普普通通的一句話，其中蘊含著深刻的道理，隨著臨證的增多，愈發(fā)覺得這是我們臨床治療疾病的一個有效切入點。

張仲景的四逆散雖是辨治氣郁證的重要基礎方，但因其組成用藥的特殊性而主導其辨治病證并不局限于氣郁證，臨證若能合理運用四逆散合方，常常能辨治諸多常見病、多發(fā)病及疑難雜病，故本文試圖通過探討其辨治思路與方法，以達到拋磚引玉的目的：

[原文]

少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。(318)

[組成與用法]

甘草(炙)，枳實(破，水漬，炙干)，柴胡，芍藥

上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

本方的辨證要點有：

(1) 特殊的精神癥狀，如精神抑郁、情志憂郁、顏面郁沉、悶悶不樂。

(2) 胸脅苦滿，或胸悶脅痛，或腹脹，或腹直肌緊張。

（3）手足厥冷，即手足不溫，此證不一定具備，缺如亦可。

• 解讀方藥

用藥如用兵，用方如遣將；方以藥成，藥以組方，藥有個性，方有共性；認識方藥共性務必從藥用個性詮釋用藥要點，深入剖析藥用配伍之間的內(nèi)在多種復雜及演變雙重關系，還要重點研究用量主導方效，亦即治病用方欲取得最佳療效，忽視藥與藥之間任何一個方面都會直接影響治療效果。

一、詮釋用藥要點

方中柴胡疏肝解郁；枳實降泄?jié)釟?；芍藥補血斂肝，柔肝緩急；甘草益氣和中緩急。

二、剖析方藥配伍

柴胡與枳實相須配伍，柴胡理氣偏于升舉，枳實理氣偏于降泄。柴胡與芍藥相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍藥收斂肝氣；相畏者，芍藥制約柴胡疏泄傷正，柴胡制約芍藥收斂留邪。芍藥與甘草相使配伍，益氣補血，柔肝緩急。柴胡與甘草相反相畏配伍，甘草益氣制約柴胡疏肝傷氣。

三、權衡用量比例

柴胡與枳實用量比例為1:1，提示疏散與降泄間的用量關系，以治肝郁；

柴胡與芍藥用量比例為1:1，提示疏散與收斂間的用量關系，以治肝急；

芍藥與甘草用量比例為1:1，提示收斂與益氣間的用量關系；

柴胡與甘草用量比例為1:1，提示疏散與益氣間的用量關系。

同時方中用藥4味，疏肝藥1味如柴胡12g，斂肝藥1味如芍藥12g，降氣藥1味如枳實12g，益氣藥1味如甘草12g，其用量比例為相等，從用量分析方藥主治，病為肝氣郁滯證，或肝脾氣郁證。

• 合方思路

一、氣郁證與心病證

心主血，血之運行憑借心氣溫煦推動；心主神明，神明主內(nèi)外以固藏統(tǒng)領；肝氣通于心，肝氣疏泄條達則心氣調(diào)和。辨治心病證既可單獨存在，又可與氣郁并存，無論先起氣郁，還是先因于心，只要病變及癥狀表現(xiàn)為心病證與氣郁證相兼，對此既要治心又要治郁。

（1）氣郁證與心熱證

氣機郁滯，郁而化熱；心為陽臟，陽主溫煦，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在心而演變?yōu)樾臒嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心熱證，如心煩，或心痛，失眠，舌質(zhì)紅，苔薄黃，對此既要治氣郁證又要治心熱證。

可選用四逆散與梔子豉湯合方：梔子14g，香豉10g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子豉湯清瀉心熱，以四逆散調(diào)理氣機。

（2）氣郁證與心陽虛證

心為陽臟，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在心而演變?yōu)樾年柼撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心陽虛證，如心悸，或心痛，手足不溫，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治心陽虛證。

可選用桂枝加附子湯與四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆散調(diào)理氣機。

（3）氣郁證與心血虛證

心主血，血主滋養(yǎng)，心血旺則神清氣爽；氣機郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)樾难撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心血虛證，如心悸，失眠，多夢，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治心血虛證。

可選用酸棗仁湯與四逆散合方：酸棗仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸棗仁湯養(yǎng)血安神，以四逆散調(diào)理氣機。

（4）氣郁證與心陰虛證

心主血，血可化陰，陰主滋潤，心陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有心陰虛證，如心煩，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既要治氣郁證又要治心陰虛證。

可選用百合地黃湯、芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，生地黃50g，柴胡12g，枳實12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋補心陰，以四逆散調(diào)理氣機。

二、氣郁證與肝病證

肝主疏泄條達，以氣機調(diào)暢為用；肝氣只宜疏泄，不可郁滯，郁滯則諸病叢生；治肝必治氣，肝氣調(diào)和則諸病可愈。

（1）氣郁證與肝熱證

肝為陽臟而體陰，陽化生于陰，陽太過而為熱，熱太過而為邪熱，邪熱在肝可演變?yōu)楦螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝熱證，如情緒急躁，或情緒低落，脅痛，頭痛，目赤，耳腫，舌質(zhì)紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治肝熱證。

可選用梔子柏皮湯與四逆散合方：梔子15g，黃柏6g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以梔子柏皮湯清瀉肝熱，以四逆散調(diào)理氣機。

（2）氣郁證與肝寒證

肝為陽臟而體陰，陽主溫煦，陽不足而為寒，寒太過而為寒邪，寒邪在肝可演變?yōu)楦魏C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝寒證，如脅痛，或脹痛，頭痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治肝寒證。

可選用吳茱萸湯與四逆散合方：吳茱萸24g，人參9g，生姜18g，大棗12枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吳茱萸湯溫肝散寒，以四逆散調(diào)理氣機。

（3）氣郁證與肝血虛證

肝藏血，血主滋養(yǎng)，肝血旺則神安魂舍；氣機郁滯，氣不化血，則可演變?yōu)楦窝撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝血虛證，如頭暈目眩，失眠，多夢，指甲凹陷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治肝血虛證。

可選用膠艾湯與四逆散合方：川芎6g，阿膠6g，炙甘草12g，艾葉9g，當歸9g，白芍12g，干地黃18g，柴胡12g，枳實12g，方以膠艾湯滋補肝血，以四逆散調(diào)理氣機。

（4）氣郁證與肝陰虛證

肝體陰而用陽，陰主滋潤，肝陰虛而不制陽，陽亢而為熱，以此可演變?yōu)殛幪搩?nèi)熱證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肝陰虛證，如脅痛，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)證。

可選用百合雞子黃湯和芍藥甘草湯與四逆散合方：百合14g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋補肝陰，以四逆散調(diào)理氣機。

三、氣郁證與脾胃病證

脾氣主升，胃氣主降，脾升胃降，納運有常；脾胃失和，氣機郁滯，諸病變生。氣機郁滯，脾胃不得升降而郁滯。

（1）氣郁證與脾胃郁熱證

胃為陽，脾為陰，陰不制陽而為熱，或外邪侵襲而化熱，邪熱在脾胃可演變?yōu)槠⑽赣魺嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有脾胃郁熱證，如胃脘不適，心下灼熱，或燒心，牙痛，舌質(zhì)紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治脾胃郁熱證。

可選用瀉心湯和梔子厚樸湯與四逆散合方：大黃6g，黃連3g，黃芩3g，梔子14g，厚樸12g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱，以四逆散調(diào)理氣機。

（2）氣郁證與脾胃虛寒證

胃為陽，脾為陰，陽不制陰而為寒，或外邪侵襲而化寒，寒邪在脾胃可演變?yōu)槠⑽柑摵C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁伴有脾胃虛寒證，如胃痛，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治脾胃虛寒證。

可選用理中丸與四逆散合方：人參9g，白術9g，干姜9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸溫補脾胃，以四逆散調(diào)理氣機。

（3）氣郁證與脾胃氣陰兩虛證

氣虛而不行，陰虛而不滋，病變既有氣虛又有陰虛，可演變?yōu)槠⑽笟怅巸商撟C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有脾胃氣陰兩虛證，如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，口干咽燥，五心煩熱，對此既要治氣郁證又要治脾胃氣陰兩虛證。

可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬168g半夏24g，人參9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，大棗12枚，炙甘草12g，方以麥門冬湯滋補脾胃氣陰，以四逆散調(diào)理氣機。

四、氣都證與肺病證

肺主氣，氣主升降；肺氣失和，濁氣壅滯，升降失司，則可演變?yōu)闅鈾C郁滯。

（1）氣郁證與肺熱證

邪熱侵襲，或熱從內(nèi)生，熱蘊于肺，可演變?yōu)榉螣嶙C。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺熱證，如咳嗽，或氣喘，或黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃，對此既要治氣郁證又要治肺熱證。

可選用澤漆湯與四逆散合方：半夏12 g，紫參15g，澤漆15g，生姜15g，白前15g，黃芩、人參、桂枝各9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以澤漆湯清降肺熱，以四逆散調(diào)理氣機。

（2）氣郁證與肺寒證

寒邪侵襲，或寒從內(nèi)生，寒襲于肺，可演變?yōu)榉魏C病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺寒證，如咳嗽，或氣喘，痰多色白，舌質(zhì)淡，苔薄白，對此既要治氣郁證又要治肺寒證。

可選用小青龍湯與四逆散合方：麻黃9g，桂枝9g，細辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳實12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龍湯溫肺散寒，以四逆散調(diào)理氣機。

（3）氣郁證與肺陰虛證

熱病傷肺，陰津被灼，或陰虧于內(nèi)；又因氣機不利，郁而不暢，以此可演變?yōu)闅庥糇C與肺陰虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺陰虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既要治氣郁證又要治肺陰虛證。

可選用百合知母湯和百合地黃湯與四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黃50g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母湯清滋肺陰，以四逆散調(diào)理氣機。

（4）氣郁證與肺氣陰兩虛證

氣虛無以化陰，或陰虛無以化氣，以此可演變?yōu)榉螝怅巸商摚灰驓庥舨换?，又可加劇陰津虧虛，進而演變?yōu)闅庥糇C與肺氣陰兩虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有肺氣陰兩虛證，如咳嗽，或氣喘，五心煩熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，對此既要治氣郁證又要治肺氣陰兩虛證。

可選用麥門冬湯與四逆散合方：麥冬16g，半夏24g，人參9g，粳米9g，大棗12枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麥門冬湯益氣滋陰，以四逆散調(diào)理氣機。

五、氣郁證與腎病證

腎氣司陰陽，氣能固攝與接納；氣機郁滯，影響腎氣接納，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎病證。

（1）氣郁證與腎虛不固證

腎氣虛而不固，虛而不運以為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎虛不固證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎虛不固證，如遺精滑泄，夜間尿多，或小便失禁，腰酸腿軟，對此既要治氣郁證又要治腎氣不固證。

可選用天雄散與四逆散合方：天雄9g，白術24g，桂枝18g，龍骨9g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散溫腎固納，以四逆散調(diào)理氣機。

（2）氣郁證與腎陽虛證

陽虛氣弱，虛而生寒，弱而不行，不行生郁，或氣機不利而為郁，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陽虛證。病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陽虛證，如遺精滑泄，小便量多，怕冷，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，對此既要治氣郁證又要治腎陽虛證。

可選用茯苓四逆湯與四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人參3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆湯溫補腎陽，以四逆散調(diào)理氣機。

（3）氣郁證與腎陰虛證

氣郁化熱而傷陰，則可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰虛證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰虛證，如腰酸腿軟，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，對此既要治氣郁證又要治腎陰虛證。

可選用百合地黃湯和百合雞子湯與四逆散合方：百合28g，生地黃50g，雞子黃1枚，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋補腎陰，以四逆散調(diào)理氣機。

（4）氣郁證與腎陰陽俱虛證

陰陽俱虛，氣機因虛而為郁，或氣郁而又傷腎之陰陽，以此可演變?yōu)闅庥糇C與腎陰陽俱虛證，病變及癥狀表現(xiàn)為氣郁證伴有腎陰陽俱虛證，如腰酸腿軟，五心煩熱，或手足不溫，怕冷或怕熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，對此既要治氣郁證又要治腎陰陽俱虛證。

可選用腎氣丸與四逆散合方：干地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓9g，澤瀉9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，炙甘草12g，方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四逆散調(diào)理氣機。

疾病譜

1.內(nèi)科病

用于支氣管哮喘時，以精神不安、胸脅苦滿、便秘，做為投藥指征。

用于高血壓病，以高血壓病的早期，有精神抑郁、血壓受七情而波動、腹直肌緊張，作為投藥指征。

用于膽囊炎、膽石癥、膽道功能紊亂時，以有精神抑郁、心下拘急、或心下痞硬、腹脹，作為投藥指征。

用于慢性胰腺炎，以心下痞硬、腹瀉，作為投藥指征。

用于慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍時，以胃脘疼痛、精神不安、腹直肌緊張，作為投藥指征。

用于神經(jīng)性腹脹，以情志憂郁、腹脹，作為投藥指征。

用于胃神經(jīng)官能癥，以不欲飲食、精神抑郁、胸脅苦滿，作為投藥指征。

用于胃腸痙攣，以精神不安、腹痛拘急，作為投藥指征。

用于胃下垂，以胸脅苦滿、心下痞硬、精神抑郁，作為投藥指征。

用于潰瘍性結(jié)腸炎時，以精神抑郁、腹脹、腹瀉，作為投藥指征，若便血者，宜以四逆散加赤石脂60克，常有療效。

用于慢性肝炎時，以胸脅脹痛、心下痞滿，作為投藥指征。

用于習慣性便秘時，以腹脹滿、便條粗大(即弛緩性便秘)，作為投藥指征。

神經(jīng)官能癥，其中最常見的有神經(jīng)衰弱、癔病、強迫癥，凡有胸脅苦滿、精神抑郁、或精神不安、或有少寐、心下痞硬、腹直肌緊張、脈弦者，均可投此方。

胡萬魁醫(yī)案介紹以四逆散加栝蔞仁、黃芩、生姜等藥，治卒然抽搐、四肢厥逆、不省人事之證，屢建奇效。他認為少陽主樞，用此法治療癔病性各種抽搐(包括心煩致抽、心緊致抽、打呃致抽、叫號致抽)，莫不收效。誠以四逆加芩、蔞等昧，確能平肝降氣，開郁解結(jié)，而本方具有樞轉(zhuǎn)之力，使陰陽升降，表里協(xié)調(diào)而四體泰然。

躁狂憂郁癥，常表現(xiàn)為躁狂型或憂郁型，四逆散主要治其后者，以情志憂郁、滿面愁容、胸脅苦滿、憂念叢生、甚而消極厭世、脈沉弦，作為投藥指征，若有氣郁化火，出現(xiàn)躁狂狀態(tài)時，投四逆散合三黃瀉心湯有效。

2.婦科病

精神抑郁的女性，患閉經(jīng)時，投四逆散有良效。

更年期的女性，胸悶、結(jié)代脈、常懷疑自己患冠心病、精神抑郁、悶悶不樂、或精神不安、少寐者，投四逆散最宜。

子官脫垂，具有胸脅苦病、精神抑郁、心下痞滿者，應投四逆散，方中枳實改為枳殼。

經(jīng)前期緊張癥，具有頭痛、眩暈、浮腫、乳房脹痛者，為投四逆散的指征。

用于慢性附件炎時，以精神抑郁、胃脘痞病、少腹拘急，作為投藥指征。王祚久用四逆散加減治療慢性附件炎190例，其中痊愈69例(36.3%)，好轉(zhuǎn)115例（60.7%)，無效6例(3.2%)，總有效率達96.8%。他認為，按中醫(yī)辨證，本病屬氣滯血瘀兼夾濕熱，癥見精神抑郁，食欲不振，心煩易怒，脘腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)延長、提前、量多、痛經(jīng)，經(jīng)期乳房脹痛，腰骶痛，帶下色白或黃，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦，宜用四逆散化裁。

3.五官科病

本方多用于女性的梅核氣，以咽中有物堵塞感、胸脅苦滿、精神抑郁、少寐，作為投藥指征。

用于過敏性鼻炎時，亦多見于女性，以鼻塞感為主證，伴素有痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛、精神抑郁。

用于副鼻竇炎時，以胸脅苦滿、心下痞硬、精神抑郁、頭痛，作為投藥指征。

合方技巧

1.四逆散合三黃瀉心湯：

用于躁狂憂郁癥時，主要以憂郁化火轉(zhuǎn)為躁狂型者，作為投藥指征。用于便秘時，主要為弛緩性便秘，以腹脹納少，欲嘔吐、粗大便條，作為投藥指征。

用于慢性胃炎時，以胃脘脹痛、便秘、精神抑郁、舌質(zhì)紅、脈弦，作為投藥指征。

用于慢性膽囊炎時，以心下痞硬、疼痛、腹脹滿、微熱，作為投藥指征。本方對上消化道出血，療效亦很好。

2. 四逆散合小柴胡湯：

此合方北京中醫(yī)西苑醫(yī)院名老中醫(yī)王文鼎、岳美中教授用方之奧妙，用于小柴胡湯證與四逆散證的適應病證，比單用四逆散或小柴胡湯療效佳。

3.四逆散合四物湯：

此合方稱為雙四湯，以氣郁、血虛、血瘀，作為辨證要點。其應用范圍頗廣，常用于高血壓病、心絞痛、血管性頭痛、肌緊張性頭痛、憂郁癥、原發(fā)性閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張癥，乳房脹痛、更年期綜合征、以及急、慢性肝炎肝功異常者。此外，雙四湯對黃褐班亦頗有療效。

4.四逆散合六君子湯：

此合方從理論上符合五行學說，從實踐上符合臨床實際。以肝脾不和、或脾虛夾郁，作為投藥指征。符合此病理特點的消化系疾病，用之均有良效。

5. 四逆散合小青龍湯：

此合方稱為四逆青龍湯。以胸脅苦滿、精神抑郁、咳嗽或哮喘、咳痰清稀，作為投藥指征。用于慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管哮喘，亦頗有良效。

6.四逆散合二陳湯：

此合方稱為四逆二陳湯，其組成符合痰氣相關的理論，治咳先治痰，治痰又以理氣為先。因此，此方以胸脅脹滿或胸悶、頗頗咳出大量白色膠粘之痰、納少腹?jié)M，作為投藥指征，常用于慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、癲癇、胃脘痛。

7.四逆散合小陷胸湯：

此合方稱為四逆陷胸湯。以胸脅苦滿、心下病硬或痛、精神抑郁，作為投藥指征。常用于慢性膽囊炎、膽石癥、膽道功能紊亂、梅核氣、風熱型支氣管哮喘、肝炎等。

一、方證分析

四逆散首見于《傷寒論》辨少陰病脈證并治篇第318條：“少陰病四逆，其人或咳、或悸或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！?/span>

組成：甘草（炙）、枳實（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥各十分。上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

四逆散由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥組成。柴胡、甘草實為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦平，甘草味甘平，二藥相伍，實為助肝用，補脾體，疏肝氣，暢脾氣是也。白芍、甘草，芍藥甘草湯也，相伍酸甘化陰以生津血，泄郁結(jié)，暢氣道。枳實、白芍乃《金匱要略》枳實芍藥散（產(chǎn)后腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之）相伍宣暢氣血，治療產(chǎn)后氣血郁滯之腹痛。枳實、柴胡、白芍乃大柴胡湯重要組成部分，三藥相伍，疏肝木，理脾滯，解樞機。

四味藥物組方精妙，也暗合“升降”之理，柴胡主升、枳實主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，調(diào)理樞機以治療多種“氣機紊亂”之病。

在氣，枳實破滯降氣，柴胡疏散升氣，白芍收攝失位之氣，甘草和其不調(diào)之氣；在血，柴胡揚氣行血，枳實破瘀滯，白芍通營和血，甘草緩中補虛調(diào)養(yǎng)新血；在表里，柴胡舒啟外達，枳實消瀉內(nèi)降，白芍疏通經(jīng)絡，甘草和調(diào)臟腑；在陰陽，柴胡、甘草行陽，枳實、白芍走陰。陽升陰降，升降相宜，氣機無礙，流通百骸。四藥相合，可疏升肝木，理通脾滯，和解樞機，調(diào)暢道路，宣布陽氣。

從原文中分析，仲景就提示了本方可治療很多疾病。

或咳，凡見胸中陽氣失去宣通的咳嗽、胸悶等，諸如見咳引兩脅疼痛的可用四逆散加減治療?；蚣?，見于心陽失宣引起的心慌、驚悸，可用四逆散加減治療?；蛐”悴焕娪诎螂讱饣疽鸬男”懔可?、尿頻、尿急等可用四逆散加減治療?；蚋怪型矗蛐估轮卣?，見于肝氣郁滯，肝木乘土引起腹痛、腹瀉等，可用四逆散加減治療。

從上可知，凡是呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病皆可運用四逆散。

為何應用四逆散可以治療多種疾??？因為四逆散是“調(diào)肝”的有效方劑和代表方。

張子和云：“諸病皆生于氣?！鄙蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中總結(jié)“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化。若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”從肝的生理功能上講，肝為血臟，功能貯藏和調(diào)節(jié)全身的血量，故五臟六腑皆賴血以養(yǎng)，肝罷極之本，疏調(diào)氣機，故肝可使五臟六腑功能調(diào)和，抵制外邪。

二、四逆散臨證化裁

老師在臨床中運用四逆散可謂爐火純青，涉獵病種廣泛，總結(jié)老師臨證中應用四逆散的病證、處方如下：

1.肝郁氣滯證

腹部、胃脘疼痛，脹滿不舒，痛無定處，連及兩脅，攻撐走竄，每因情志不遂而加重，噯氣則舒，心煩易怒，時作太息，不思飲食，寐差，舌苔薄白，脈弦。

治療處方：柴胡疏肝散加減。

2.肝氣犯胃證

胸脅胃脘脹滿疼痛，呃逆噯氣，嘔吐，或見嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)等。

治療處方：柴胡疏肝散合左金丸。

3.肝脾不調(diào)證

胸脅脹悶竄痛，抑郁或急躁易怒，納呆，腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或大便溏結(jié)不調(diào)或腹痛欲瀉，泄后痛減，舌苔白或膩，脈弦。

治療處方：逍遙散加減或疏調(diào)湯。偏于瀉者用四逆散加痛瀉要方。

疏調(diào)湯是國醫(yī)大師張震的方子，組成為：柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷、丹參、川芎、白芍、白術、茯苓、淫羊藿、甘草。本方疏肝解郁、暢達氣機、補益肝腎。以調(diào)肝為組方基礎，柴胡、香附、郁金、枳殼、薄荷以疏肝之氣；白芍、川芎、丹參、甘草以養(yǎng)肝之體，“見肝之病，知先傳脾”，以白術、茯苓、甘草健運中州；輔以淫羊藿以益腎，肝腎同源，補腎以益肝。全方組方精妙，調(diào)肝氣、養(yǎng)肝體以暢達氣機。

4.肝郁脾虛證

胸腹脹滿，口淡不渴，不思飲食，或有惡心嘔吐，大便溏瀉，困倦嗜睡，舌不紅，苔厚膩。脈滑或弦滑。

治療處方：四逆散合平胃散。主治肝郁不舒，脾土不運，濕濁困中所致諸癥。

5.肝郁濕熱證

頭暈、面目紅赤、脾氣暴躁、口干舌燥、口苦、頭暈、口瘡頻起，小便黃，煩躁不安，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

治療處方：四逆散合龍膽瀉肝湯加減。

6.肝郁腎虛證

急躁易怒，腰酸腰痛，胸脅脹痛，善太息，夜尿頻急，或大便泄瀉，舌質(zhì)暗紅，苔白或凈，脈弦細沉。

治療處方：逍遙散合六味地黃丸。

7.肝郁血瘀證

咳嗽，咳血，咳痰，兩脅脹痛，身上瘀斑或肌膚甲錯，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈弦或澀。

治療處方：逍遙散合桃紅四物湯。

8.痰氣郁結(jié)證

胸部悶塞，胸脅脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。

治療處方：四逆散合二陳湯。

9.火氣郁結(jié)證

發(fā)熱，頭面痤瘡或紅斑，口干，口渴，舌紅，脈弦滑數(shù)等。

治療處方：四逆散合升降散。

四逆散組成：炙甘草、枳實、柴胡、白芍各50克，共為細末，每次服3克，溫開水送下，日服3次。

近代常作湯劑服，用量可參考原方酌情減量而定。

本方主治邪熱內(nèi)陷，傳入陰經(jīng)，陽氣郁阻，不能達于四肢，而出現(xiàn)四肢逆冷之癥。故方名「四逆」?！秱摗吩氖恰干訇幉?，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。」傷寒病，邪在三陽，則手足必熱，傳到太陰，手足自溫，至少陰，則熱邪漸深，故四肢逆而不溫，至厥陰，則手足厥冷，又甚于逆。四逆散的功能主要是疏散傳入陰經(jīng)熱邪。

本方組方之意是遵照《內(nèi)經(jīng)》治熱淫之法中要佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之的精神，用枳實之苦泄里熱，以甘草之甘緩逆氣，以白芍之酸收陰氣，以柴胡之苦發(fā)散郁結(jié)之邪熱、透達表熱。以甘苦酸辛之品，表里交治，和合陰陽，使陽氣敷布于四末而愈四逆。

近代醫(yī)家以主、輔、佐、使的組方原則來分析，認為方中以柴胡既可升發(fā)清陽，疏暢氣機，又能使郁熱外達為主藥。配以白芍養(yǎng)血斂陰（郁熱可傷陰），與柴胡相伍，有升有斂，使郁熱透而陰亦復，作為輔藥。枳實行氣散結(jié)，苦以降泄，與柴胡一升一降，疏導氣血，且隊白芍過斂，為佐藥。甘草緩急和中，配白芍柔肝和脾，為使藥。四藥合和，共奏解郁透熱、疏肝和脾之效。

近代已在原方的啟發(fā)下，發(fā)展了它的立法和使用范疇，并在這四味藥的基礎上，衍化出不少新方，如逍遙散、柴胡疏肝散等等。凡遇肝脾（胃）不和而致的兩脅脹痛、胃脘堵脹或疼痛，噯氣吞酸等癥，均可用本方加減治療。西醫(yī)診斷的慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛、胃神經(jīng)痛、慢性胃炎等，均可使用此方隨證加減進行治療。

我也曾用此方加減治療慢性肝炎，出現(xiàn)肝區(qū)隱痛，食欲不振，脘腹脹悶，飯后遲消，大便偏干，舌苔白，脈象弦或弦滑等癥，證屬肝郁犯胃，肝胃失和者，常收佳效。加減方如下：柴胡10克，黃芩10克，枳實10克，炒川楝子10克，赤、白芍各10克，炒萊菔子10克，厚樸10克，制香附10克，澤瀉12克，焦四仙各9克，半夏10克，炙甘草3克。

本方與逍遙散皆能疏肝解郁，但本方苦降理氣之力大于逍遙散，逍遙散養(yǎng)血健脾之力優(yōu)于本方。

四逆湯主治陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛所致的四肢厥逆冰冷。四逆散主治熱邪內(nèi)傳，陽氣郁阻所致的四肢逆而不甚冷。一寒一熱，性同冰炭，臨床時一定要分辨清楚，不可誤用。一「湯」一「散」，一字之差，性命攸關，不可不慎。

陽虛陰盛所致四肢逆冷者禁忌使用。

• 醫(yī)案助讀

（1）圍絕經(jīng)期綜合征

曹某，女，51歲，河南鄭州人，有2年圍絕經(jīng)期綜合征病史，近因病證加重前來診治，刻診：腰酸膝軟，兩足冰涼，心胸煩熱因情緒異常加重，月經(jīng)量少鮮紅，自汗，盜汗，倦怠乏力，口渴欲飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細；辨為腎陰陽俱虛證與氣郁證，治當理氣解郁，滋補陰陽，給予腎氣丸與四逆散合方加味：

生地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳實12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6劑。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服。

二診：腰酸膝軟好轉(zhuǎn)，心胸煩熱減輕，以前方6劑；

三診：兩足冰涼減輕，出汗減少，以前方6劑；

四診：口渴基本消除，以前方6劑；

五診；諸證減輕，以前方6劑之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日分3服，治療3個月，隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據(jù)腰酸、兩足冰涼辨為陽虛，再根據(jù)心胸煩熱、盜汗辨為陰虛，因倦怠乏力辨為氣虛，又因情緒異常加重辨為氣郁，更因月經(jīng)量少鮮紅辨為血熱，以此辨為腎陰陽俱虛與氣郁證；方以腎氣丸滋補腎陰，溫補腎陽，以四逆散調(diào)理氣機，加水牛角清熱涼血。方藥相互為用，以取其效。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征

司某，男，63歲，河南鄭州人，有10年病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心肌缺血病史，近因心悸、頭暈加重前來診治，刻診：心悸（脈搏52次/min），胸悶，心痛，頭暈目眩，暈厥因情緒異常誘發(fā)，倦怠乏力，怕冷，氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱；辨為心陽虛證與氣郁證，治當溫補心陽，理氣解郁，給予桂枝加附子湯與四逆散古方加味：

桂枝10g，生姜10g，大棗12枚，附子5g，柴胡12g，枳實12 g，白芍12g，炙甘草12g，紅參10g，薤白24g，全瓜蔞24g，白酒10mL。6劑，第1次35min，第2次煎30min，合并藥液，每日1劑，每天分3服；

二診：心悸減輕，以前方6劑；

三診：胸悶好轉(zhuǎn)，以前方6劑；

四診：心悸緩解（脈搏56次/min），以前方6劑；

五診：怕冷基本解除，以前方6劑；

六診：心悸、胸悶止（脈搏62次/min），以前方6劑。之后，以前方治療60余劑，諸證悉除；隨訪1年，一切尚好。

用方體會：根據(jù)心悸、怕冷辨為心陽虛，再根據(jù)胸悶、情緒異常誘發(fā)辨為氣郁，因氣短、脈弱辨為氣虛，以此辨為心陽虛弱證與氣郁證；方以桂枝加附子湯溫補心陽，以四逆散調(diào)理氣機，加紅參補益心氣，薤白、全瓜蔞寬胸行氣通陽，白酒行氣理血解郁。方藥相互為用，以取其效。

《傷寒論》中的四逆散，是一首常用方。筆者在臨床實踐中，有一些新的思路，寫出來供同道參考。

四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草4味藥組成。本方出自《傷寒論》少陰病篇，多數(shù)醫(yī)家對“四逆”的理解，均認為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因為少陰四逆陽虛，絕無用柴胡劑之理，唯有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達外。所以，有的醫(yī)家認為此間“四逆”當是與少陰的鑒別之處，并認為四逆是四肢不溫，這種說法與臨床相符，有實際意義。
四逆散的功用，準確地說，應當是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃”。方中4味藥，可分解為幾個部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃。一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹，緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實、芍藥相合，為《金匱》枳實芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。合而論之，本方具有疏肝理脾、和營消滿的功效。后世的逍遙散、柴胡疏肝散等，實際都是由四逆散化裁而來，是臨床常用的有效之方。

凡臨床符合從肝論治的疾病，筆者習用四逆散化裁治療，諸如頸頜下淋巴結(jié)核、乳房小葉增生、肋間神經(jīng)痛、胃脘痛、膽囊炎、膽道蛔蟲、肝炎脅痛、腹痛、泄瀉等常以四逆散為基本方加減求治。有的醫(yī)者還運用于陽萎、不射精、頭痛等癥。特別值得一提的是，不少軟組織挫傷，民間說的“老傷”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之類），既安全，又有效，無須動則以三棱、莪術、血竭等活血化瘀重劑，耗氣傷血，不為有益，反而有害，久服三棱、莪術以及蟲類藥，對肝臟有一定的損害。故以四逆散加味，緩治圖功，實為穩(wěn)妥。

臨床驗案
2.1 胃脘痛 黃某某，男，25歲，工人。1983年3月12日就診。
病者胃脘部脹痛，多年不已。經(jīng)檢查診斷為慢性胃炎。自述1周前，因飲酒引起胃脘脹痛，且痛及兩脅，并覺胃中疼熱燒灼，不能進食，食之則脹痞更甚，噯氣咽中熱，口苦，舌黃膩，脈弦實。擬用四逆散合小陷胸湯主治。處方：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，川黃連10g，瓜蔞殼15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3劑后，胃痛燒灼感消失，噯氣平，能進食，大便通暢，舌仍黃膩，脈弦緩。囑再進前方10劑，隔日1劑，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復發(fā)。

按：胃病影響及肝，肝胃相連，其痛以胃院及兩脅為甚，故以疏肝理氣的四逆散為主方，臨床上因肝胃不和，肝郁化火，又多見濕熱中阻，故合小陷胸湯，以清熱化痰，寬胸理氣。若肝郁氣滯，胃痛波及兩脅，加郁金、香附，增強其疏肝行氣之功。如此施治，近期療效滿意。
2.2 淋巴結(jié)腫 龔某某，男，26歲，工人。1983年4月20日就診。

病者頜下、腋下、腹股溝淋巴結(jié)均腫大，如飲酒及辛熱食物，則腫脹更甚。病史已半年多，未作任何治療。無低熱，除外肺結(jié)核，其他無發(fā)現(xiàn)。臨床診斷為淋巴結(jié)腫。脈緩弦實，舌苔白潤。擬四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙貝母10g，郁金10g，生龍牡各15g。日1劑。
二診（6月20日）：自述服上方40余劑后，頜下、腹股溝淋巴結(jié)基本消退，腋窩處仍能觸及。面部有瘡癤數(shù)處。脈弦緩，舌紅、苔薄潤。守方加蒲公英15g、銀花15g，30劑。后隨訪淋巴結(jié)腫全消，一切正常。

按：淋巴結(jié)腫，除外結(jié)核的病因，應從中醫(yī)的瘰疬結(jié)核論治?！额愖C治裁》說：“瘰疬生于耳前后項腋間，與結(jié)核相似，初起小塊，漸大如梅核，皮色不變……?！薄锻馀_》謂肝腎虛熱所生，氣郁所致。古人皆從疏肝理氣化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金軟堅散結(jié)、漸消漸散，祛邪而不傷正，可達到預期的療效。

2.3 乳房小葉增生 朱某某，女，47歲，干部。1982年5月10日就診。
病者左乳房小葉增生，有兩個核桃大的活動性硬結(jié)，經(jīng)切片檢查為小葉增生。自述每于經(jīng)前腫塊增大，腫痛明顯，牽引脅痛，經(jīng)后痛勢減輕，夜寐多夢，煩躁易怒，大便偏結(jié)。脈弦而緩，舌苔白潤。擬用：柴胡6g，白芍12g，枳殼10g，炙甘草6g，貓爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸棗仁15g，浙貝10g（研末沖服）。日1劑，涼服。

二診（6月20日）：服20余劑，乳房腫塊明顯縮小，經(jīng)前乳房脹痛減輕，煩燥失眠等癥亦有所改善，脈弦緩，舌苔薄潤。守方加青皮10g、生牡蠣15g。
三診（8月25日）：服上方20余劑，乳房腫塊基本消失，經(jīng)前無明顯反應，月經(jīng)正常，食納睡眠均如常人。除偶爾月經(jīng)前稍有脹感，腫塊未再增大，遂停藥觀察。至今已數(shù)年，未復發(fā)病。

按：乳房為肝脈所循行之處，小葉增生乃屬肝郁氣滯之癥。并多伴有情緒郁悶，如臟躁癥。若除外占位性病變，且腫塊不超過核桃大，用上方疏肝理氣，加橘核、浙貝軟堅散結(jié)，加青皮或川楝之類理氣藥，可以獲效。治療不能求速效，欲其漸消緩散，服藥當持之以恒，必待乳核消散之后，方可停藥。

2.4 肋間神經(jīng)痛 劉某某，男，55歲，教師，1986年3月31日就診。
病者自述右肋間邊緣疼痛，已病多時，痛處不移。檢查肝功能正常。右胸正側(cè)位片亦未發(fā)現(xiàn)實性病變。若嗜酒或氣候變化，其痛隨之加重。右腎下垂，但無腎病自覺癥狀。胃納尚可，大便稍結(jié)，血壓正常，脈緩弦實，舌苔薄潤，擬診為肋間神經(jīng)痛。處方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹參15g，香附10g，旋覆花10g，枳殼10g。服20劑后，疼痛若失。2年后訪視，一切正常。

按：肋間神經(jīng)痛屬“脅痛”范疇，其病因肝郁氣滯所致，故用四逆散稍佐行氣活血藥，可獲療效。若久痛不已，是為久痛氣滯血瘀，病入于絡，則應加川芎、桃仁、紅花之屬，加強行氣活血之功。必須指出，活血化瘀藥，以桃仁、川芎之屬，間斷使用，以免過劑，更無須用三棱、莪術、血竭、水蛭之類大破氣血，于病無益，于體有害。

2.5 睪丸鞘膜積液 許某某，男，9歲，學生。1983年10月4日就診。
患孩近半月來，左側(cè)睪丸腫大、無痛苦，偶有脹感，溺黃，大便正常，脈緩稍弦，舌苔白潤。處方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳殼5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蠣10g。

二診（1983年10月15日）：服上藥10劑，睪丸腫脹消退，恢復如初，癥狀基本消失。唯用手撫摸時略有脹感，其他一切正常。囑再服10劑，以資鞏固。后于1984年3月追訪，未復發(fā)病。
按：肝脈繞陰器，睪丸疾患，理應從肝議治。故以四逆散疏肝理氣，佐以行氣之小茴，軟散之橘核、青皮、牡蠣等，總以疏肝理氣，軟堅散結(jié)為主旨，一般可以取效。
2.6 慢性腸炎 周某某，女，28歲，干部，1984年4月2日就診。
病者腹痛泄瀉已近半年?，F(xiàn)癥：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤劇，大便初硬后溏，并有里急后重感，有時大便有粘液泡沫，間或有不消化食物渣滓。脈緩而弦，舌苔薄潤。擬用：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，廣木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7劑。

二診（1984年4月9日）：腹痛消失，大便軟而成形，食納增加，脈緩而軟，舌苔薄潤，繼進5劑。8月間因月經(jīng)不調(diào)來診，詢及舊病未復發(fā)。
按：本案泄瀉，當是木強侮土，肝木失于疏泄，賊害脾土，以致肝脾不和而泄瀉，故取四逆散原方以調(diào)和肝脾，加廣木香、神曲溫以行氣止泄，收到近期的療效。

2.7 腹痛 吳某某，男，13歲，學生，1978年5月10日就診。
患孩因腹痛，在當?shù)赜抿?qū)蛔藥未效，后來省城就醫(yī)。在某醫(yī)院門診治療已20多天，繼之擬診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療亦罔效，隨后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦未取效。最后只得以腹痛待查，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時而擾臍腹痛，時而臍下兩側(cè)不適，大便不暢，2～3日一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。細思其用驅(qū)蛔、抗炎、抗結(jié)核治療均未取效，病勢并不急，痛又不能消失，無任何陽性體征，仍屬肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳殼9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，廣木香3g，神曲10g。

二診（5月12日）：病孩服2劑藥后，腹痛已罷，食納大增，無任何不適，家長要求當天回去，因藥只進2劑，病情雖緩解，恐不能痊愈，挽留其再進2劑，以期鞏固療效。后又服原方2劑，腹痛未有起伏，遂返回縣里。半個月后來信告之，病孩一切良好。
按：本案雖幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，以期觀察。從辨證的角度，病機仍為肝脾不和，氣機阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。

2.8 睪丸腫脹 袁某某，男，32歲，技術員，1994年7月20日就診。
患者述：右側(cè)睪丸腫如鴿子蛋大，腫脹發(fā)硬，附睪精索均有腫脹，手不可近，并牽及少腹腫脹不舒，兩便正常。查血象屬正常范圍。脈象弦緩，舌苔薄白稍潤。擬用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，臺烏10g，生牡蠣15g，滑石15g（包煎）。7劑。
二診（8月3日）：睪丸腫脹明顯好轉(zhuǎn)，局部用手觸及有輕微痛感，少腹墜脹感已消失。脈緩稍弦，舌苔薄潤，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，繼服7劑。8月底，病者告之，二診后服7劑，病告痊愈。

按：本病之所以從肝論治，實即據(jù)“肝脈繞陰器”這一理論。因病者血象不高，故未用清熱解毒藥。但因其睪丸硬結(jié)脹痛明顯，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理氣，又配合牡蠣、臺烏行氣軟堅，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄熱，既是時令藥，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦?jié)駸岬墓πА?/p>

2.9 淋巴結(jié)炎 賈某某，男，43歲，工人，1994年4月5日就診。
病者形體消瘦、發(fā)熱不退（T 37.5℃～39℃）持續(xù)2個多月。全身淋巴腫、兩脅淋巴大如雞蛋，頸頜下兩邊有兩個如蠶豆大，腹股溝右側(cè)有一個如鴿蛋大，其它部位大小不等多個，頭部前額左側(cè)有一個為核桃大，經(jīng)某附院住院切片檢查為淋巴結(jié)炎，除外腫瘤。經(jīng)用抗炎藥、抗結(jié)核藥治療，發(fā)熱不退，飲食減少，日見消瘦。兩便正常，夜寐不寧。脈弦數(shù)，舌苔薄黃略膩。擬和解表里，透達少陽。處方：柴胡10g，黨參15g，條芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大棗3枚，忍冬藤20g，5劑。

二診（4月23日）：服上藥后，大熱已罷，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，訴全身淋巴腫脹感有所減輕，要求繼續(xù)予以診治。視其全身情況尚好，脈緩略弦，舌淡紅、苔薄潤。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳殼10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蠣15g，浙貝10g（研末沖服），貓爪草15g，天花粉15g，香附10g，囑服10劑。

病者經(jīng)兩次診療，發(fā)熱退凈，精神好轉(zhuǎn)，飲食倍增，諸身淋巴已明顯消退，除腋窩部、前額部的淋巴結(jié)還有鴿蛋大，其他消退如黃豆大或消失，脈緩有力，舌淡紅、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。

三診（5月20日）：病者服上藥20多劑，形體恢復正常，體重增加，飲食正常，全身淋巴（除腋窩部還有一兩個如綠豆大，按之無痛脹外）全部消退，無任何不適，脈緩有力，舌淡潤。守上方加生黃芪15g、太子參20g，以圖益氣養(yǎng)陰。囑其隔日1劑，服20劑以鞏固之。
7月中旬，病者來訪，告謂淋巴結(jié)全部消失，一切正常。囑停藥觀察，約國慶節(jié)期間，病者來咨詢，無任何不舒，是否需進補調(diào)理。當即告之，此病為肝郁氣滯，不宜峻補，且飲食宜清淡，將息調(diào)攝為是。

按：前醫(yī)診斷與治療都是正確的。唯發(fā)熱不退，人形消瘦，應是淋巴結(jié)的炎癥所導致的消耗性發(fā)熱，使之氣虛體弱，正氣不足的緣故。從辨證思維來看，病者是肝郁氣滯，表里不和，營衛(wèi)不調(diào)，故發(fā)熱反復發(fā)作，因無明顯的表證，亦無里熱結(jié)實之證，所以用小柴胡湯原方，加葛根、青蒿，取其透達于表，藥后熱退，全身情況緩解。熱退后，精神心態(tài)均得以恢復和穩(wěn)定，繼以四逆散疏肝理氣，加軟堅散結(jié)的郁金、夏枯草、牡蠣、貓爪草、浙貝、橘核等，旨在使其漸消漸散，緩緩圖功。經(jīng)3個月的調(diào)治，守方進50余劑，病告痊愈，治療中未見波折，停藥后亦未反復，前后兩易其方，可以認為辨證用藥是穩(wěn)妥的。

2.10 十二指腸潰瘍 何某某，男，49歲，干部。1995年12月10日就診。
病者經(jīng)胃鏡檢查為：十二指腸潰瘍。自覺胃脘及臍以上滿脹不舒，腹中雷鳴，大便稀溏，食納少，食之則脹甚，形體消瘦，脈細弱，舌淡苔薄潤，擬以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚樸10g，日1劑，分2次溫服。

二診（12月18日）：7劑后，滿悶脹痞的感覺全消失，腸鳴亦顯著減輕，大便成形偏軟，食欲增強，食量增加，脈緩有力，舌淡紅，苔薄潤，原方加白術10g。
三診（12月26日）：7劑后，病者自謂其病如失，胃脘舒暢，食量倍增，精神好轉(zhuǎn)，脈緩有力，舌淡潤如常。上方加淮山15g、扁豆15g。囑服10劑，以資鞏固。
元旦后隨訪，癥狀消失，遂以柴芍六君湯加味調(diào)冶。
按：十二指腸潰瘍屬于肝脾不和，虛寒氣滯者屢見不鮮，何緣不用六君補益，而先用四逆散合良附丸。因為脹悶不舒，理應先調(diào)肝脾，兼佐溫運行氣，俟肝氣舒，脾胃調(diào)，再議補，這樣先調(diào)理肝脾，再補益脾胃，不致于壅滯氣機，失于偏頗。臨床上胃炎、十二指腸潰瘍、腸炎等胃腸功能失調(diào)的疾患，先從肝論治，再議脾胃用藥，體現(xiàn)標本先后治法的層次，頗有臨床指導意義。

2.11 咳嗽 熊某某，男，36歲。1995年10月5日就診。
患者胸悶脅脹痛，咳嗽咽癢，痰少而粘，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦緩。處方以四逆散加味：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蔞15g，蘇葉10g，虎杖15g，北沙參15g，炙甘草5g。服4劑后，咳嗽止，脅痛平，大便通暢，一切正常而停藥。
按：咳嗽本屬肺疾，然有“五臟六腑皆能令人咳”之說，且四逆散的或然癥中亦有咳，所以排除肺之寒郁，從肝郁氣滯上逆為咳，而用四逆散疏肝理氣，稍佐前胡、桔梗、瓜蔞之屬，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是屬常理常法，并非旁門左道。
2.12 肝硬化 楊某某，男，45歲，教師。1993年4月10日就診。

病者有慢性肝病史，除外血吸蟲病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。自覺癥狀：腹脹氣滯，食之腹脹更甚，肝區(qū)隱痛，大便時干時稀，小便偏少。面色晦暗，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周有青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，脈細弱，舌淡潤。病屬中醫(yī)的臌脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，雞內(nèi)金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g。日1劑。

二診（5月4日）：服15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，能食能化，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，脈緩有力，舌淡潤。B超復查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術各6g，白術10g。另服健脾益氣沖劑（本院自制藥品，以參苓白術散加味組成），每日1包，（含生藥15g）早間白開水沖服。

三診（7月10日）：上方40劑，病者精神好轉(zhuǎn)，食欲正常，睡眠安寧，形體略胖，腹無所苦，腹水未反復，大便正常，小便每日24小時量2千多ml。自覺病去七八，并能上班工作，脈緩有力，舌淡苔潤。仍守上方加減：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳殼10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒雞內(nèi)金10g，生黃芪15g，益母草15g，旱蓮草15g，青陳皮各10g，白術10g，香附10g，炒谷麥芽各10g。另每日服健脾益氣沖劑1包。同時，囑每半個月吃一次甲魚（將甲魚切細，文火燉8～10小時服用）旨在滋陰軟堅，輔助治療。

四診（9月10日）：服上藥30余劑，B超復查，肝硬化未見腹水，脾臟縮小。偶爾有精神疲乏，四肢軟倦，其他正常，脈緩不弦，舌苔薄潤。守上方再進。
五診（12月10日）：病者先后服上方40多劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，不浮腫，面色有澤潤，脈緩不弦，舌苔淡潤。擬以四逆散合五味異功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳殼10g，黨參15g，白術10g，茯苓15g，淮山15g，炒內(nèi)金10g，炒谷麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，生黃芪15g，青陳皮各10g，郁金10g，三棱、莪術各5g。

六診（1995年2月10日）：服上方30余劑，自覺身體較前壯實，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。1996年1月10日獲知，病者仍堅持服上藥，病情穩(wěn)定，能堅持工作。
按：本例肝硬化的治則，始終本著疏肝理氣、健脾和胃、軟堅散結(jié)、緩緩圖治的治法。并遵《金匱》肝病實脾之旨，用藥著力保護和補益脾胃，使消化吸收功能保持良好狀態(tài)是穩(wěn)定肝硬化的重要措施。至于軟堅散結(jié)藥，除用小量三棱、莪術外，它如郁金、青皮、內(nèi)金等，均取其柔中有剛。全方雖加味藥稍多，突出調(diào)治肝脾，總以不傷正氣，緩治圖功的方法，前后共服兩百余劑，未見脾胃損傷，肝陰不足。因而達到了消除腹水，脾臟縮小，肝硬化穩(wěn)定，臨床痊愈的目的。
3 結(jié)語
如上各案所述，若從歷史文獻看，僅不過是蒼海一粟。臨床醫(yī)家用四逆散者，還更廣泛。筆者體會：一是用本方必須從疏肝理氣，調(diào)和脾胃為主旨，確立其治療大法；二是應有肝郁氣滯、脾胃不和的病機，而無須拘泥于病名病種；三是應從肝與脾胃的相互關系，增加相應的藥物，以輔佐四逆散的功效，而不受“經(jīng)方”不能加減的約束。若能嚴格辨證，抓住病機，掌握治法，靈活加減，還有更多的病種都可以異病同治，取得預期的療效。

四逆散與經(jīng)方合用

王師臨證運用四逆散皆靈活變通，并主張復用經(jīng)方以成新法，用于治療復雜病證以提高療效。王師依法選方，常用四逆散復方甚多，其中調(diào)經(jīng)完帶湯(自擬名)，即四逆散與當歸芍藥散復用，方從疏肝養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶之法。因婦人以血為本，以氣為用，肝藏血，膽氣調(diào)之，肝郁氣血不調(diào)則女子易患經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、不孕等疾。故以四逆散疏肝解郁，當歸芍藥散滋陰養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止帶，氣血調(diào)和而諸癥得消。王師亦常隨癥選加海藻、昆布、牡蠣、夏枯草、丹參、香附、烏賊骨、浙貝母、玄參、橘絡、橘核、橘葉等品，并吞服金鈴子散或失笑散治療婦人崩漏、子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮頸癌等，每獲良效。

四逆散乃理氣之祖方，凡遇氣郁而致突發(fā)暈厥、昏仆、胸痹、肝胃氣病、癲癇等病，王師每以四逆救急湯(自擬名)急救之。方由四逆散與桂甘龍牡湯復用，以疏肝理氣，醒腦安神為法。蓋厥陰、少陽同主疏泄，疏泄肝膽以升降氣機，疏泄脾胃以納谷進食，疏泄三焦以通調(diào)水道。若肝郁不達，膽郁化火，津液代謝失常，氣血逆亂則厥必生焉。如“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之?！惫室运哪嫔陀眯粮蕪完栔鸶数埬禍?，用治陰陽氣不相順接、因肝郁致厥者收效頗佳。

肝脾主升，膽胃主降，病理上常相互影響。故王師常以瀉心四逆散(自擬名)以治脾氣不升、胃失和降，見脘腹痞滿、腹痛綿綿、嘔惡納呆、肢軟乏力、瀉利不爽、舌苔白膩或黃白相兼、脈弦緩，方由四逆散和半夏瀉心湯合用以宗疏肝健脾，和胃降逆之法。以四逆散疏肝解郁，半夏瀉心湯辛開苦降，健脾和胃。諸藥相伍，可使肝脾升，膽胃降，樞機利，陰陽和，嘔利止，痞利消而腹痛必自止。此方適用于肝郁所致的慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性腸炎久治不愈等，多獲顯效。

四逆散與時方合方

王師重視經(jīng)方，但也不偏廢時方，將經(jīng)方與后世療效卓著的時方合用，也能發(fā)揮意想不到的療效，常用方如：四逆散合一貫煎、四逆散合三金湯、四逆散合溫膽湯等。

四逆散合一貫煎 厥陰之脈上系于肺，木失條達，肺失宣降，則咳喘引脅下痛，王師常以此作為診治肝郁致咳的要點，以疏肝清肺湯(自擬名)從肝治之，方由四逆散合一貫煎復用，對于咳嗽牽引脅痛、低燒、納少、舌質(zhì)淡苔微黃，脈弦細帶數(shù)等癥頗為奏效，臨床治療咳唾胸脅下痛的肺膿瘍、干濕性結(jié)核性胸膜炎以及肝腎不足的咳喘少痰、喘息性慢性支氣管炎合并肺部感染等疾病，只要辨證準確，療效較佳。

四逆散合三金湯 膽藏精汁，依肝之疏泄而出入，助飲食消化而排泄。王師用疏肝利膽湯(自擬名)以治肝郁而膽汁排泄不暢，不通而痛，痛引脅肋或脘腹，?？诳嘌矢赡垦＃鮿t寒熱交作，嘔吐泛酸，大便偏干，排泄不爽，舌邊紅苔膩，脈弦數(shù)等癥。方稟疏肝利膽、緩急止痛之法，用四逆散疏肝，三金湯清膽，加用瀉腑攻實之品，對于因濕熱疫毒瘀阻肝膽引起的急慢性膽囊炎、膽石癥、急慢性胰腺炎、急慢性病毒性肝炎等，隨證加減化裁，可獲速效。

1。消化道疾病如潰瘍，胃炎，腹瀉等?？砂阉哪嫔斪魑竸恿λ幱眠_到脾升胃降的作用，加減方如下：
四逆散合參苓白術散：適用于脾胃虛但寒熱不明顯者。慢性口腔潰瘍亦有效。
四逆散合厚樸人參湯：適用于脾胃虛夾濕腹脹。
四逆散合理中或良附丸：適用于脾胃虛夾寒。
四逆散合香蘇飲：適用于脾胃氣滯，消化不良。
四逆散合生姜瀉心湯：急性胃腸炎神效。
四逆散合外臺茯苓飲：適用于胃虛夾飲。
四逆散合麥門冬湯：陰虛胃痛。
四逆散加梔子黃連山查：胃熱作痛。
四逆散加藿樸四苓：除濕之劑。
四逆散加丹參因陳：肝病基本方。
四逆散加青皮吳臾當歸：肝寒少腹痛。
四逆散合當歸芍藥散加青皮元胡：腹部手術后腸粘慢性腹痛，婦女痛經(jīng)亦佳。
四逆散合失笑散：淤血胃痛。有時加百合丹參。（陳修圓的經(jīng)驗）

2。心血管疾?。?span style="color: #444444; --tt-darkmode-color: #A2A2A2;">
四逆散加瓜婁厚樸 丹參之類：治“風心病”“冠心病”心下急滿者?！痘蕽h醫(yī)學》 用“大柴胡合桂枝茯苓丸”筆者感過于激烈，現(xiàn)在行醫(yī)環(huán)境不好還是小心為妙。另外血府逐淤湯亦是個好方子我亦常用。筆者最惡現(xiàn)在的這些中醫(yī)專家教授一見心衰就用“參麥參附”早把辨證論治拋到了腦后了。

3。泌尿系疾?。?span style="color: #444444; --tt-darkmode-color: #A2A2A2;">
四逆散合豬苓湯：“尿感”最常用，“結(jié)石”可合’失笑散“療效可靠。
四逆散合六味地黃湯：曾經(jīng)治療一老婦長期病因不明尿血數(shù)劑即止。
四逆散合”消累丸“：可治療前例腺增生，婦女乳腺增生亦可，加青皮桔核之類。
但是治療腎病我沒有用過。

4。呼吸系統(tǒng)疾病：
四逆散合半夏厚樸湯：多用于有肝氣橫逆的慢性咳嗽，但是還是小柴胡用的多，因為小柴胡通長焦，四逆散偏于中下焦。注意根據(jù)寒熱虛實加減用藥。
四逆散合貝母瓜婁散：治療燥咳有效。

5。治療各種奇怪癥狀屬于現(xiàn)代醫(yī)學所說的“亞健康”者四逆散可疏暢氣機，臨床應用常見奇效。

6。治療“腫瘤”四逆散是筆者的不二法門，條達氣機改善體質(zhì)，不求腫瘤消除但求帶病生存。當然要根據(jù)“證”加藥。主要是健脾，因為有“胃氣則生”。我是不用活血化淤藥的。亦很少用那些抗癌中藥。
“四逆散”因為是用散劑，因此藥量不要太大，書中說用“白飲”調(diào)服，臨床我常加“山藥”?！靶南職饧薄笔撬哪嫔⒆C的可靠證象，總之四逆散是個好方子，前人已有很多案例，大家可自己找書看看，上述是我的體會，僅供參考。

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