中醫(yī)書友會(huì)第2915期

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I導(dǎo)讀：接觸此文前，在我自己的認(rèn)識(shí)中，認(rèn)為綠便情況可見于脾胃虛弱導(dǎo)致的消化不良，以及驚嚇。讀罷此文才知道原來綠便一病從辨證來說有虛證，實(shí)證，寒證，熱證，也有虛實(shí)挾雜證和寒熱錯(cuò)雜證。（編輯/閆奇峰）

嬰幼兒綠便辨治點(diǎn)滴

作者/蘇寶銀

嬰幼兒綠便，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“泄瀉”范疇，此病四季皆可發(fā)生，而以夏秋為多，半歲左右者較為常見。以大便次數(shù)增多，糞便稀薄，色綠帶有不消化乳食及粘液為特征。

從病因上本病可分外感，內(nèi)傷兩大類，外感以濕邪為主，結(jié)合風(fēng)，寒，暑，熱等外邪；內(nèi)傷者，責(zé)之于脾胃，肝，大腸，小腸，從辨證來說有虛證，實(shí)證，寒證，熱證，也有虛實(shí)挾雜證和寒熱錯(cuò)雜證。但體質(zhì)有強(qiáng)弱，病邪有輕重，發(fā)病有長(zhǎng)短。

因此，臨證時(shí)病情錯(cuò)綜復(fù)雜，一旦治療不及時(shí)或誤治，則長(zhǎng)期不愈，給治療帶來很多困難，故必須緊緊抓住辨證求因和審因論治的原則，以急則治標(biāo)，緩則治本，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，寒則溫之，熱則泄之，若見寒熱錯(cuò)雜或虛實(shí)互見局面則寒溫并治、或攻補(bǔ)兼施。

本病常見證型及辨治如下：

一、寒邪直中

張景岳曰“夫泄瀉之本，無(wú)不由脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化”。小兒脾胃薄弱，乃因臟腑嬌嫩、形氣未充。況且年幼不能自調(diào)寒暖、易外感邪氣，又不知自節(jié)饑飽，更易內(nèi)傷飲食，傷脾胃之陽(yáng)，中焦陽(yáng)氣被遏，腐熟水谷失司，水谷不分即可引起本病。

主癥：腹冷痛、腸鳴、大便色綠、惡寒肢冷、舌淡苔白、指紋青。

治則：調(diào)和脾胃，溫中止瀉。

方藥：益黃散加減。公丁香、訶子肉、砂仁、木香、青皮、陳皮、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、炮姜、炙甘草等。

二、濕熱蘊(yùn)結(jié)

乃因宿食化熱，濕熱交搏，小便不利，熱結(jié)旁流，暴注下迫。

主癥：腹痛即瀉，色綠微黃惡臭，每日達(dá)十余次，伴煩啼不寧，嘔吐煩渴喜飲（熱重）或渴而不欲飲（濕重），肛門灼熱，小便短，苔黃膩，指紋深紫。

治則：清熱化濕。

方藥：葛根芩連湯合六一散化裁。葛根、黃芩、胡黃連、滑石、藿香、佩蘭、車前子、厚樸、陳皮、神曲、甘草。

三、肝旺脾弱

《片玉心書》曰“小兒純陽(yáng)之體，陰陽(yáng)不可偏傷……大抵脾胃常不足，有余肝氣須防”可見小兒具有“肝常有余，脾常不足”的特點(diǎn)，春木肝旺、中焦受克、運(yùn)化常失司。

主癥：煩燥哭鬧、腹痛即瀉，大便稀薄、色青綠、腹脹腸鳴、噯氣食少，伴發(fā)熱、舌苔薄白或薄黃，脈弦緩。

治則：泄肝健脾。

方藥：痛瀉要方合四逆散化裁。陳皮、白芍、防風(fēng)、白術(shù)、柴胡、枳殼、木香、胡黃連、車前子、甘草。

四、驚恐

因于驚恐、乳食不化、清濁不分、瀉下生矣。

主癥：大便色綠如苔蘚、挾泡沫、睡不安、腹痛多啼、而青、指紋青。

治則：安神鎮(zhèn)驚。

方藥：益脾鎮(zhèn)驚散。黨參、茯苓、白術(shù)、鉤藤、朱砂、炙甘草。

五、寒熱挾雜

脾胃臟腑相連，濕土同氣；陽(yáng)旺之軀，濕邪多從熱化，歸于陽(yáng)明，陽(yáng)明有熱，易傷陰津，往往積熱化火。陰盛之體濕邪多從寒化，聚于太陰，太陰陰土每見寒凝，濁滯，脾胃素弱，誤下，升降之機(jī)逆亂，寒熱錯(cuò)雜之邪干格中焦，形成腑熱臟寒，上實(shí)下虛，上下格拒之局。

主癥：瀉清稀便，每日達(dá)十余次，色綠挾粘液或不消化奶瓣，小便清長(zhǎng)，面色略黃，四肢不溫，煩躁哭叫，嘔吐，肛門發(fā)紅，苔薄白，舌尖紅，指紋青略紫。

治則：寒溫并治，苦降辛開，消結(jié)補(bǔ)虛。

方藥：半夏瀉心湯化裁。半夏、胡連、白術(shù)、黨參、干姜、葛根、木香、砂仁、車前子、麥芽、神曲等。

六、脾胃虛弱

張景岳曰“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，致合污下降而瀉利作矣?！逼偻?，而惡濕，脾陽(yáng)不足不能溫運(yùn)水谷，致水濕滯留，形成此證。

主癥：大便溏薄，色綠挾粘液，腸鳴漉漉、肚膨而脹、虎紋隱伏不露，伴納呆、面色萎黃、神疲倦怠、舌淡苔白、脈緩而弱。

治則：健脾益胃。

方藥：參苓白術(shù)散化裁。黨參、茯苓、白術(shù)、扁豆、陳皮、苡仁、山藥、麥芽、姜半夏、木香、砂仁、車前子。

【病案舉隅】

某男，5個(gè)月，生后月余受風(fēng)積乳而病泄瀉，時(shí)而綠便，每日達(dá)8-9次，久服中西藥物不效，反復(fù)纏綿二月，四肢作涼，舌淡苔白，虎口紋伏，色淡紅而不顯。此乃久瀉中寒，脾陽(yáng)不足，予以調(diào)和脾胃，溫中止瀉，方選益黃散加減：公丁香1.5g，訶子肉4g，砂仁3g，木香3g，青皮3g，陳皮3g，茯苓6g，白術(shù)3g，雞內(nèi)金6g，大棗2枚，炮姜3g。服藥二帖后綠便已止，其癥均減，擬以附子理中湯化裁鞏固療效。

嬰幼兒綠便治療時(shí)要注意小兒易寒、易熱、易虛、易實(shí)的病理生理特點(diǎn)，尤其切忌暴飲暴食，否則重傷脾胃。臨證用藥要考慮《醫(yī)宗必讀》提出的四個(gè)不可原則：“補(bǔ)虛不可純用甘溫，太甘則生濕；清熱不可純用苦寒，太苦則傷脾；兜澀不可太早，恐留滯余邪；淡滲不可太多，恐津傷陽(yáng)陷”。