“上熱”表現(xiàn)為: 頭暈，頭痛，面部痤瘡，反復口腔潰瘍或遷延不愈，鼻息熱，烘熱汗出，眠差，多夢，易醒，耳鳴，心悸，心煩，胃脘脹，胸悶，舌紅，查體見雙側眼瞼紅，咽后壁紅或者暗紅，或有濾泡?！跋潞北憩F(xiàn)為: 大便溏或不成形，畏寒，小便清長，白帶清稀，痛經(jīng)，小腹冷，月經(jīng)延后，血色暗紅有塊，腰以下涼等?！皟葻帷北憩F(xiàn)為: 口干，口苦，欲冷飲，反酸，燒心，惡心，嘔吐，呃逆，胃脘嘈雜，食后胃脘脹，胸悶，胸中熱，心慌，大便干，舌紅，苔薄黃或白，脈弦滑或弦細等。“外涼”表現(xiàn)為: 腰腹涼，手足涼，頭部或后背怕風怕冷。姜良鐸教授認為只要兼具以上癥狀均可診斷。

姜良鐸教授認為上熱下寒、內熱外涼證的病機是由于飲食不節(jié)、情志郁結、素體虛弱、勞逸失度等各種原因引起陽氣郁于內不能外達體表而產生氣機不暢，寒熱錯雜，故而導致三焦郁滯不通。所用方劑由柴胡桂枝湯加減化裁而來，柴胡桂枝湯是由半量的小柴胡湯加半量的桂枝湯組成。小柴胡湯和解少陽，有調樞機作用，能開足少陽膽經(jīng)的表里樞機，三焦得通，肝膽得調，則脾胃得運; 而桂枝湯調和營衛(wèi)，主要作用是開手少陽三焦經(jīng)的上下樞機，營衛(wèi)得和，則陰陽得平。所以應用此方可以使全身經(jīng)絡暢通、氣機流暢。以通利三焦、調暢氣機為要，清熱、通陽、柔肝和血為主。藥物組成為柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、桂枝、芍藥、生姜、大棗，再加上瓜蔞、枳實、枳殼、陳皮等。

患者，女，28 歲。2013 年 11 月 8 日初診。主訴: 失眠，雙足涼 2 年?，F(xiàn)病史: 患者訴 2 年來，因工作壓力大，眠差，入睡困難，眠淺易醒，手心燥熱，腰以下怕冷，尤其雙足冰涼，納食可，大便每日 3 ～ 4次，便溏，小便黃，乏力，口干，口苦，口氣熱，反復口腔潰瘍，飲食不調時出現(xiàn)右側胸疼，持續(xù) 20 ～ 30min。月經(jīng)周期 28 ～ 30 d，經(jīng)期 7 d，經(jīng)行第 2 ～ 3 天伴腹痛，量多，有血塊。舌質淡紅，苔白，脈弦滑。既往史: 顏面起褐色斑 10 年。辨證: 氣血違和、三焦經(jīng)絡瘀滯不通、內熱外涼、上熱下寒。處方: 柴胡 15 g，桑枝 30 g，桂枝 30 g，生石膏( 先下) 30 g，知母 10 g，生姜 10 g，大棗 15 g，桑葉 15 g，黨參 15 g，珍珠粉( 沖) 1． 2 g，蓮子芯 5 g，靈芝 9 g，合歡皮 15 g，當歸15 g，香附 10 g，生地 15 g，牡丹皮 12 g，連翹 15 g，知母 10 g，荊芥 10 g，全蝎 6 g，枳實 15 g，枳殼 15 g，天麻 15 g，川楝子 10 g，延胡索 10 g，生麥芽 30 g，紫河車 15 g。14 劑，水煎服。2013 年 11 月 22 日二診，失眠、雙足涼、口干口苦、頭暈均有明顯好轉，口腔潰瘍未再發(fā)作，但月經(jīng)第 2 ～ 3 天仍有腹痛，時有耳鳴，大便成形，每日 3 ～ 4 次，小便正常。舌邊尖紅，苔薄白，脈滑。上方加艾葉炭 6 g、阿膠 15 g，當歸劑量改為 30 g。14 劑，水煎服。經(jīng)此法調治 2 個月余，患者睡眠正常，雙足涼、頭暈消失，口腔潰瘍再未發(fā)作，經(jīng)行無腹痛。

按: 正常的睡眠依賴于人體的陰平陽秘，臟腑調和，氣血充足，心血得靜，則衛(wèi)陽能入于陰?；颊哂捎诠ぷ髟蜷L期熬夜，耗傷心血，思慮勞倦，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則納少，生化之源不足，故血虛不能上奉于心，心失所養(yǎng)，致心神不安，心血不靜，而成不寐。脾氣不運，中焦氣機不暢，導致三焦郁滯不通，氣滯久而化火，則口干、口苦、胸痛、口氣熱，陽氣不能外達則手腳涼。顏面起褐色斑 10 年，經(jīng)行第 2 ～ 3 天伴腹痛，有血塊，源于氣血不和，氣滯則血瘀。四診合參，辨證為氣血違和、三焦經(jīng)絡郁滯不通、內熱外涼、上熱下寒。雖然此病為本虛標實，但是主要病機在于氣機郁滯不通，所以治療時以調暢三焦氣機為首要，用柴胡、川楝子、延胡索疏肝理氣，枳實、枳殼、香附寬中理氣，生石膏、知母泄里熱，姜、棗調護胃氣，使后天之本恢復健運，紫河車培補元氣，借生麥芽之升浮之氣通少陽，桂枝與桑枝還能通肢節(jié)，靈芝、合歡皮、珍珠粉寧心安神助眠，蓮子芯清心火，全蝎破血逐瘀消斑。二診時頭暈、失眠好轉，怕冷減輕，運用通調三焦氣機之法見效，加阿膠、當歸加量以加強補血活血和血之力。

本文節(jié)選自第 24 卷第 4 期 2017 年 7 月《現(xiàn)代中醫(yī)臨床》之《姜良鐸教授辨證論治上熱下寒、內熱外涼證》。