慢性便秘是嚴重困擾人類身心健康的疾病，隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15%--20%。而北京地區(qū)對18--70歲成人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上。慢性便秘的病因復(fù)雜，其與生活方式、飲食習慣、精神心理、藥物使用及軀體器質(zhì)性疾病等多種因素相關(guān)，其中無明顯器質(zhì)性病變或繼發(fā)于代謝病、系統(tǒng)性疾病或藥物因素而以功能性改變?yōu)樘卣鞯谋忝胤Q為功能性便秘，功能性便秘占便秘患者的一半以上。解放軍第309醫(yī)院普外科李元新

一、    慢性功能性便秘的診斷標準：

    2006年夏國際羅馬協(xié)作委員會在羅馬Ⅱ的基礎(chǔ)上，發(fā)布了羅馬Ⅲ功能性胃腸疾病的系列診斷標準，功能性便秘指持續(xù)排便困難，便次減少或排便不盡感，需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因及其因素：

功能性便秘羅馬Ⅲ標準： 

1. 必須滿足以下2條或以上:         

    a .排便費力(至少每4次排便中有1次)；b.排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次）； c .有排便不盡感(至少每4次排便中有1次）； d .有肛門直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次）； e .需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進排便(至少每4次排便中有1次)：f .排便少于每周3次。    

 2. 不用緩瀉藥幾乎沒有松散大便。   

 3. 診斷腸易激綜合征的條件不充分。  

    診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標準。

二、    慢性功能性便秘的分型及檢查

    慢性功能性便秘依據(jù)其排便動力學的病理生理機制分為3類：（1）結(jié)腸慢傳輸型便秘，或稱運動遲緩型便秘，多與部分結(jié)腸段迂曲、冗長及盤曲畸形，腸壁神經(jīng)節(jié)細胞先天或后天性減少或缺如有關(guān)；(2)功能性出口梗阻型便秘，多由肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)異常導致的直腸內(nèi)、外括約肌失協(xié)調(diào)及排便動力障礙等引起，如盆底失遲緩綜合征及盆底松弛綜合征等；(3)混合型便秘，同時存在結(jié)腸傳輸障礙和出口梗阻，大量的病例研究發(fā)現(xiàn)，長期便秘的混合型比例可達99%以上，這是由于結(jié)腸傳輸障礙和出口梗阻兩種因素互為因果，容易形成惡性循環(huán)。

   對于慢性功能性便秘的檢查主要有：

   1.有關(guān)代謝和生化方面的檢查，用于排除全身代謝等疾病引起的便秘。

   2.電子結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查，排除結(jié)腸的器質(zhì)性病變。

   3. 結(jié)腸傳輸試驗: 常用不透Ｘ線標志物，早餐時隨試驗餐吞服含有20個標志物，相隔一定時間后(例如在服標志物后24h、48h、72h)拍攝腹片一張，計算排出率。正常情況下服標志物后48-72h時，大部分標志物已排出。根據(jù)腹片上標志物的分布，有助于評估便秘是慢傳輸型或是出口梗阻型，為一簡易、可行的方法。

　4．肛門直腸測壓：常用灌注式測壓，分別檢測肛門括約肌靜息壓、肛門外括約肌的收縮壓和力排時的松弛壓、直腸內(nèi)注氣后有無肛門直腸抑制反射出現(xiàn)，還可以測定直腸的感知功能和直腸壁的順應(yīng)性等。有助于評估肛門括約肌和直腸有無動力和感覺功能障礙。

　5．結(jié)腸壓力監(jiān)測:將傳感器放置到結(jié)腸內(nèi)，在相對生理的情況下連續(xù)24-48h監(jiān)測結(jié)腸壓力變化。對確定有無結(jié)腸無力，對治療有指導意義。

　6．球囊排出試驗（balloon expulsion test BET）：在直腸內(nèi)放置球囊，充氣或充水，并令受試者將其排出。可作為有無排出障礙的篩選試驗，對陽性的患者，需要作進一步檢查。

　7．排糞造影（barium defecography BD）：將模擬的糞便灌入直腸內(nèi)，在放射線下動態(tài)觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，可了解患者有無伴隨的解剖異常，如直腸前膨出、腸套疊等。

  8．其它：如盆底肌電圖，能幫助明確病變是否為肌源性。陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示有無神經(jīng)傳導異常。肛門超聲內(nèi)鏡檢查可以了解肛門括約肌有無缺損等。

三、    慢性功能性便秘的綜合治療

    慢性功能性便秘的成因復(fù)雜，需要采取多種方式相結(jié)合的綜合治療，針對不同的患者還需個體化治療，才能獲得滿意的療效。

1. 一般治療：包括調(diào)整生活方式、改善飲食結(jié)構(gòu)及正確適當?shù)倪\動。

（1）調(diào)整生活方式：養(yǎng)成定時排便的習慣，戒煙酒，避免濫用藥。

（2）提倡均衡飲食、適量增加膳食纖維、多飲水。

 a.高纖維飲食：膳食纖維本身不被吸收，能吸附腸腔水分從而增加糞便容量，刺激結(jié)腸，增強動力。含膳食纖維豐富的食物有麥麩或糙米、蔬菜、含果膠豐富的水果如芒果、香蕉等。 

 b.適量補充水分：多飲水，使腸道保持足夠的水分，有利糞便排出。

 c.補充足量B族維生素：用含B族維生素豐富食物，可促進消化液分泌，維持和促進腸管蠕動，有利于排便。如粗糧、酵母、豆類及其制品，菠菜、包心菜內(nèi)含有大量葉酸，具有良好的通便作用。

d.增加易產(chǎn)氣食物：多食易產(chǎn)氣食物，促進腸蠕動加快，有利排便；如洋蔥、蘿卜、蒜苗等。  

e.增加脂肪供給：適當增加高脂肪食物，植物油能直接潤腸，且分解產(chǎn)物脂肪酸有刺激腸蠕動作用。干果的種仁（如核桃仁、松子仁、各種瓜子仁、杏仁、桃仁等），含有大量的油脂，具有潤滑腸道、通便的作用。 

（3)適當正確的運動 主要是增強腹肌及骨盆肌力量。站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背運動、踢腿運動和轉(zhuǎn)體運動。仰臥位，可輪流抬起一條腿或同時抬起雙腿，抬到40°，稍停后再放下。兩腿輪流屈伸模仿踏自行車運動。舉雙腿由內(nèi)向外劃圓圈以及仰臥起坐?？熳吆吐芸纱龠M腸管蠕動，有助于解除便秘。深長的腹式呼吸，能促進胃腸蠕動。腹部自我按摩：仰臥在床上，屈曲雙膝，兩手搓熱后，左手平放在肚臍上，右手放在左手背上，以肚臍為中心，順時針方向按揉。每天做2～3次，每次5～10分鐘。

2.藥物治療 

（1）促胃腸動力藥物：如莫沙比利有促胃腸動力作用。

（2）瀉藥，主要有：

  容量性瀉藥：硫酸鎂、硫酸鈉、甲基纖維素、瓊脂等。

  刺激性瀉劑：番瀉葉、蓖麻油、雙酯酚汀等。

  糞便軟化劑：液體石蠟、乳果糖等。

  直腸內(nèi)給藥：甘油栓、開塞露等。

3.生物反饋治療：生物反饋治療是利用專門的設(shè)備，采集自身生理活動信息加以處理、放大，用人們熟悉的視覺或聽覺信號顯示，讓大腦皮層與這些臟器建立反饋聯(lián)系，通過不斷的正反嘗試，學會隨意控制生理活動，對偏離正常范圍的生理活動加以糾正，使病人達到“改變自我”的目的。對有直腸肛門、盆底肌功能紊亂的便秘者可能有效。

4.認知療法  認知療法適用于伴有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現(xiàn)的便秘患者，使患者消除緊張情緒，必要時給予抗抑郁、抗焦慮治療。

5.手術(shù)治療 對嚴重頑固性便秘患者，上述治療無效，病情嚴重者可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)病例選擇一定要慎重。

 手術(shù)適應(yīng)癥：（1)有典型的臨床表現(xiàn)，超過5年的規(guī)范保守治療無效。（2）結(jié)腸傳輸試驗證實有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸或結(jié)腸測壓有結(jié)腸無力。（3）常規(guī)檢查排除大腸器質(zhì)性疾病。

手術(shù)方式主要是切除功能障礙的結(jié)腸并行腸道重建。目前常用的有全結(jié)腸切除、回直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和結(jié)腸次全切除、升結(jié)腸一直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（金陵術(shù)）。大樣本的病例對照研究便秘行金陵術(shù)的患者在排便頻次、腹瀉發(fā)生率、手術(shù)滿意度、胃腸生活質(zhì)量評分、Wexner便秘評分、恢復(fù)進度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的全結(jié)腸切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，近年來，腹腔鏡下行金陵術(shù)越來越成熟，因為其具有創(chuàng)傷小、失血少、恢復(fù)快、痛苦小的眾多微創(chuàng)優(yōu)點，受到廣大患者和醫(yī)生的青睞。與開腹傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下金陵術(shù)患者術(shù)后的開始進食時間、住院天數(shù)和總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，患者痛苦明顯減小，而療效則與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當。因此，如果內(nèi)科治療效果不佳的慢性功能性便秘患者，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療是最佳的選擇。

我們目前應(yīng)用微創(chuàng)的腹腔鏡金陵術(shù)技術(shù)治愈不少頑固性便秘病人。

圖1  金陵術(shù)手術(shù)切除范圍

圖2  金陵術(shù)升結(jié)腸―直腸后壁側(cè)側(cè)吻合

圖3  我們完成的腹腔鏡下金陵術(shù)。腹腔鏡下完全游離全結(jié)腸及直腸后壁，全結(jié)腸經(jīng)下腹部小的橫切口拖出進行切除。注意，結(jié)腸及直腸系膜完整，各結(jié)直腸腸段血管已在腹腔鏡下應(yīng)用Hemo-lock血管夾夾閉并切斷。