陳皮30g，白芍12g。 結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓2g，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。 按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥，但例1標(biāo)熱明顯，而本例標(biāo)寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無(wú)阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”就是說(shuō)上焦陽(yáng)虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說(shuō)明中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到這一病因病理，也進(jìn)一步說(shuō)明冠心病以邪實(shí)多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點(diǎn)。 房室傳導(dǎo)有阻滯，活血祛瘀可調(diào)理 一般而論，脈結(jié)代見于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。 例3 朱某，男，48歲，病案號(hào)134621。 初診日期1964年8月12日：近半年來(lái)心慌不適，在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無(wú)效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損?，F(xiàn)在癥狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡： 柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳實(shí)9g，桃仁9g，紅花6g，大棗4枚，生姜9g，大黃6g，生龍骨15g，生牡蠣15g。 結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。 按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細(xì)審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無(wú)可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽(yáng)陽(yáng)明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對(duì)證，不久均安。 痰飲停久致心衰，溫陽(yáng)利水本應(yīng)該 長(zhǎng)期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時(shí)，也要據(jù)證用補(bǔ)，胡老也用理中湯、真武湯等方治療?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。”胡老注解道：“心下痞，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類似證候，但虛實(shí)不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時(shí)也用溫補(bǔ)中氣之法，而同時(shí)仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證候。 例4 賀某，男，62歲。 初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來(lái)胸悶、心悸加重，動(dòng)則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯： 木防己12g，桂枝9g，黨參18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。 結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各癥亦不明顯。 按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時(shí)又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿，標(biāo)本兼治，故見效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。 以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變癥多端，其治療方法、所用方藥也變化萬(wàn)千，用經(jīng)方治療該病也有許多方藥，據(jù)證用藥，當(dāng)是定法。 心悸案 李某，女，60歲，漢族，2017年6月14日初診。自訴素體虛弱、時(shí)汗出、乏力、心悸、遇勞則氣不足以息、心中惕惕然等。心電圖提示“心肌缺血”。刻診：癥如上述，伴形體消瘦、少氣懶言、乏力、精神欠佳等。舌質(zhì)紅、口干、舌體瘦小、舌苔薄黃、舌前部無(wú)苔、脈虛弱無(wú)力。 診斷：心悸（氣陰兩虛）。 治法：益氣養(yǎng)陰，鎮(zhèn)重安神。 處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），白芍15g，生山藥30g，炒酸棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，淮小麥60g，生黃芪30g，升麻10g，炙甘草10g，5劑。每劑水煎，早晚服。 5日后二診：藥盡5劑，諸癥大減，汗出消失，心神得安，氣已足息。原方藥味、藥量略于增減，藥進(jìn)15劑，諸癥若失，后以膳食善其后。 盜汗案 陳某，女，58歲，漢族，2017年12月18日初診。自訴：睡中汗出，醒則汗止，時(shí)汗?jié)褚卤?，五心煩熱，心煩，睡眠欠佳。其疾綿綿，數(shù)月不愈，某醫(yī)院診為“植物神經(jīng)功能紊亂”，服中西藥物治療，收效甚微，今日來(lái)本科就診。 刻診：癥如所述。形體消瘦、舌質(zhì)紅、舌體瘦小、口干、少苔、脈沉細(xì)數(shù)。 診斷：盜汗（陰虛內(nèi)熱）。 治法：滋陰清熱，斂汗安神。 處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，地骨皮20g，麻黃根20g，浮小麥60g，炒棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，炙甘草10g，7劑，每劑水煎早晚服。囑禁生冷油膩辛辣之味。 服藥后該患未來(lái)復(fù)診。2周后因患有他疾來(lái)院就診，問(wèn)其盜汗、睡眠舊疾。患者云：藥后盜汗頓消，睡眠得以酣暢，煩熱消退，諸癥若失。 胸痹案 齊某，男，66歲，漢族，2018年8月13日初診。 自訴：患有冠心病史7年余，近日胸部刺痛，痛處固定不移，入夜尤甚。心悸、胸悶氣短，時(shí)感氣不足以息，口干。曾去過(guò)幾家醫(yī)院就診，確診為“冠心病心絞痛”，經(jīng)在某醫(yī)院住院治療，癥狀得以緩解。其癥反復(fù)發(fā)作，平素服用西藥片劑治療，得求癥狀緩解，移時(shí)復(fù)作，今日來(lái)院求服中藥治療。 刻診：舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)呈珠狀、無(wú)苔，脈沉澀等。 診斷：胸痹（心血瘀阻）。 治法：益氣養(yǎng)心、通絡(luò)化瘀。 處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，炒棗仁30g，柏子仁15g，五味子10g，川芎15g，丹參25g，乳香10g，沒藥10g，郁金15g，炙甘草10g，5劑，每劑水煎早晚服。囑其調(diào)情志，戒煙酒。 藥盡5劑后二診：胸悶及胸部疼痛緩解，心悸、氣短大減，夜間已能入睡。原方略有增減，先后用藥30劑，其病得安。 按：來(lái)復(fù)湯是一首益氣養(yǎng)陰，收斂固脫，安魂定魄之劑。方中重用山茱萸，以收斂得脫之陰陽(yáng)氣血；龍骨、牡蠣“收斂元?dú)?，?zhèn)安精神，固澀滑脫”。二者合用，更有安魂定魄之功效；生山藥滋陰益腎，固攝氣化，滋潤(rùn)血脈；白芍滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，更能瀉肝膽之熱。本文心悸案，加炒棗仁、柏子仁、五味子、淮小麥養(yǎng)血安神；黃芪、升麻補(bǔ)氣升陽(yáng)；炙甘草安中宮調(diào)和諸藥。盜汗案中加地骨皮、麻黃根、浮小麥清熱涼血，固表止汗；胸痛案中加川芎、丹參、乳香、沒藥、郁金，活血通絡(luò)，祛瘀行氣止痛。上例三案，病證不同，病名各異，而其病機(jī)皆為氣血陰陽(yáng)虛損所致。然方隨法變，藥因癥異，靈活運(yùn)用，有的放矢，故可收異曲同工之效。 尋求止痛劑，加強(qiáng)療效 冠心病的主要癥狀之一為心絞痛，故尋求中醫(yī)中藥中有效止痛劑，是為要策。在多年臨床診治中，余逐漸摸索出一些止痛效果較好的藥物。 1 單味藥 1. 蓽茇 溫中散寒，行氣止痛，對(duì)遇寒則痛者效殊。常用量6g，但其味辛辣，久服易升火，有實(shí)熱郁火者慎用。 2. 麝香 此藥香竄，止各型心絞痛療效至佳。常用量0.15g至0.3g，裝入膠囊吞服。唯此藥奇缺，多為贗品，可用蘇合香丸代之。 3. 三七 專走血分，善行瘀血止疼痛，適用于各型心絞痛，常用量3g，研末分沖。 2 藥 對(duì) 1. 元胡合冰片 元胡3g，冰片1g，研末沖服。 元胡辛溫，利氣止痛，活血化瘀。古人謂：“心痛欲死，急覓元胡索”。冰片辛苦微寒，通竅止心腹痛，患者服后覺涼入心脾，殊感舒快。 2. 蒲黃合五靈脂 此為失笑散（生蒲黃12g，五靈脂6-10g），用于以瘀血為主的久痛不止者。 李時(shí)珍曰“蒲黃與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”。 3. 佛手合香櫞 此均為行氣止痛之藥，適用于氣滯之心痛。自覺胸中悶脹，善太息、噯氣則舒者，常用量10-12g。 4. 乳香合沒藥 此均為樹脂，取其香竄入心經(jīng)，為氣中之血藥，止痛效果頗好。常用量6-9g。 5. 蜈蚣合蝎子 蜈蚣1條，蝎子3g研末分沖。 此為止痙散，用于難治性心絞痛，療效較佳。 6. 檀香合丹參 張錫純?cè)玫⒑辖迪阒委熜耐础?/p> 余臨證時(shí)將降香改為檀香，其止痛之效更佳，蓋檀香調(diào)整膈上諸氣，較降香為優(yōu)。常用量各10g，丹參用量可根據(jù)病情需要酌情加大。 冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加上勞逸不當(dāng)，恣食膏粱厚味，或七情內(nèi)傷，以致痰瘀痹阻心絡(luò)而成?！C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，痰淤相關(guān)。本虛主要為心陰心陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)主要為痰與瘀。因心主火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，故陽(yáng)氣虛是主要方面。 ——摘自《鄧鐵濤醫(yī)案與研究》 國(guó)醫(yī)釋讀 冠心病是一種常見的心臟病，一般表現(xiàn)為胸腔中央發(fā)生壓榨性疼痛，嚴(yán)重的還可以遷延到脖子、下巴、手臂乃至胃部。它與心絞痛的間歇性疼痛不同，即使患者停止運(yùn)動(dòng)或在緊張情緒消失后也會(huì)存在。在其發(fā)作時(shí)，還可能伴有眩暈、氣促、出汗、寒戰(zhàn)、惡心及昏厥等癥狀，嚴(yán)重的還可能因心力衰竭而死亡。 對(duì)于冠心病，鄧?yán)暇哂卸嗄甑呐R床經(jīng)驗(yàn)，他針對(duì)南方人多為氣虛痰阻的病理特點(diǎn)，提出了“正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)”、“五臟相通，心脾相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)，以痰為主”的冠心病三大論斷。在治療上他主張益氣除痰祛瘀，喜歡用溫膽湯加參（黨參、丹參），被同行推為“鄧氏溫膽湯”。 【組成】 竹茹10克，枳殼6克，橘紅6克，法夏或膽南星10克，云苓12克，甘草6克，丹參12克，黨參15克（若口干，改黨參為太子參30克）。 【用法】 水煎服。 與原“溫膽湯”相比，“鄧氏溫膽湯”以橘紅易陳皮可加強(qiáng)寬胸之力；輕用竹茹意在除煩寧心，降逆消痞；枳殼代枳實(shí)，寬中又不破氣傷正；黨參補(bǔ)氣扶正，且用量以15～18克為宜，多用反而不利豁痰通瘀，或用太子參30克活血化瘀。 在臨床上，它除了用于治療冠心病外，還可用于治療心衰及各種內(nèi)科雜癥。在具體治療時(shí)，可以以治痰為主兼活血，也可以以活血為主兼祛痰。 另外，氣陰兩虛者合生脈散；血瘀胸痛甚者加田七末、豨薟草或失笑散；氣虛甚者合用四君子湯或重用黃芪。血壓高加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝；血脂高加山楂、布渣葉、草決明、何首烏。 程XX，女，53歲，山西省孝義市人，門診號(hào)13971。初診于2015年4月2日?；颊咭蛐孛洝⑿貝?、氣短反復(fù)發(fā)作來(lái)就診，每次發(fā)作時(shí)總感覺有一股氣從左脅下向左乳內(nèi)牽拉，有瀕死感，心悸，失眠、汗出。心電圖示：心肌缺血。舌淡苔白膩，脈弦而滑。中醫(yī)診斷為胸痹。具體方藥如下：全栝樓30g，枳實(shí)15g，薤白10g，川樸15g，桂枝10g。三劑，水煎至400ml，分早晚早空心服，隔日一劑。服第一劑第一煎后，患者腸鳴腹瀉，便黃溏便3次，所便之物燒灼肛門，服第三劑第二煎后又便下黃溏便，突然胸脹、胸悶、氣短消失，從左脅下向左乳內(nèi)牽拉的感覺也消失。二診于2015年4月8日。為鞏固療效來(lái)復(fù)診。
栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯同治療胸痹心痛且三方均含有：栝樓、薤白。為何在治療胸痹心痛時(shí)同時(shí)使用栝樓、薤白兩藥？栝樓，《名醫(yī)別錄》言：“主胸痹，悅澤人面?！爆F(xiàn)代藥理研究表明：栝樓注射液對(duì)豚鼠離體心臟有擴(kuò)冠作用；對(duì)垂體后葉引起的大鼠急性心肌缺血有明顯的保護(hù)作用。薤白，《本草求真》言：“薤，味辛則散，散則能使在上寒滯立消；味苦則降，降則能使在下寒滯立下；氣溫則散，散則能使在中寒滯立除；體滑則通，通則能使久痼寒滯立解。是以下痢可除，瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈，胎產(chǎn)可治，湯火及中惡卒死可救，實(shí)通氣、滑竅、助陽(yáng)佳品也?！爆F(xiàn)代藥理研究表明：薤白提取物能明顯降低血清過(guò)氧化脂質(zhì)，抗血小板凝集，降低動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊，具有預(yù)防實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化作用；薤白提取物對(duì)動(dòng)物(大鼠、小鼠)心肌缺氧、缺血及缺血再灌注心肌損傷有保護(hù)作用。兩藥除了可以直接改善心功能外，均具有行氣通便的作用。清·江涵暾《筆花醫(yī)鏡》有云：“然腸口上接小腸，下通谷道,為諸臟泄氣之門，啟閉一失職，諸臟困矣?！比绱艘粊?lái)，胸痹心痛的病人若大便不通同樣會(huì)累及心臟，影響心功能甚至加重病情。田老師曾說(shuō)過(guò)：“在治療冠心病的病人時(shí)必須保證病人大便通暢，才能有效的治療冠心病?！痹谥委煿谛牟〉牟∪藭r(shí)田老師使用的是全栝樓，原因是全栝樓既具有主胸痹的作用又具有潤(rùn)腸通便的作用。通常全栝樓會(huì)使用到30g左右，薤白10g左右。 按語(yǔ)：栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯三方均含有栝樓、薤白，栝樓味甘性寒入肺，滌痰散結(jié)，開胸宣痹，潤(rùn)腸通便；薤白辛溫，通陽(yáng)散結(jié)，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽(yáng)氣以寬胸、泄下焦積聚之糟粕，乃治療胸痹之要藥。治療胸痹心痛時(shí)除了要宣痹通陽(yáng)散結(jié)外更需要潤(rùn)腸通便泄?jié)?。脅下逆搶心是為脅下之氣逆而上沖，形成胸胃合并癥候，方以厚樸寬胸下氣，桂枝平?jīng)_降逆。 預(yù)防調(diào)攝 1. 防治三高 高血壓、糖尿病、高膽固醇都是引致冠心病的危險(xiǎn)因素，調(diào)節(jié)三高對(duì)防治冠心病十分重要： 中醫(yī)藥從體質(zhì)著手，對(duì)三高有較穩(wěn)定的調(diào)節(jié)作用，并同時(shí)調(diào)理臟腑功能，預(yù)防并發(fā)癥； 如已做支架手術(shù)，并服用西藥者亦可與中藥互相配合，需醫(yī)師結(jié)合實(shí)際情況調(diào)配。  2. 生活調(diào)攝 避免缺氧：冠心病患者氣機(jī)不暢，供氧不足容易引發(fā)不適，因此應(yīng)注意保持居住環(huán)境空氣流通，減少出入人多擠迫的地方； 注意寒熱 ：《難經(jīng)》云：“損其心者…適其寒溫”，太過(guò)寒冷和炎熱的環(huán)境均會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，衣著需留意保暖和散熱； 情志調(diào)養(yǎng)：保持心境開朗，避免過(guò)于憤怒、激動(dòng)等情緒波動(dòng)。 3. 運(yùn)動(dòng)保健 生命在于運(yùn)動(dòng)，康復(fù)鍛煉有助防治冠心病，關(guān)鍵是選擇適合的運(yùn)動(dòng)： 以帶氧運(yùn)動(dòng)為主，避免過(guò)于劇烈和競(jìng)爭(zhēng)性的運(yùn)動(dòng) 研究證實(shí)太極拳可提升心肌梗塞病人的攝氧量，氣功可預(yù)防心腦血管疾病，還有八段錦、瑜伽等均對(duì)冠心病人有益 4. 飲食宜忌 宜清淡，少食肥甘厚味，忌煙酒； 避免過(guò)飽：過(guò)飽時(shí)胃部會(huì)壓迫心臟，加重心臟負(fù)擔(dān)，宜少食多餐，晚餐只宜七、八分飽； 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心病者，宜食薤”，可適當(dāng)多食蔥、蒜等有助理氣行滯。 5. 穴位保健 以姆指揉按以下穴位，每次10分鐘，有助疏通心臟相關(guān)的經(jīng)絡(luò)氣血： 內(nèi)關(guān)穴：在手掌面關(guān)節(jié)橫紋的中央，往上約三指寬的中央凹陷處； 膻中穴：位于胸部，在前正中線上，兩乳頭連線中點(diǎn)處。 心臟問(wèn)題無(wú)小事，若您感到不適，請(qǐng)不要忽略那些信號(hào)，一定盡早檢查就醫(yī)！ 冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病，處于這個(gè)年齡階段的人，如果在日常生活中出現(xiàn)下列情況，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)： 1.勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3～5分鐘，休息后自行緩解者。 2.聽到噪聲便引起心慌、胸悶者。 3.出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的頭痛、牙痛、腿痛等。 4.體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解者。 5.夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者；熟睡或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。 6.反復(fù)出現(xiàn)脈搏不齊，不明原因心跳過(guò)速或過(guò)緩者。 7.飽餐、寒冷或看驚險(xiǎn)影片時(shí)出現(xiàn)胸痛、心悸者。 8.性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。 |
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