單純膽紅素升高，是體檢最常見(jiàn)的異常發(fā)現(xiàn)之一，很多人為此輾轉(zhuǎn)各個(gè)醫(yī)院，做各種各樣的檢查，吃各種各樣的藥，但往往都查不出什么原因，治療也不見(jiàn)效果。

案例

小林大學(xué)畢業(yè)后，順利通過(guò)了一家單位的面試，進(jìn)入體檢環(huán)節(jié)。

由于小林比較胖，既往曾經(jīng)查出有脂肪肝，為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，家人特意在正式體檢前，去指定的體檢機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)院給小林先檢查了一下肝功能。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小林的總膽紅素和間接膽紅素稍微高了一點(diǎn)，其他都正常。

這下，小林一家慌了，連忙去醫(yī)院的感染科看診。

醫(yī)生看過(guò)報(bào)告后，詢(xún)問(wèn)小林有沒(méi)有乙肝和丙肝的病史，最近有沒(méi)有飲酒、吃藥和熬夜等情況。

小林平時(shí)還算自律，但畢竟是年輕人，偶爾也會(huì)睡得晚、喝點(diǎn)應(yīng)酬酒。很少吃藥。至于乙肝和丙肝，幾個(gè)月前曾查過(guò)，乙肝表面抗體陽(yáng)性，丙肝抗體陰性。

醫(yī)生最后說(shuō)，這個(gè)肝功能結(jié)果不影響錄取。

聽(tīng)完醫(yī)生的話，小林一家才放下心來(lái)。之后，小林也順利入職。

盡管如此，小林對(duì)肝功能檢查報(bào)告單中的膽紅素升高，還是有點(diǎn)糾結(jié)，總想弄明白自己到底得了什么病，能不能治好。

• 體會(huì)

這是有過(guò)這個(gè)問(wèn)題的人，都一直關(guān)心的問(wèn)題。龍醫(yī)生創(chuàng)作過(guò)很多有關(guān)膽紅素問(wèn)題的視頻、案例分析和科普文章，但有疑問(wèn)的人還是很多，今天就從原因方面再來(lái)談?wù)劇?/p>

什么是單純性的高膽紅素血癥？

話不多說(shuō)，直入主題。

單純的高膽紅素血癥，是指肝功能檢查只有膽紅素的幾個(gè)指標(biāo)升高，其他項(xiàng)目如轉(zhuǎn)氨酶、蛋白等指標(biāo)都在正常參考值范圍內(nèi)，或者即使有異常，也輕微得可以忽略不計(jì)。

這里說(shuō)的膽紅素高，是指總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素3個(gè)指標(biāo)的單獨(dú)、兩個(gè)或三個(gè)同時(shí)升高。

本文主要討論這個(gè)問(wèn)題，但是臨床上的情況千差萬(wàn)別，病情也變化多端，具體情況還要具體分析。

• 友情提醒

本文的醫(yī)學(xué)內(nèi)容僅供參考，并不能作為臨床診斷和治療的依據(jù)。

肝功能理解上的誤區(qū)

在了解膽紅素升高這個(gè)問(wèn)題前，龍醫(yī)生覺(jué)得有必要在這里糾正一下人們看肝功能檢查報(bào)告單時(shí)存在的誤區(qū)，那就是：

認(rèn)為肝功能里面的項(xiàng)目只要有異常，就是肝臟出了問(wèn)題。

肝功能檢查，大多數(shù)人關(guān)注的項(xiàng)目是“轉(zhuǎn)氨酶”，如果轉(zhuǎn)氨酶正常，人們通常認(rèn)為肝的“功能”就是正常的。

其實(shí)，有時(shí)并不是這樣。

有些人的“肝功能”出現(xiàn)異常時(shí)，可能和肝病沒(méi)有什么關(guān)系；而一些處于肝病進(jìn)展期的患者，肝功能可能是完全“正常”的。

肝功能異常的“模式”，有時(shí)比異常的數(shù)值大小在診斷疾病時(shí)更加重要。

比如：

• 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，通過(guò)表示肝損傷，如果這時(shí)候還有伴膽紅素升高，那就更可以確定了；
• 如果是總膽紅素高，伴有堿性磷酸酶的升高，則往往提示膽汁淤積，這可能是一種肝病，也可能是膽管（或膽管細(xì)胞）的疾病。

膽紅素怎么產(chǎn)生的？

膽紅素來(lái)源于血液中的紅細(xì)胞。

紅細(xì)胞中有血紅蛋白，在紅細(xì)胞被破壞之后，血紅蛋白中的血紅素分解、釋放出間接膽紅素。

正常情況下，紅細(xì)胞是有一定壽命的。

人體內(nèi)每天都會(huì)有少量的紅細(xì)胞破碎，這是正常細(xì)胞的更新?lián)Q代。紅細(xì)胞死亡后，就會(huì)產(chǎn)生間接膽紅素，這就是為什么健康人血液中都有一定量的間接膽紅素的原因。

間接膽紅素經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)，會(huì)在肝細(xì)胞內(nèi)一種酶（比如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）的作用下，與葡萄糖醛酸結(jié)合變成直接膽紅素。因?yàn)殚g接膽紅素結(jié)合了新的東西，所以又稱(chēng)為結(jié)合膽紅素。

直接膽紅素產(chǎn)生后，會(huì)分泌進(jìn)入毛細(xì)膽管，最后匯入膽汁中。

兩種膽紅素的性質(zhì)是完全不一樣的，間接膽紅素不溶于水，直接膽紅素溶于水。這個(gè)性質(zhì)決定了間接膽紅素?zé)o法直接排泄，需變成溶于水的直接膽紅素才能排泄。

因此，高膽紅素血癥，不外乎以下幾個(gè)原因：

• 生成過(guò)多（紅細(xì)胞破壞過(guò)多，比如溶血）；
• 結(jié)合或代謝障礙（肝炎時(shí)肝細(xì)胞損傷，或自身免疫性肝病時(shí)膽管細(xì)胞損傷等）；
• 膽汁排泄通路不暢（如腫瘤、異物堵塞），等等。

高間接膽紅素血癥

間接膽紅素，縮寫(xiě)是IBIL，又叫非結(jié)合膽紅素，是沒(méi)有與葡萄糖醛酸結(jié)合的那些膽紅素。

高間接膽紅素血癥最常見(jiàn)于生成增加、肝攝取減少或結(jié)合減少時(shí)。

高直接膽紅素血癥

直接膽紅素，簡(jiǎn)寫(xiě)為DBIL，又叫結(jié)合膽紅素。

高直接膽紅素血癥常見(jiàn)于肝損傷、膽汁從肝臟排泄障礙所致的肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管堵塞引起的肝外膽汁淤積。

兩種膽紅素都高

如果直接和間接膽紅素都高，可能見(jiàn)于兩種以上的情況同時(shí)存在，比較復(fù)雜，如肝細(xì)胞損傷時(shí)，既有膽紅素結(jié)合減少又有膽汁排泄障礙。

單純膽紅素升高的病因

一、單純間接膽紅素升高

高間接膽紅素血癥的特點(diǎn)是，膽紅素升高是以間接膽紅素升高為主的，表現(xiàn)為總膽紅素和間接膽紅素的升高，直接膽紅素正常。

這種情況，有四大類(lèi)主要原因：溶血性疾病、紅細(xì)胞生成異常、藥物因素和遺傳因素。

• 溶血性疾病

溶血性疾病導(dǎo)致的膽紅素升高，說(shuō)得通俗一點(diǎn)，就是由于某種疾病過(guò)多的破壞了人體的紅細(xì)胞，導(dǎo)致間接膽紅素產(chǎn)生增多。

這些疾病中，有和遺傳有關(guān)的疾病，如：球形紅細(xì)胞增多癥、橢圓形紅細(xì)胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（即G6PD缺乏，又叫蠶豆?。┖捅峒っ溉狈?、鐮狀細(xì)胞性貧血。

也有后天的因素，也就是獲得性的溶血性疾病，包括毛細(xì)血管性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、棘狀紅細(xì)胞貧血、免疫性貧血、大血腫吸收和無(wú)效的紅細(xì)胞生成，等等。

還有一些因素，是由于感染一些特殊的病原體導(dǎo)致的，比如寄生蟲(chóng)感染。眾所周知的瘧疾，就會(huì)導(dǎo)致間接膽紅素升高，巴貝西蟲(chóng)病也會(huì)。

• 紅細(xì)胞生成異常

紅細(xì)胞生成異常的疾病當(dāng)中，有維生素B12、葉酸缺乏導(dǎo)致的貧血和球蛋白生成障礙性貧血，嚴(yán)重的缺鐵性貧血也會(huì)導(dǎo)致間接膽紅素升高。

• 藥物性

常用的抗結(jié)核藥利福平、羥苯磺胺（丙磺舒）、氯霉素、呋喃妥因、炔雌醇（雌激素，可作為避孕藥的成分）和利巴韋林（抗病毒藥，既往常被添加到感冒中成藥中）等等，這些是比較常見(jiàn)的能引起間接膽紅素升高的藥物。

• 遺傳性

某些遺傳因素導(dǎo)致的間接膽紅素升高，是因?yàn)樵陂g接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素的生理過(guò)程中，起非常重要的酶（如前面提到的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）缺乏或者活力不夠，導(dǎo)致生成的間接膽紅素?zé)o法代謝，是單純間接膽紅素升高最常見(jiàn)原因之一，這種病叫吉爾伯特綜合癥，醫(yī)生習(xí)慣將其稱(chēng)為“體質(zhì)性黃疸”。

Grigler-Najjar綜合征，是一種發(fā)病率百萬(wàn)分之一的罕見(jiàn)病，也是因?yàn)槊傅娜狈?，?dǎo)致肝細(xì)胞不能將間接間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素。這個(gè)病有輕的和重的兩種類(lèi)型，重的是1型，通?；純夯畈贿^(guò)15個(gè)月；輕的是2型，度過(guò)新生兒期后，可健康成長(zhǎng)，不影響生長(zhǎng)發(fā)育和智力，膽紅素可高達(dá)85~340μmol/L，但轉(zhuǎn)氨酶正常，也無(wú)溶血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，服用苯巴比妥等酶誘導(dǎo)劑可降膽紅素，但停藥后易復(fù)發(fā)。

• 其他原因

禁食的狀態(tài)下，如禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或經(jīng)常饑餓時(shí)，心力衰竭時(shí)，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，也偶爾會(huì)出現(xiàn)間接膽紅素升高。

二、單純直接膽紅素升高

直接膽紅素升高，更常見(jiàn)于肝細(xì)胞功能障礙，比如：藥物性肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝病、血色病、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、脂肪性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/p>

以上這些病，常伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶的升高。

我們今天的話題，是單純的直接膽紅素升高，主要和遺傳因素有關(guān)，如Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征等。

• Dubin-Johnson 綜合征

這是一種常染色體隱性遺傳病，以黃疸為特征，總膽紅素水平通常在25.7~102.6μmol/L之間，超過(guò)一半的患者以直接膽紅素升高為主。

本病活檢，可發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中有深色色素的蓄積，導(dǎo)致肝臟看起來(lái)發(fā)黑。

臨床上，可通過(guò)測(cè)定尿中的糞卟啉（血紅素合成的副產(chǎn)物）含量來(lái)幫助診斷。

不過(guò)，這是一種良性的疾病，在并發(fā)其他疾病、妊娠和口服避孕藥時(shí)黃疸會(huì)加重。但總體上不影響健康和壽命，無(wú)需特殊治療。

• Rotor綜合征

這也是一種良性疾病，以非溶血性黃疸為特征的家族性膽紅素代謝病。

超過(guò)一半的患者，表現(xiàn)為血清中以直接膽紅素為主的持續(xù)升高，部分患者間接膽紅素也升高。

患者通常無(wú)癥狀，黃疸多在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。患者有膽紅素尿，與 Dubin-Johnson 綜合征不一樣的地方是，肝臟組織學(xué)上正常。

本病的預(yù)期壽命正常，無(wú)需特殊治療。

小結(jié)

總膽紅素升高，如果超過(guò)34.2μmol/L，稱(chēng)為黃疸。

• 出現(xiàn)黃疸，首先要看是不是伴隨肝酶（轉(zhuǎn)氨酶等）升高。

• 其次，要看是直接膽紅素還是間接膽紅素升高為主。

• 接下來(lái)，根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、血液檢查、影像學(xué)檢查和肝穿病理等來(lái)綜合判斷病因。

• 不要盲目服藥降膽紅素，不但浪費(fèi)錢(qián)，還可能無(wú)用，甚至起反作用。