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江蘇省無(wú)錫市華源中醫(yī)養(yǎng)生堂 王曉雷主任 【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63） 【原文】下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（162） 【注】本條論述汗下后，邪熱壅肺作喘的證治。 【釋義】此兩條文義相近，故合并作解。文中不可更行桂枝湯應(yīng)接在“無(wú)大熱者”之后，屬于倒裝文法。 風(fēng)寒之表，發(fā)汗可解。但當(dāng)外邪閉郁，肺有蘊(yùn)熱之時(shí)，若用辛溫發(fā)汗，則使肺熱加重。邪熱迫肺，肺失清肅，故見(jiàn)喘息。肺熱蒸騰，逼迫津液外泄，故見(jiàn)汗出。因此，汗出而喘便成為肺熱不清的明證。此證汗出而喘，但不惡風(fēng)寒，反映表無(wú)寒邪，所以不可更與桂枝加厚樸杏仁湯；汗出而喘，并非“汗出而渴”，也不可用白虎湯。既無(wú)太陽(yáng)表證，也無(wú)陽(yáng)明熱證，乃是肺熱作喘而無(wú)疑。然肺合于衛(wèi)而主皮毛，故此證亦可見(jiàn)到發(fā)熱，甚至高熱不退，故不可被“無(wú)大熱”一語(yǔ)所局限。麻黃湯證是無(wú)汗而喘；桂枝加厚樸杏仁湯是有汗而喘，均為太陽(yáng)表邪不解，影響肺氣之所致。本證則是表邪已解，熱壅迫肺，肺失清肅而作喘，故治療重在清宣肺熱，而不在發(fā)汗解表，因而選用麻杏甘石湯。 【集注】 1、尤在涇說(shuō)：“發(fā)汗后，汗出而喘無(wú)大熱者，其邪之在肌腠，而入肺中，緣邪氣外閉之時(shí)，胸中已自蘊(yùn)熱，發(fā)汗之后，其邪不從汗而出之表者，必從內(nèi)而并于肺耳?！?br>2、程郊倩說(shuō)：“無(wú)大熱之在表，亦無(wú)大熱之在里，則知喘屬麻黃湯之本證，而汗乃肺金為 辛熱所傷，逼蒸成汗，非風(fēng)傷衞之自汗也，其脈必浮數(shù)可知?！?br>3、《金鑒》說(shuō)：“太陽(yáng)病，下之后微喘者，表未解也，當(dāng)以桂枝加厚樸杏仁湯，解太陽(yáng)肌表，而治其喘也。太陽(yáng)病桂枝證，醫(yī)反下之，下利脈促，汗出而喘，表未解者，當(dāng)以葛根黃連黃苓湯，解陽(yáng)明之肌熱，而治其喘也。今太陽(yáng)病發(fā)汗后，汗出而喘，身無(wú)大熱而不惡寒者，知邪已不在太陽(yáng)之表；且汗出而不惡熱，知邪亦不在陽(yáng)明之里。其所以汗出而喘，即無(wú)大熱，又不惡寒，是邪獨(dú)在太陰肺經(jīng)，故不可更行桂枝湯，可與麻黃杏子甘草石膏湯，發(fā)散肺邪，而汗、喘自止矣?！?br>【治法】清宣肺熱。 【麻黃杏仁甘草石膏湯方】麻黃（去節(jié)）四兩、杏仁（去皮尖）五十枚、甘草（炙）二兩、石膏（綿裹，碎）半斤。右四味以水七升，先煮麻黃減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。 【方義】麻黃配石膏，清宣肺中郁熱而定喘。石膏用量多于麻黃一倍，借以監(jiān)制麻黃辛溫之性而轉(zhuǎn)為辛涼清熱之用；杏仁宣降肺氣，協(xié)同麻黃以治喘；甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。 【集注】 柯琴曰：“石膏為清火之重劑，青龍、白虎皆賴(lài)以建功，然用之不當(dāng)，適足以召禍。故青龍以無(wú)汗煩燥，得姜桂以宣衛(wèi)外之陽(yáng)，白虎以有汗煩渴，須粳米以存胃中之液。今但內(nèi)熱而無(wú)外寒，故不用姜桂。喘不在胃而在肺，故不需粳米，其意重在存陰，不慮其亡陽(yáng)也。故于麻黃湯法桂枝之監(jiān)制，取麻黃之專(zhuān)開(kāi)，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除內(nèi)蘊(yùn)之實(shí)熱，斯溱溱之汗出，而內(nèi)外之煩熱與喘悉除矣。” 【原文】發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。（63） 【麻黃杏仁甘草石膏湯方】麻黃四兩（去節(jié)，味甘溫）、杏仁五十個(gè)（去皮尖，味甘溫）、甘草二兩（炙，味甘平）、石膏半斤（碎，綿裹，味甘寒）。右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云：黃耳杠。 劉渡舟說(shuō)：“這條是邪熱壅肺的證治。肺熱蒸騰，逼迫津液外出，所以見(jiàn)到汗出。汗出而喘，不是無(wú)汗而喘，所以不能用麻黃湯。身無(wú)大熱，沒(méi)有煩渴證，所以不是陽(yáng)明證。但是臨床上，邪熱壅肺，往往可見(jiàn)發(fā)熱，甚至大熱，所以這里要注意。麻黃湯是邪氣閉郁影響肺氣宣發(fā)，本證是邪熱壅肺，肺失去清肅作用，重點(diǎn)在清肺熱，而不是發(fā)汗解表。” 胡希恕說(shuō)：“這條針對(duì)的是桂枝加厚樸杏子湯說(shuō)的。發(fā)汗后，表不解一般用桂枝湯，但是這里不能用。汗出而喘，汗出，桂枝湯；喘，是氣上沖的一種表現(xiàn)，當(dāng)然可以用桂枝湯，但是這里不行。而且這里也不是說(shuō)桂枝加厚樸杏子湯?！?br>“這里的汗出不是桂枝湯那個(gè)汗出，而是粘稠的汗，純粹是熱，喘也是熱壅。這里的表不解，汗出類(lèi)似陽(yáng)明病的味道，但是又不到承氣湯那種情況。這里一方面表不解，同時(shí)里有熱，所以這個(gè)汗多而且味道重，比較厲害?！?br>劉志杰說(shuō)：“麻黃和石膏配伍，就是清里熱，降肺氣，解除水濕射肺。這條的意思是只要先有太陽(yáng)病，經(jīng)過(guò)亂治以后，發(fā)汗多，表不解，還出現(xiàn)里熱咳喘，還有表濕不化，就用這個(gè)方子?！?br>“還有種情況，就是溫病，夾有水濕。如果病人喘，還怕冷微發(fā)熱，有黃苔，脈浮而數(shù)，用了也很好。脈沉細(xì)不可用。麻杏甘石湯實(shí)際是越婢湯去掉姜棗，加杏仁?！?br>【原文】下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（162） 【集注】 1、《金鑒》曰：“此詳上條，受病兩途，同乎一治之法也。又有下后身無(wú)大熱，汗出而喘者，知邪亦不在表而在肺，故亦不可更行桂枝湯，可與麻黃杏仁甘草石膏湯以治肺也。彼之汗后喘，此之下后喘，雖其致病之因不同，而其所見(jiàn)之證不異，所以從其證，不從其因，均用此湯，亦喘家急則治其標(biāo)之法也。” 2、方有執(zhí)曰：“汗與下雖殊，其為反誤致變之喘則一，惟其喘一，故同歸一治也?！? |
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