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隨著CT分辨率越來越高，臨床上發(fā)現肺結節(jié)越來越多，對于醫(yī)生來說，肺結節(jié)切除手術不難，真正考驗技術水平的是如何正確識別肺結節(jié)的所在位置和性質——了解所在位置不僅是做手術的基礎，更是有助判斷性質的重要輔助依據，以避免將良性結節(jié)誤當惡性切除，以及誤把惡性結節(jié)當做良性而延誤。咱們先來看一份真實病例，而且這樣的病例時常就出現在你的身邊，如果不掌握相關知識，很容易漏診，甚至是會誤診，所以很有必要來了解一下。患者女性，41歲，因反復咯血曾先后兩次在某醫(yī)院住院，無其他不適癥狀，無基礎病史。兩次住院查腫瘤標志物、結核菌素試驗均未見異常，支氣管鏡檢查及灌洗液抗酸染色、脫落細胞學也均未見異常，查胸部CT右肺病變如下：這是一份看起來很簡單，而實際上是很有意思且很考驗影像和臨床醫(yī)生水平的病例，水平不足或大意則非常容易漏診，甚至出現誤診。
首先，這個胸部CT除了存在右中葉少許斑片狀密度增高影外，影像報告里忽視了一個很重要的病灶——右上葉結節(jié)。考驗能力的問題和知識點來了——連影像科都被漏診的這個結節(jié)是來自右上葉的哪一段？是右上葉尖段還是右上葉前段？這個結節(jié)的性質考慮是什么？是結核、腫瘤還是細菌感染或是其他原因？
溫馨提示：為了更好交流和提高，請根據自己的觀點先做好投票，咱們再往下看哦。 在分析病灶所處的部位和性質之前，為了照顧到對胸部CT基礎相對薄弱的同道，我先精要介紹一下胸部CT成像和右上葉尖段、前段和后段的影像位置。為了通俗易懂，我在這里把胸部比作是一個西瓜，它類似于將沿西瓜切成圓片，相應的CT層面三維成像如下：也就說，我們平常看到的胸部CT就是沿著人體胸部的水平面進行“切割”成像，且相當于病人躺著拍，我們站在病人的足端看向頭端，所以胸部CT左右肺的位置和我們的左右是相反的。要想知道右上葉尖段、前段和后段在胸部CT上的影像位置，咱們首先要了解其解剖，為了幫助大家更好的掌握，我在一張經典圖片上做了標識供初學者認識。因為右上葉尖段支氣管的走形是向上，所以沿水平面切割時，尖段支氣管在CT上呈圓形；因為在右上葉開口層面，前段和后段支氣管走形較平，因此沿水平面切割時，兩者的支氣管在CT片上均呈條狀。介紹完胸部CT的基礎，咱們回到今天的重要問題和知識點。要想判斷病灶的性質，先確定它所在的位置非常重要，因為可以幫助我們判斷是哪種疾病可能性大，如右上葉尖段、后段常見于結核等良性疾病，而前段的惡性率相對高，而且萬一是惡性結節(jié)需手術切除時也是必須弄清楚病灶所在的分段，所以我們要盡量看明白這個結節(jié)是來自右上葉的尖段還是前段。相信有很多人會誤以為這個結節(jié)是在尖段，從片上乍一看確實像是在尖段，但實際上是在右上葉的前段。為了讓大家更直觀的看明白，我在此特意制作了一個小視頻手把手講解。一般來說，右上葉前段的占位和結節(jié)惡性率均相對高，但也不是絕對，因此要小心識別。分析一個結節(jié)是良性還是惡性，除了看所在的部位外，還要看結節(jié)的內部密度、形態(tài)、邊緣、周圍組織情況，以及綜合患者年齡、性別等內容進行分析。從結節(jié)邊緣上來說，良性肺結節(jié)多數無分葉，惡性肺結節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束等征象——需要注意的是，盡管“分葉、毛刺、胸膜凹陷征”是惡性病變的特點，但小結節(jié)中的早期肺癌很少見到這些特點，所以不要只通過結節(jié)的邊緣來“以貌取人”，還需要通過內部特征（如密度）等來協(xié)助鑒別診斷。
根據密度通常將肺結節(jié)分為三類：實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和純磨玻璃結節(jié)，后兩者又合稱為亞實性結節(jié)。從這個結節(jié)所屬的密度分類來說，可能有人誤以為這是純磨玻璃結節(jié)，其實你如果仔細看或者有足夠經驗就會發(fā)現是有混雜成分的，即屬于部分實性結節(jié)，而在肺結節(jié)中，部分實性結節(jié)的惡性率最高，之后依序是純磨玻璃樣結節(jié)、實性結節(jié)。從結節(jié)的周邊組織來看，無衛(wèi)星灶、實變等關于結核或感染的影像，也幫助排除結核或者細菌感染的可能。那么如果是癌，病例類型是什么可能最大呢？我們怎么從胸部影像中預判病理結果呢？患者為女性，病灶在肺的外周，類圓形部分實性結節(jié)，根據常見肺癌的類型特點，基本上可以斷定是腺癌。右中葉的病灶表現為少量滲出灶，呈粗條狀，部分病灶呈偏類似纖維增殖改變，且有囊性支氣管擴張改變，因此考慮為感染所致的炎癥、支氣管擴張，而且患者咯血的罪魁禍首考慮是來自右中葉，因為右上肺的小結節(jié)一般不至于引起咯血。如果想進一步明確出血部位，可以在患者有少量咯血時進行支氣管鏡檢查，因為當出血完全停止后才檢查就不一定能看到出血點了，此外，也可以考慮做血管造影。這位患者后來因為反復咯血而做了外科手術，將右上肺結節(jié)和右中葉病灶切除，果不其然，證實了我的分析是完全正確——右肺上葉結節(jié)為肺微浸潤性腺癌，右肺中葉為支氣管擴張。現在經常有人體檢發(fā)現有肺結節(jié)而非?？只?，擔心自己是不是得了肺癌，事實上90%的肺結節(jié)是良性的，往往不需要處理，只需要做好隨訪就行了，但也有10%是惡性的，因此要懂得識別結節(jié)的良惡性，不要一味地“遇結就切”。為什么現在有肺結節(jié)的人越來越多呢？其中一個重要原因是因為以前的胸片和CT分辨率都很低，而現在的CT非常高清，就像用以前的相機拍照，臉上的痘痘往往看不到，而現在的相機非常高清，所以檢出率就明顯增加了。也就是說，絕大多數肺結節(jié)就像臉上的痘痘一樣是良性的，不需要特殊處理，因此不必驚慌，但也不要大意，因為畢竟也有一小部分的肺結節(jié)是惡性的。正確的分析是患者獲益的前提。肺結節(jié)手術并不難，最能體現醫(yī)生水平的不是手術，而是如何識別肺結節(jié)的位置和性質避，免不該手術的做了手術，應該手術的卻誤以為良性而錯過了最佳處理時機！文末溫馨提示：將本文轉發(fā)給更多需要的人~本文作者：王生成 海南省儋州市人民醫(yī)院
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