中藥煎服應(yīng)當(dāng)符合中醫(yī)理論原則

中藥大多是自然的動植物經(jīng)過炮制而成的飲片，需要再次加工后才能服用?，F(xiàn)在一般的加工方法，或為湯劑煎煮，或為散、丸內(nèi)服，湯劑占臨床的絕大多數(shù)。1995年版高校教材《方劑學(xué)》：“一般說來，病在上焦，宜食后服；病在下焦，宜食前服；……一日一劑，分2～3次溫服。……通常是治療熱證可以寒藥冷服，治療寒證可以熱藥熱服。”我們大多只講“一般”和“通常”，不管“一日數(shù)服，有的又可煎湯代茶飲，甚至一日連服2劑”（同上）的需要，忽視了證候病機(jī)的對應(yīng)性，忽視了“保胃氣、存津液”的基本原則，要求病人都按“二煎混合分兩次服”，或就在處方右下角蓋個“每劑煎×次，分×次服×天”紅印章，長期以來，病人也因此牢固樹立了與時間機(jī)械對應(yīng)的煎服思維，無論怎么交待具體的煎服方法，有的病人就是不理解。

中藥通過氣和味發(fā)揮療效，煎煮方法直接關(guān)系氣和味的煎出。一般大火急煎者，取其氣；小火慢煎者，取其味；頭煎藥氣濃味薄，走竄、發(fā)散、升浮，偏于向外達(dá)表，有利于祛邪。二煎、三煎就味厚氣淡了，善內(nèi)守淡養(yǎng)。《增訂醫(yī)醫(yī)病書.煎藥法論.炳章按》：“大抵表藥以氣勝，武火驟煎；補(bǔ)藥以味勝，文火慢煎。有只用頭煎，不用第二煎者，取其輕揚(yáng)走上也。有不用頭煎，只用第二煎、第三煎者，以煮去頭煎，則燥氣盡，遂成甘淡之味，淡養(yǎng)胃氣，微甘養(yǎng)脾陰，為治虛損之秘訣。”臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情和治法方藥的特點(diǎn)，采用不同的煎服方法，或小火慢煎，或大火急煎，或三煎分服，或混合同服。有一年近7旬氣虛外感惡寒無汗（體溫 39.2℃）的女病人，家屬按習(xí)慣三煎混合，分三次一日服，9am服藥到5pm毫無效果。后原方不變，囑：少量熱服、不拘時頻服，頭煎服完才服二煎，具體服藥量以不傷胃（病人自己胃脘沒有難受感覺）為準(zhǔn)，每煎服用次數(shù)根據(jù)具體煎取量（煎好后藥液仍然淹過藥）和病人服用量決定，能夠服幾次就服幾次，如此頭煎氣濃偏于發(fā)散解表，二煎三煎味重偏于扶正以祛邪，病人服后體溫漸降，后夜正常。

脫離證候病機(jī)，不管藥味多少，藥量大小，只是囑咐病人“一劑服×天”，把“清熱藥冷服”等的“一般”和“通常”機(jī)械化，不僅影響療效，還可能損傷脾胃。有病人用清熱解毒中藥，一劑總量超過500克，醫(yī)生交待二煎混合分二次一天冷服，服后胃脘脹滿疼痛，惡心嘔吐。還有的，藥多煎取藥液也多，還按一日一劑兩次服，超過了脾胃承受能力，腹瀉稀水，不思飲食。現(xiàn)在一般藥多量重處方較大，有的病人為了遵循醫(yī)生一日服完一劑的要求，不是久久煎熬，濃縮藥液；就是少少加水，連藥都沒有完全浸到，發(fā)汗劑如此，補(bǔ)益劑如此，止吐劑如此，和解劑同樣如此，辨證論治理法方藥的對應(yīng)邏輯關(guān)系，就這樣付之東流了。

湯劑煎服必須對應(yīng)于證候病機(jī)，病情不同，處方用藥不同，則服藥的次數(shù)、時間、藥量不同，總的要求是：“視人之強(qiáng)羸，病之輕重，以為進(jìn)退增減之，不必悉依方說也”（《中國醫(yī)藥匯?！罚Ｏ蟾忻暗韧飧屑膊?，藥宜熱服頻服，間隔時間宜短，若服藥癥狀減輕、消失或者發(fā)生傳變后，則減少服藥次數(shù)、停藥或更方，不愈續(xù)服，以愈為度。桂枝湯方后注，“若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二三劑。”慢性病服藥又不一樣，一般三煎分開溫服為好。因為頭煎氣濃，重在疏通氣血經(jīng)絡(luò)，似先鋒打頭陣要其彪悍；二煎、三煎味厚，重在調(diào)養(yǎng)藏腑，功效接續(xù)，似中軍要在穩(wěn)中推進(jìn)。其次，藥液不會因為放得過久，氣、味發(fā)生變化，保證藥液的新鮮度。至于一劑服多長時間，要根據(jù)證候病機(jī)性質(zhì)，取決于煎取的藥液量和病人每次的服量，如果煎取量多服用量少，可多服一兩次；反之，則少服一兩次。當(dāng)頻服者，次少藥力不及；長期治療者，量過大易傷脾胃。

除特殊要求者外，湯劑一般在飯前空腹溫服為好?！端貑?/span>.經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”湯劑屬水、飲，無論上中下焦，表里筋骨，氣血經(jīng)絡(luò)之病，必先入脾胃，而后施布藥力，倘若有飲食阻礙其間，必然影響藥力運(yùn)行?！毒霸廊珪?/span>.傳忠錄》：“凡藥食入胃所以能勝邪者，必賴胃氣施布藥力，始能溫、吐、汗、下以逐其邪。”脾胃施布藥力，使藥達(dá)病所、資所需、去所害，否則藥停于中，如何上下運(yùn)行，怎能表里通達(dá)？現(xiàn)代人飲食精細(xì)，勞作減少，四體靜多于動，脾胃薄弱，無論外感、內(nèi)傷服藥，除非特殊需要，湯藥不宜冷服。胃喜溫潤惡寒涼，服藥失溫，傷胃就難以避免了。