經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）開始于 20 世紀(jì) 80 年代，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）隨后發(fā)展起來(lái)，目前這 2 種技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療的骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移瘤等各種原因引起的椎體壓縮性骨折。主要應(yīng)用于各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折，包括：- 新近發(fā)生的椎體骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折；
- 椎體骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛與椎體壓縮破壞明顯者）、侵襲性椎體血管瘤；
- 椎體轉(zhuǎn)移瘤姑息性單純應(yīng)用 PVP 治療（疼痛癥狀明顯，化療或放療后不能緩解疼痛，或骨質(zhì)破壞造成椎體不穩(wěn)者，不能耐受手術(shù)切除重建或無(wú)手術(shù)切除適應(yīng)證者）或開放手術(shù)中病椎無(wú)法切除者后路椎弓根釘固定后聯(lián)合同時(shí)對(duì)病椎行 PVP。
- 無(wú)癥狀的穩(wěn)定性或陳舊性椎體壓縮性骨折（不主張預(yù)防性 PVP）；
- 椎體完全塌陷呈扁平椎，穿刺困難或骨水泥無(wú)法充填起效者，需根據(jù)具體情況決定；
- 椎體骨皮質(zhì)破壞范圍過(guò)大，尤其是椎體后緣骨皮質(zhì)不完整或完全破壞者，骨水泥易向椎管遺漏，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；
- 極度衰弱和不能忍受手術(shù)者，尤其是多個(gè)椎體壓縮性骨折；
- 既往曾接受 PVP 治療效果不佳者（需與患者加強(qiáng)溝通）。
經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）- 椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨折；
- 活動(dòng)性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外膿腫；
- 成骨性轉(zhuǎn)移瘤或椎管內(nèi)有軟組織腫塊；
兩者均能確切緩解患者的疼痛癥狀,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疼痛緩解率超過(guò) 90%,而腫瘤性椎體病變疼痛緩解率也在 75%-90% 之間。PVP 操作相對(duì)簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,無(wú)需球囊擴(kuò)張操作,術(shù)者和患者 X 線暴露時(shí)間少,穿刺相關(guān)的并發(fā)癥相對(duì)較低,但需要在高壓力的條件下向無(wú)空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥,其骨水泥滲漏的發(fā)生率更高。PKP 通過(guò)球囊在椎體內(nèi)擴(kuò)張產(chǎn)生空腔,低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射黏稠度較高的骨水泥,骨水泥滲漏發(fā)生率明顯減少,即使?jié)B漏也較局限,其安全性較 PVP 大大提高,尤其是對(duì)于椎體后壁破損不完整的病例。PVP 費(fèi)用較低,PKP 球囊擴(kuò)張器價(jià)格昂貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,這在多椎體同時(shí)進(jìn)行椎體成形時(shí)尤為突出,大多數(shù)球囊最多只能應(yīng)用于 1-2 個(gè)節(jié)段椎體。PVP 骨水泥分布相對(duì)均勻,而 PKP 骨水泥分布局限于球囊擴(kuò)張形成的空腔處,這種不同的分布鎮(zhèn)痛效果以及生物力學(xué)改變孰優(yōu)孰劣尚難確定。如果病例選擇適當(dāng),嚴(yán)格規(guī)范操作技術(shù)，PVP 目前仍為一種安全、有效且經(jīng)濟(jì)的治療方法,對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件許可的患者,尤其是椎體后壁破損不完整、后凸畸形明顯者,可優(yōu)先選擇 PKP。1.骨水泥滲漏，最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與操作技術(shù)、骨水泥注射量密切相關(guān),有研究表明骨水泥注射量與外滲發(fā)生率成正相關(guān),因此應(yīng)嚴(yán)格控制骨水泥注射量,一般為胸椎 3~4mL、腰椎 5-6mL。不論是 PVP 還是 PKP，骨水泥注射量與其止痛效果并不相關(guān)。術(shù)中透視如發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散接近椎體后壁,或發(fā)現(xiàn)骨水泥已外滲于椎管內(nèi)、椎管外或椎間隙等處時(shí),應(yīng)立即停止注射。2.肋骨、橫突骨折，常與穿刺操作時(shí)過(guò)度用力有關(guān),這類患者多存在全身骨骼嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。3.神經(jīng)根炎與局部炎癥反應(yīng)，神經(jīng)根炎由于外滲骨水泥壓迫與刺激神經(jīng)所,可經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。局部炎癥反應(yīng)是由于骨水泥注射量較多時(shí),骨水泥聚合反應(yīng)發(fā)熱所致,可應(yīng)用非甾體抗炎藥對(duì)癥治療。4.脊髓壓迫，PVP 與 PKP 術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏并不一定會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀,盡管有時(shí)滲漏較嚴(yán)重，部分病例可于術(shù)后 3-6 個(gè)月發(fā)生遲發(fā)性脊髓壓迫癥狀，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。5. 肺栓塞，最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,避免骨水泥椎體靜脈內(nèi)滲漏是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。在注射骨水泥之前可行椎體靜脈造影以確定針尖位置是否進(jìn)入椎體靜脈,但這在臨床操作中并無(wú)實(shí)際意義。因?yàn)榧词故窃煊按_定針尖位置未進(jìn)入椎體靜脈也不能完全避免肺栓塞發(fā)生,還存在其他諸多因素,包括病例選擇、骨水泥注入量與速度等。1.嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)前應(yīng)行 X 線正側(cè)位及 MRI 檢查,MRI 通?？设b別骨折椎體為陳舊性還是新發(fā)骨折,需要注意排除原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤?？蛇x擇骨折后 1 周內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間后手術(shù),視病變椎體穩(wěn)定性、患者癥狀以及保守治療效果決定是否手術(shù)。術(shù)中應(yīng)使用 G 形臂或 C 形臂 ⅹ 線機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作,也有報(bào)道采用 CT 結(jié)合Ⅹ線透視引導(dǎo)下進(jìn)行PVP手術(shù)。穿刺過(guò)程中,Ⅹ 線透視應(yīng)良好顯示椎體標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位相,并確定椎體后緣、下緣或上緣不能為雙線影,事實(shí)上由于骨折椎體常常為不對(duì)稱與不均勻壓縮,因此骨折椎體透視常?？梢?jiàn)雙線影,尤其是上下終板,故建議采用鄰近椎體透視作為參考。由于椎弓根具有一定的內(nèi)聚角度,常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)正位透視椎弓根卵圓形影并非其縱軸徑的真正顯影，也有釆用傾斜 10°~20°前位像法進(jìn)行透視,從而獲得椎弓根縱軸管狀徑的透視影。術(shù)者需熟悉穿刺節(jié)段局部解剖,了解如穿刺不當(dāng)可能會(huì)造成的后果與組織損傷,主要是切勿過(guò)于靠?jī)?nèi)進(jìn)入椎管或過(guò)深而損傷脊髓神經(jīng)根或椎體前方血管。同時(shí)需熟知椎弓根的三維結(jié)構(gòu),需具有良好的三維空間感,以利于穿刺操作時(shí)掌握正確的方向。胸椎可采用經(jīng)椎弓根途徑或椎弓根旁路徑即經(jīng)肋骨-椎弓根間隙途徑,腰椎則可采用經(jīng)椎弓根或后外側(cè)路徑穿刺。胸、腰椎穿刺針使用10~14G穿刺針,經(jīng)椎弓根路徑穿刺正位透視入針點(diǎn)位于椎根卵圓形影10點(diǎn)鐘(左側(cè))或2點(diǎn)鐘(右側(cè))處。術(shù)者必須熟知穿刺偏內(nèi)或偏外時(shí)透視影像學(xué)表現(xiàn),一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)調(diào)整內(nèi)聚角度。當(dāng)側(cè)位透視針尖位于椎弓根縱徑中部、但正位透視已到達(dá)椎弓根卵圓形影內(nèi)緣,此時(shí)表明穿刺偏內(nèi)，繼續(xù)沿此方向穿刺,則當(dāng)最后側(cè)位透視針尖位于椎體中部,正位透視已到達(dá)中線處,則穿刺針可能穿過(guò)椎弓根內(nèi)壁甚至進(jìn)入椎管內(nèi)從而造成神經(jīng)根、脊髓損傷，反之一旦穿刺偏外,與標(biāo)準(zhǔn)穿刺相比較,其正側(cè)位透視同樣表現(xiàn)穿刺針進(jìn)度不一致。經(jīng)椎弓根路徑穿刺偏內(nèi)、偏外示意圖
經(jīng)椎弓根外路徑穿刺正位透視入針點(diǎn)位于椎弓根卵圓形影10點(diǎn)鐘(左側(cè))或2點(diǎn)鐘(右側(cè))外側(cè)2mm處體穿刺操作過(guò)程與經(jīng)椎弓根路徑相似,需要記住的是,由于穿刺點(diǎn)靠外,內(nèi)聚角度更大,只有當(dāng)測(cè)仁透視針尖位于椎體中部時(shí),正位透視才能到達(dá)椎弓根卵圓形影內(nèi)緣,否則就偏內(nèi)。經(jīng)椎弓根外路徑穿刺偏內(nèi)、偏外示意圖如術(shù)者熟悉經(jīng)椎弓根路徑穿刺,只需簡(jiǎn)單記住,相比前者,經(jīng)椎弓根外穿刺針尖通過(guò)椎弓根過(guò)程側(cè)位透視必須滯后于正位透視。穿針處位置高低決定側(cè)位頭傾角度與路徑方向,如采用椎弓根高位入針處穿刺,則側(cè)位路徑方向?yàn)槿胩幣c椎體前部下半處連線;如采用椎弓根中間入針處穿刺,則沿著椎弓根與椎體中軸線穿刺即可。對(duì)于部分骨質(zhì)較硬者,穿入骨皮質(zhì)時(shí)可用骨錘輕輕敲擊穿刺針尾端使其平穩(wěn)、椎弓根軸徑松質(zhì)骨內(nèi),避免方向改變,不論是何種穿刺路徑,最后都是將穿刺針尖抵達(dá)側(cè)位透視下椎體中前1/3處的理想位置。持續(xù)側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下,將骨水泥緩慢注射入椎體,如骨水泥影到達(dá)椎體后壁或出現(xiàn)外滲時(shí)立即停止注射。研究表明,低壓下緩慢注入高黏稠度的骨水泥是減少骨水泥外滲的有效方法,需等骨水泥稍凝固后拔針,過(guò)早容易將骨水泥帶出,遺留于針道內(nèi)造成偽影;過(guò)晚則由于水泥已完全凝固造成拔針困難,一般在注射完畢后 3min 左右。有學(xué)者主張選擇雙側(cè)椎弓根穿刺,其目的是為了能使骨水泥能對(duì)稱均勻分布于整個(gè)椎體內(nèi),或當(dāng)單側(cè)穿刺注入骨水泥后對(duì)側(cè)充填欠佳時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)穿刺補(bǔ)充注入,但這同時(shí)也增加了手術(shù)損傷的發(fā)生率。也有學(xué)者建議以下情況應(yīng)選擇單側(cè)椎弓根穿刺:病變椎體塌陷程度不重、骨折局限在一側(cè)椎體,可采用病變側(cè)穿刺;病變椎體一側(cè)塌陷嚴(yán)重,從塌陷側(cè)進(jìn)針困難,則采用對(duì)側(cè)進(jìn)針;病變椎體呈均勻性塌陷,塌陷程度不低于原椎體高度的1/2,可采用任何一側(cè)穿刺進(jìn)針。對(duì)于絕大多數(shù)的椎體壓縮性骨折可通過(guò)單側(cè)穿刺注入骨水泥獲得良好的療效,尤其是術(shù)前MRI顯示骨折椎體內(nèi)存在裂隙空間,單側(cè)路徑注入的骨水泥后可通過(guò)彌散填充整個(gè)裂隙空間，從而有效地達(dá)到填充增強(qiáng)的治療目的。單側(cè)穿刺相比雙側(cè)穿刺具有操作簡(jiǎn)單、節(jié)省時(shí)間與費(fèi)用、創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)。后凸成形術(shù)由于對(duì)壓縮骨折椎體存在復(fù)位作用,有可能產(chǎn)生復(fù)位不佳、復(fù)位過(guò)程產(chǎn)生新骨折等并發(fā)癥。
對(duì)椎體后緣有破壞缺損、椎體崩裂、終板破裂或者特殊部位的椎體壓縮骨折,準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)和穿刺路徑,術(shù)中做到一針到位,避免反復(fù)穿刺,建議在確定入針應(yīng)更多地采用透視,避免盲目穿刺形成假道而造成進(jìn)一步操作困難。PKP 是通過(guò)壓力注射系統(tǒng)加壓注射完成的,術(shù)者通過(guò)調(diào)整壓力大小來(lái)控制球囊的膨脹程度,球囊應(yīng)緩慢擴(kuò)張,球囊終止擴(kuò)張的指征包括:椎體高度恢復(fù)至正常,椎體高度雖無(wú)恢復(fù)但球囊擴(kuò)張至終板,球囊接觸到椎體一側(cè)骨皮質(zhì),擴(kuò)張時(shí)球囊壓力不再降低,已達(dá)到球囊的最大容量或最大壓力。與PVP一樣,注入骨水泥量要適度,注入的越多只能是意味著并發(fā)癥發(fā)生率越高,關(guān)鍵在于骨水泥分布應(yīng)盡量均勻,在注射骨水泥時(shí)應(yīng)變換透視投照角度以嚴(yán)密PKP 擴(kuò)張時(shí),壓縮椎體內(nèi)骨質(zhì)疏松的骨小梁骨折會(huì)影響其復(fù)位程度,骨折處嵌插穩(wěn)定、陳舊骨折分愈合影響其復(fù)位,體位復(fù)位可能有助于傷椎復(fù)位。
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