一、乳酸酸中毒的臨床特點

乳酸酸中毒癥狀可表現(xiàn)為可以急性、亞急性起病，通常亞急性多見。發(fā)生乳酸酸中毒初期，病人常有難以歸類的癥狀，如胃腸道不適、腹脹、腹瀉、體重驟然減輕；嚴重時出現(xiàn)四肢無力、肌肉痛、肝臟疼痛或腫大、肝功能異常、急性胰腺炎、失代償性代謝性酸中毒。對于先前病情平穩(wěn)而后在幾天內(nèi)迅速出現(xiàn)以上癥狀的病人需要考慮乳酸酸中毒可能。

　　在保證標本采集正確的情況下，當血乳酸5 mmol/l，PH7.35，即為乳酸酸中毒。有文獻報道，對于接受NRTIs治療的艾滋病患者，當血乳酸介于2.0-5.0 mmol/L時，通常無癥狀，稱為無癥狀性高乳酸血癥；當血乳酸5 mmol/l，臨床伴有相應癥狀；或血乳酸10 mmol/l，不管臨床是否有癥狀，均診斷為乳酸酸中毒。另外其他可以出現(xiàn)異常的實驗室指標包括異常升高的CPK(肌酸激酶)、LDH（乳酸脫氫酶）、AMY（淀粉酶）、AST（谷草轉氨酶）、AG（陰離子間隙）、低蛋白血癥、PH值下降、HCO3（碳酸氫根）離子濃度下降和肝細胞脂肪變。乳酸酸中毒很少發(fā)生在血乳酸<5mmol/L時（10）。但對于患者血乳酸水平在2-5mmol/L而無臨床癥狀時，臨床醫(yī)生還是要給予一定的關注。

二、乳酸酸中毒的診斷

　　對于血乳酸水平檢測的準確性和可靠性，要求標本采集非常嚴格：要使用氟化物草酸鹽的采血管；抽血時候不能使用止血帶；標本要冷藏保存4小時內(nèi)運送到目的地；抽血前24小時不能劇烈活動以保證有充足的氧供等。 

通常血乳酸水平是與病情的嚴重性是相關的：

據(jù)統(tǒng)計，0-2mmol/L是正常水平，5-10mmol/L死亡率在7％，10-15mmol/L死亡率大于30％，大于15mmol/L死亡率大于60％。

因此在臨床實踐過程中，我們要積極詢問病史，仔細查體，分析病情特點，爭取及時、早期發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)乳酸酸中毒征相，及時采取措施，減少死亡率。臨床上正在接受NRTIs治療的病人出現(xiàn)以下癥狀應該警惕乳酸酸中毒：包括無法解釋的呼吸困難、惡心、腹痛、消瘦和/或肝衰竭；無法解釋的實驗室檢驗異常：陰離子間隙升高、低蛋白血癥、HCO3下降等；特殊人群：孕婦目前服用NRTI，曾經(jīng)患過乳酸酸中毒已經(jīng)停用NRTI，目前又重新服用的。

　　三、乳酸酸中毒的治療與預后

       我們應根據(jù)患者不同的血乳酸水平以及臨床特點做出不同的治療方案。一般來講，血乳酸水平5mmol/L以下的不需要特殊治療，注意監(jiān)測血乳酸水平及癥狀即可。如果條件允許，可以將司他呋定或去羥肌酐換為ABC/TDF等。目前大多數(shù)研究者認為，對于任何接受HAART治療的艾滋病患者，血乳酸>5mmol/L，同時伴有相應的臨床癥狀，或當血乳酸>10mmol/L，需立即停用抗逆轉錄病毒治療。此外，還要限制葡萄糖的攝入，適當靜點碳酸氫鈉糾酸，維生素復合物如左旋肉毒堿1g Tid、核黃素(vit B2) 50mg po qd、硫胺(vit B1) 100mg po qd、大劑量維生素 C 1-3g/d和輔酶 Q10 100mg po qd 應用，必要時進行呼吸支持和持續(xù)血液凈化。對上述藥物的功效及安全性如何還沒有對照試驗結果，左旋肉毒堿是線粒體有氧代謝的輔因子，它不但抑制細胞凋亡，也能逆轉NRTIs所致的線粒體毒性。NRTIs相關乳酸酸中毒在早期應用包括左旋肉毒堿在內(nèi)的治療方案曾成功地救治了一個血乳酸>10mmol/l以上HIV感染者。

　　嚴重的乳酸酸中毒不僅需要積極內(nèi)科藥物治療，還需要血液凈化治療輔助搶救，幫助糾正嚴重代謝性酸中毒以及清除機體產(chǎn)生過多的乳酸。國內(nèi)文獻回顧性分析了25 例嚴重乳酸酸中毒的治療結果：25 例患者分為兩組 ,常規(guī)組(13 例)接受常規(guī)治療 , 包括對因治療、維持水、電解質平衡 ,5 ％碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒；CVVH組(12 例)在常規(guī)治療的基礎上應用 CVVH,觀察分析兩組患者治療前后血乳酸、血 pH的變化 ,CVVH清除乳酸的效果 ,患者的死亡率。CVVH 的治療參數(shù)為:血流量 160～180ml/ min后置換 ,置換速度為 2 000ml/ h。普通肝素抗凝 ,首劑 10mg , 每小時 6mg 維持。治療之初的置換液配方如下 : 生理鹽水 3 000ml、5 ％葡萄糖 500ml、注射用水 335ml、5 ％碳酸氫鈉 150ml、10 ％氯化鉀 12 ml、25 ％硫酸鎂 3ml。10 ％ 葡萄糖酸鈣另管滴入, 每小時 10～20 ml。該配方的 HCO-3 濃度為 20mmol/ L ,鈉為 140 mmol/ L 。所有患 者均采用中心靜脈置管(單針雙腔) 作為血管通路。 CVVH為每天 24 小時持續(xù)進行。在酸中毒得到初 步糾正、動脈血 pH 升至 7. 20 后 ,置換液配方改為: 生理鹽水 2 800ml、5 ％葡萄糖 500 ml、注射用水 450ml、5 ％碳酸氫鈉 235ml、10 ％氯化鉀 12 ml、25 ％硫酸 鎂 3 ml ,該配方的 HCO-3 濃度為 35mmol/L ,鈉為 143mmol/ L 。 結果兩組患者血乳酸下降、血 pH上升的速度有顯著性差異( P <0.05) ,CVVH組優(yōu)于常規(guī)組；CVVH濾過液中乳酸的含量與同時段血乳酸基本相同;兩組患者的死亡率無顯著差異( P>0.05) ,但 CVVH組患者APACHE II評分明顯高。與常規(guī)治療相比 , CVVH治療的患者血乳酸水平下降、血 pH 升高的速度快速而平穩(wěn) ,雖然兩組患者的死亡率無明顯差異 ,但 CVVH 組患者的病情嚴重程度 明顯高于常規(guī)治療組 ,因此可以認為,CVVH 在一定 程度上能改善嚴重乳酸酸中毒患者的預后。因此, CVVH 能夠用于嚴重的乳酸酸中毒的治療 ,治療效果優(yōu)于常規(guī)治療。國外有應用持續(xù)性血液濾過治療乳酸酸中毒的報道 ,取得較好的治療效果。 應用 CVVH治療嚴重乳酸酸中毒 ,我們認為其治療機理表現(xiàn)在兩個方面：一是乳酸性酸中毒最根本的治療是病因治療 ,如糾正休克、改善循環(huán)。 CVVH能夠改善患者的內(nèi)環(huán)境, 清除體內(nèi)的眾多的炎癥介質、改善的微循環(huán), 使組織缺氧狀態(tài)得到糾正，CVVH 的這一作用機理已被許多研究所證明。 組織缺氧糾正后 ,乳酸生成會減少, 并能夠增加肝臟清除乳酸的能力。CVVH 的另一作用機理是它能直接清除體內(nèi)過多的乳酸, 直接減輕酸中毒, 從而起到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。 CVVH 清除乳酸的效果, 起到改善和維持機體內(nèi)環(huán)境的作用, 為原發(fā)病的治療贏得時間。 在 CVVH治療之初 ,將置換液中 HCO-3濃度設置為20mmol/L ,其目的是使患者酸中毒的糾正不要太快, 避免血紅蛋白氧離曲線左移, 血紅蛋白對氧的親和力增加，減少了氧釋放到周圍組織, 從而加重組織的缺氧。待在酸中毒得到初步糾正, 動脈血 pH升至 7.20后,再增加置換液中HCO-3濃度至35 mmol/L ,使內(nèi)環(huán)境最終達到穩(wěn)定的平衡狀態(tài)。綜上所述,對于嚴重乳酸酸中毒病例，為搶救病人生命在常規(guī)內(nèi)科藥物治療基礎上,應用 CVVH 治療能改善嚴重乳酸酸中毒患者的內(nèi)環(huán)境, 維持酸堿平衡, CVVH 具有清除血乳酸的作用 ,并能改善患者的預后。

　　針對已出現(xiàn)呼吸衰竭的病人，在治療嚴重乳酸性酸中毒時,應用機械通氣可提高患者的動脈血氧分壓,增加組織氧供,減少乳酸的產(chǎn)生,加速乳酸的代謝,同時,機械通氣可增加因快速輸入大量碳酸氫鈉所產(chǎn)生過多CO2 的排出,維持酸堿平衡,改善患者的預后。

　　乳酸酸中毒癥狀在停藥后可能繼續(xù)或加重，病人需要恢復的時間很長，線粒體DNA的更新周期是4.5-8周，病人的臨床癥狀恢復需要4-28周。只要患者當時沒有因HIV威脅其生命，停藥時間盡可能長至癥狀消失和血乳酸水平降至正常范圍。最近一項研究表明停藥后癥狀緩解平均時間為62天（7-76天）。如果能完全恢復，病人可以再次服用HAART，但要絕對避免以前用過的NRTIs，最好用基于NNRTIs和PI類藥物，如1個增強 PI或1個NNRTI＋2 個已知對線粒體毒性小的NRTIs（如ABC、TDF、LAM、FTC等），在d4T更換為ABC后高乳酸血癥得到緩解。這里強調(diào)一點，即使病人能安全應用其他的NRTIs，臨床醫(yī)生應對該類患者進行定期嚴格的乳酸監(jiān)測。從臨床表現(xiàn)是無法辨別乳酸酸中毒患者預后的，那么如何界定一個臨界值，以警世臨床醫(yī)生對患者是否發(fā)生乳酸酸中毒給予格外關注呢？Cote HCF等研究提示，入院后第一次血乳酸水平有重要的臨床意義。他們應用統(tǒng)計學推測因高乳酸血癥可能導致患者死亡風險的血乳酸預測值為 9mmol/l，其陽性預測值為82％，陰性預測值達94.5％，具有很高的敏感性和特異性。

　　NRTIs誘導的乳酸酸中毒總的預后取決于引起乳酸酸中毒的原因和臨床醫(yī)生對這個問題重視程度。一般來說血乳酸的水平與病情的嚴重性呈正相關。高乳酸水平經(jīng)上述治療后無明顯下降且持續(xù)時間越長，預示預后越差。通過多變量分析，與死亡率相關的唯一的變量是血乳酸>10 mmol/l。

　　對于接受NRTIs治療的HIV感染者，多數(shù)學者不建議常規(guī)檢測乳酸水平。無癥狀、輕微血乳酸增高、碳酸氫根正常的病人隨后發(fā)展為乳酸中毒者很少。而對于有乳酸酸中毒癥狀和相應實驗室檢查異常者以及接受NRTIs治療的孕婦要進行血乳酸水平監(jiān)測。乳酸酸中毒完全恢復后，若再次應用NRTIs的其他藥物時，強烈建議至少治療開始后的3個月內(nèi)每個月復查血乳酸水平。