郝萬(wàn)山講傷寒論

第十一講 桂枝湯的適應(yīng)證

桂枝湯的第一個(gè)適應(yīng)證，太陽(yáng)中風(fēng)證

桂枝湯的第二個(gè)適應(yīng)證就是指，凡是太陽(yáng)病，不管是已經(jīng)治療過(guò)，還是沒(méi)有治療過(guò)，只要見(jiàn)到了頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒的，就用桂枝湯。

第13條，“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。

凡是太陽(yáng)病，不管經(jīng)過(guò)治療還是沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療，不管原來(lái)是中風(fēng)還是傷寒，現(xiàn)在不太好確診是中風(fēng)還是傷寒，只要現(xiàn)在癥狀見(jiàn)到了頭痛，發(fā)熱，汗出，怕冷的，見(jiàn)到這四個(gè)癥狀，對(duì)著這個(gè)癥狀用桂枝湯就可以了，不必要一定是太陽(yáng)中風(fēng)。這叫“抓主癥，對(duì)癥用方”。

第12條太陽(yáng)中風(fēng)，是既辨病又辨證。第13條只是說(shuō)太陽(yáng)病，辨病了沒(méi)有辨證，對(duì)這四個(gè)癥狀用方就可以了，第13條擴(kuò)大了桂枝湯的使用范圍。

舉例一：

一個(gè)小伙子感冒發(fā)燒，下班雨淋了，回家洗完澡就睡了，睡到半夜，全身冷，冷得直打哆嗦，打噴嚏，流清鼻涕，身上痛，頭痛，隨后就發(fā)燒，體溫39.5°，已經(jīng)后半夜了，自己從抽屜找了一片解熱鎮(zhèn)痛藥吃了，吃了一片也沒(méi)有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上一起來(lái)，頭還是痛，身上還是痛，活動(dòng)活動(dòng)，喝了一些熱粥，身上出了一些汗，體溫呢38°左右。

有的同學(xué)說(shuō)，這是典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，因?yàn)樽蛲砥鸩≈?，先有寒?zhàn)，直打哆嗦，后有發(fā)熱，而且在寒戰(zhàn)發(fā)熱之后，身上一點(diǎn)兒汗也沒(méi)有，一直吃了兩片退燒藥，稍稍出了點(diǎn)汗，這是個(gè)太陽(yáng)傷寒證。

有的同學(xué)說(shuō)，小伙子擠公共汽車(chē)來(lái)的，他早上喝熱粥的時(shí)候出了點(diǎn)汗，擠公共汽車(chē)又出汗了，現(xiàn)在身上又沒(méi)汗了。他現(xiàn)在有頭痛，有發(fā)燒，有汗出，是太陽(yáng)中風(fēng)證。

對(duì)于這種情況，就適合第13條的這種狀況，就是對(duì)癥狀用方。

舉例二：

有個(gè)工廠(chǎng)發(fā)生了火災(zāi)，火災(zāi)在燃燒的過(guò)程中，有許有毒的化學(xué)物質(zhì)彌漫在空氣中。

有60多個(gè)人，吸入了這種有毒的物質(zhì)，出現(xiàn)了中毒的癥狀，出現(xiàn)了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫，出現(xiàn)食道粘膜、胃粘膜的水腫，發(fā)燒，嚴(yán)重的病人昏迷、胸悶、胸痛、憋氣。

非常清楚這是什么引起的中毒，但是沒(méi)有特效解毒藥，只好對(duì)癥治療，治療了二三天，所有的病人發(fā)熱不退，胸悶、胸痛、憋氣不緩解。

劉老師看了三四個(gè)病人以后，癥狀都是一樣的。劉老師說(shuō)：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，“正在心下，按之則痛，小陷胸湯主之”。

用小柴胡湯和小陷胸湯合起來(lái)治療，開(kāi)方：柴胡2000克，黃芩1000克，底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。

煮完藥之后，清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。輕的病人，當(dāng)天嘔吐停止了，發(fā)燒退了；昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了。

因?yàn)椴∪硕加邪l(fā)熱、嘔吐，都有胸脘的疼痛而且有壓痛，正在心下，按之則痛，而且苔是黃厚而膩的，舌質(zhì)是紅的，所以這是個(gè)痰熱阻滯胸中，阻滯胸脘。

有時(shí)候?qū)嵲诒娌±щy，就抓主癥用方就可以了。

這個(gè)思路是從醫(yī)圣張仲景《傷寒論》第13條來(lái)。是太陽(yáng)病，重點(diǎn)是辨病了，只要對(duì)著這四個(gè)癥狀，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)寒，不管原來(lái)是中風(fēng)還是傷寒，不管經(jīng)過(guò)治療還是沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療，只要有這四個(gè)癥狀，對(duì)上癥狀，用桂枝湯就行了。

舉例：

一個(gè)病人，乙肝，大三陽(yáng)?？诳剩蟊阆?，吃得不合適就經(jīng)常稀。肝區(qū)有時(shí)候痛，有時(shí)候不痛。老師說(shuō)柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)椴窈鹬Ω山獪m應(yīng)證是肝膽有熱，脾陽(yáng)虛衰，津液不足，所以他抓住口渴，便溏，脾陽(yáng)不足，再抓個(gè)肝膽有濕熱未盡，柴胡桂枝干姜湯。

病人有慢性結(jié)腸炎，大概有二十年了。舌上很干，口干，經(jīng)常拉肚子，摸脈，脈沉弦，心情不好，經(jīng)常高興不起來(lái)，有肝郁，柴胡桂枝干姜湯，因?yàn)樗腥齻€(gè)主證。

病人有糖尿病，口渴，吃點(diǎn)涼的就拉肚子，脾陽(yáng)虛，經(jīng)常不高興，柴胡桂枝干姜湯。三個(gè)主證全有了，口渴、便溏、肝氣不舒。

小結(jié)：

有時(shí)候就是這樣對(duì)著癥狀，對(duì)著病機(jī)這么用方，療效好，看病也快。

 所以“抓主癥，對(duì)癥用方”，也是我們一種治療思路。

第 95條，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯?！?/p>

太陽(yáng)病發(fā)熱：是衛(wèi)陽(yáng)因抗邪而浮盛于外的表現(xiàn)。

汗出：是風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)外失司，加上風(fēng)主疏泄，使?fàn)I陰外越的表現(xiàn)。

營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)：汗出，正提示了太陽(yáng)中風(fēng)證衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的病理特征。這個(gè)“衛(wèi)強(qiáng)”，不是指的衛(wèi)陽(yáng)真正的強(qiáng)盛，而是指的衛(wèi)陽(yáng)因抗邪而出現(xiàn)的一種病理性的亢奮。

欲救邪風(fēng)：這個(gè)“救”字，救又是止的意思?！皫椭薄！坝刃帮L(fēng)”，就是欲解邪風(fēng)、欲禁邪風(fēng)、欲止邪風(fēng)，也就是你要想袪風(fēng)邪的話(huà)，“宜桂枝湯”，就是適合用桂枝湯。

第2條、第12條、第95條，它們所說(shuō)的桂枝湯的適應(yīng)證就是純粹的太陽(yáng)中風(fēng)證。

第24條。“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！?/p>

太陽(yáng)?。菏枪鹬倪m應(yīng)證，所以才用桂枝湯。

初服桂枝湯：第一次吃了一升，喝熱粥，蓋被子，保溫發(fā)汗，這叫初服桂枝湯。吃了藥以后沒(méi)有出汗，反而出現(xiàn)了“反煩不解”。

反煩不解：煩是煩熱，“初服桂枝湯，反煩不解者”，吃完桂枝湯，喝完熱粥，蓋上被子，本來(lái)應(yīng)當(dāng)遍身漐漐微似有汗，結(jié)果反而出現(xiàn)了煩熱增加，病人吃了藥，更難受了，發(fā)燒更厲害了，沒(méi)有出汗。現(xiàn)了反而煩熱、發(fā)熱更加重的現(xiàn)象，主要是病重藥輕，不足以驅(qū)除邪氣，反而激惹了邪氣的勢(shì)力，這種情況也叫“激惹現(xiàn)象”。

先刺風(fēng)池、風(fēng)府：針?biāo)幉⒂梅?，先刺風(fēng)池風(fēng)府，針刺的方法可以疏通經(jīng)脈，可以驅(qū)除邪氣，可以調(diào)動(dòng)正氣。風(fēng)府穴是督脈的穴，由于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈連于風(fēng)府，刺風(fēng)府穴既能疏通督脈，也能疏通太陽(yáng)膀胱經(jīng)的經(jīng)氣。先給他把邪氣泄出去一部分，風(fēng)池穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴，雖然不是太陽(yáng)膀胱經(jīng)的穴位，但是在脖子后面，刺這個(gè)穴位，對(duì)局部來(lái)說(shuō)，有利于緩解頸項(xiàng)拘緊不柔和的太陽(yáng)病的這種癥狀，有利于緩解頸部的肌肉的痙攣，那么用過(guò)針刺以后，調(diào)動(dòng)了一部分正氣，疏通了經(jīng)脈，驅(qū)除了邪氣，再給他用桂枝湯，“卻與桂枝湯則愈”，“卻”就是“再”的意思，再給他吃桂枝湯，這個(gè)時(shí)候就可以達(dá)到汗出病退的效果。這就是針?biāo)幉⒂梅ā?/p>

小結(jié)：

前面講服桂枝湯喝熱稀粥，那是藥食并用法；我們現(xiàn)在講吃桂枝湯配合針刺，這是針?biāo)幉⒂梅ā?/p>

治療感冒，選擇刺風(fēng)府的這種情況不太多了，經(jīng)常選用大椎。大椎穴是督脈的一個(gè)非常關(guān)鍵的一個(gè)穴位，大椎穴有很好的退熱作用。對(duì)于發(fā)燒的病人，局部消毒以后，經(jīng)常用三棱針?lè)叛姆绞?，三棱針點(diǎn)刺，擠出血來(lái)。如果出血還不暢快的話(huà)，再拔上一個(gè)火罐，再拔出一點(diǎn)血來(lái)，有很好的退熱效果。用風(fēng)府來(lái)針刺的現(xiàn)在不多見(jiàn)。大椎穴也不和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)通，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)雖然在風(fēng)府穴這個(gè)地方和督脈相連，可以再選擇一個(gè)督脈的一個(gè)具有很好解熱作用的穴位。風(fēng)池穴治療感冒也還是經(jīng)常用，可以加上曲池、合谷，有很好的退熱作用。這就是第24條，講的是一個(gè)桂枝湯的適應(yīng)證。吃藥以后，沒(méi)有達(dá)到汗出、癥狀緩解的目的，反而出現(xiàn)了激惹現(xiàn)象，出現(xiàn)了發(fā)熱更高，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生要有定見(jiàn)，配合針?biāo)幉⒂梅?，就可能達(dá)到很好的療效。

第42條，“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”。

太陽(yáng)?。簺](méi)有具體說(shuō)中風(fēng)還是傷寒，就是或者是中風(fēng)或者是傷寒，外證就是表證，只要表證沒(méi)有解除，可是有一點(diǎn)，脈浮，提示了正氣還能抗邪于表，但浮而弱，提示了正氣已經(jīng)有輕度的不足，所以這一條適應(yīng)證，就是表證見(jiàn)輕度里虛者。

如果是完全里虛的話(huà)，得了表證脈浮不起來(lái)，那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來(lái)，說(shuō)明里氣還能夠抗邪于表，但是它是浮弱，說(shuō)明里氣已經(jīng)有所虛衰。因此它屬于表證兼輕度里虛。

第42條，這個(gè)時(shí)候的表證，不管是有汗的還是無(wú)汗的，在解表的時(shí)候即使是無(wú)汗的表證，也不能夠用麻黃湯，而用桂枝湯，因?yàn)橛辛死锾摰拿珙^，脈是弱的，所以這個(gè)時(shí)候也用桂枝湯。

小結(jié)：

表證兼輕度里虛者，這個(gè)表證不管是中風(fēng)還是傷寒，即使無(wú)汗也不能用麻黃湯，因?yàn)槁辄S湯是一個(gè)純辛溫的方劑，發(fā)汗力強(qiáng)。發(fā)汗多就容易傷正氣?，F(xiàn)在已經(jīng)有了正虛的苗頭，所以就選擇養(yǎng)正力大、發(fā)汗力弱，驅(qū)邪而不傷正，養(yǎng)營(yíng)血而不留邪的桂枝湯來(lái)治療。

第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

傷寒，發(fā)汗已解：這是個(gè)太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，發(fā)了汗以后，風(fēng)寒表實(shí)證已經(jīng)解除了。

半日許復(fù)煩：過(guò)了半天的樣子又出現(xiàn)了煩熱。這個(gè)“煩”和我們剛才提到過(guò)的“反煩不解”的煩是一回事，又出現(xiàn)了煩熱，又出現(xiàn)了發(fā)熱，這顯然是余邪未盡，又重新聚集起來(lái)所造成的一種證候，汗后，病證沒(méi)有完全解除。

脈浮數(shù)者：“脈浮”主邪氣在表，也主正氣能夠抗邪于表；“脈數(shù)”主發(fā)熱，因?yàn)椴∪擞蟹礋?，有?fù)煩，有發(fā)熱，主正氣還能抗邪于表；

可更發(fā)汗：可以再發(fā)汗。這個(gè)時(shí)候的發(fā)汗，就不能夠用麻黃湯了，只適合用桂枝湯，因?yàn)橛羞^(guò)一次發(fā)汗，發(fā)過(guò)一次汗以后，正氣輕度受挫，再汗的時(shí)候，就不能用麻黃湯了。所以第57條，符合第4個(gè)，表證，汗、下后，正氣受挫，表邪未解者。

第44條：“太陽(yáng)病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯?！?/p>

太陽(yáng)病兼有里實(shí)熱。外有表證，里有實(shí)熱，按照《傷寒論》的表里同病的治療原則來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)先解表后攻里。不可以先攻里，攻里的過(guò)程中，是使正氣趨向于體內(nèi)的，攻里的藥物是向體內(nèi)走的，是向下走，用瀉下藥使正氣也趨向于體內(nèi)，所以在表的邪氣必然隨著瀉下而內(nèi)陷，在里的實(shí)熱邪氣有可能被驅(qū)除出體外，可是在表的邪氣隨后內(nèi)陷，就使病情復(fù)雜化。

對(duì)于《傷寒論》來(lái)說(shuō)，表證兼里實(shí)的，它一定要求先解表后攻里，這是一個(gè)很重要的原則，所以它說(shuō)“下之為逆”，“逆”者，錯(cuò)也，誤也，如果表證兼里實(shí)，你先用瀉法，下法，這就是錯(cuò)的。

要解表，不管是有汗的表證，還是無(wú)汗的表證，都用桂枝湯。因?yàn)槁辄S湯是純辛溫的方劑，發(fā)汗力強(qiáng)，表證可以解除了，由于它汗出比較多，就容易傷津液助里熱，傷津化燥助里熱，使里實(shí)熱更重，所以不可以用麻黃湯。

表證兼里實(shí)，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一個(gè)適應(yīng)證，就是我們這里所說(shuō)的第3個(gè)，表證兼里實(shí)，先解表，宜桂枝湯，第44條。

 第56條，“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄?！?/p>

臨床表現(xiàn)有六七天不大便，有頭痛，有發(fā)熱。

這種證候，不大便，頭痛，發(fā)熱，既可以是表實(shí)證造成的，也可以是里實(shí)證造成的。

陽(yáng)明里實(shí)、燥熱阻結(jié)可以不大便，陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛可以有發(fā)熱，正邪相爭(zhēng)，甚至有日晡所發(fā)潮熱。

陽(yáng)明經(jīng)的經(jīng)脈也是從頭到腳，只不過(guò)是行于頭面胸腹，當(dāng)陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛的時(shí)候，陽(yáng)明燥熱循徑上擾清竅，可以有頭痛。頭痛的特點(diǎn)是腦門(mén)痛，額頭痛。所以頭痛、發(fā)熱、不大便，可以是陽(yáng)明里實(shí)，

頭痛、發(fā)熱、不大便也可以是太陽(yáng)表證。太陽(yáng)表證風(fēng)邪在表，太陽(yáng)經(jīng)氣不利，頭痛是后頭部疼痛，伴有頸項(xiàng)部拘緊不柔和。太陽(yáng)表證可以有發(fā)熱，或者風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng)，兩陽(yáng)相爭(zhēng)，引發(fā)衛(wèi)陽(yáng)出現(xiàn)病理性的亢奮而發(fā)熱，或者寒邪閉表，陽(yáng)郁而發(fā)熱，太陽(yáng)表證可以有不大便，當(dāng)體表受邪的時(shí)候，正氣抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降常常會(huì)失調(diào)。里氣升降失調(diào)在臨床表現(xiàn)上是多種多樣的，最輕的一種是食欲不振，飲食減少，感冒了之后沒(méi)有食欲；有的病人表現(xiàn)了干嘔、嘔逆。

太陽(yáng)傷寒和太陽(yáng)中風(fēng)證，有干嘔，有嘔逆，有的病人出現(xiàn)了脾氣不能升清而出現(xiàn)了下利，甚至脾氣下陷的下利，還有的病人，由于抗邪于表不能顧護(hù)于里，里氣升降失調(diào)，胃氣不降濁，幾天不大便，有的人感冒了，胃腸不蠕動(dòng)了，或者胃腸蠕動(dòng)得非常慢，就出現(xiàn)了不大便。

痛、有熱、不大便，既可以是里實(shí)證，也可以是表證。

怎么鑒別這兩種證候：

張仲景就提出了觀(guān)察小便，如果是燥熱內(nèi)盛的話(huà)，必然傷津耗液，化源不足，而出現(xiàn)小便短赤。小便短赤的是陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛，那么就應(yīng)該用承氣湯來(lái)治療；

如果是小便清者，“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”。這種證候是表證，而不是里實(shí)證，應(yīng)當(dāng)發(fā)汗。

“發(fā)汗宜桂枝湯”。為什么它這種證候，沒(méi)有說(shuō)有汗，也沒(méi)有說(shuō)無(wú)汗，就一口咬定用桂枝湯呢？因?yàn)楦瓪獠荒芎芎玫耐ń担胁淮蟊?，這個(gè)時(shí)候發(fā)汗，用溫和的，用發(fā)汗力弱，用既有發(fā)汗力量，又有養(yǎng)陰斂營(yíng)的桂枝湯為好，而不要用麻黃湯這個(gè)純辛溫的藥，就可能使大便干燥，所以在這種情況下也用桂枝湯。