上篇講述了一位Ⅱ期HER2陽性乳腺癌患者張女士，在術前接受了化療聯合雙靶向治療，但效果并不理想，乳腺病灶稍有增大，當地醫(yī)生建議更換方案，并介紹了幾種方案后讓張女士和家人商量選擇。

但由于張女士及家人沒有醫(yī)學背景，張女士想再次征詢第二意見，于是又在銘醫(yī)嚴選的幫助下找到了北京大學腫瘤醫(yī)院的范主任進行會診。

會診摘錄

Q1:雙靶向治療效果不好的情況多嗎？

相對比較少見，一般采用雙靶向有效緩解率可以達到80%。　

Q2：Ⅱ期HER2陽性乳腺癌患者在術前化療+靶向治療不敏感時，該如何進行下一步治療？

化療+靶向治療效果不好的時候也可以采取手術治療，后續(xù)治療根據病理情況和家庭經濟條件確定。如果腫瘤未達到完全緩解（所謂完全緩解即腫瘤從病理切片上看完全消失），后續(xù)可以采用 TDM-1 的治療，大概14次，建議目前可以考慮開始手術治療了?！　?/p>

Q3：進行手術，會采取什么樣的手術方案？

如果患者有保乳需求，則進行部分乳房切除，保乳手術的話淋巴廓清數量很少，所以術后一定追加放療。

如果患者無保乳需求，則進行乳房全切手術，根據淋巴狀況確認是否需要放療，如果是陰性，則可以不進行腋窩淋巴結清掃，如果是陽性時一般廓清10個左右，術中隨機判斷。

有疑似淋巴結轉移的患者如果還希望保留腋窩，可以行前哨淋巴結活檢。確認是否有腋窩淋巴結轉移。如果有轉移，新輔助化療后，應直接進行腋窩淋巴結清掃；但是如果僅行前哨淋巴結活檢可能會存在風險，可能出現前哨淋巴結陰性，但實際存在亞臨床轉移。　

Q4:術前輔助化療不敏感，是否會影響術后的預后5年生存率？

如果對治療沒有反應，則影響預后。因此術后可以使用TDM-1, 臨床研究認為TDM-1可以改善預后，3年腫瘤無進展生存率從77%提高88%。　　

Q5：患者飲食注意什么問題？

飲食沒有特殊要求，患者自己吃完后覺得舒服就行。

關于TDM-1在乳腺癌中的臨床運用，曾有一項名為KATHERING的Ⅲ期臨床試驗，納入了1486名在手術前接受了新輔助治療（化療+HER2靶向）并在手術是有殘留浸潤性病灶的HER2陽性乳腺癌患者，對比了T-DM1與曲妥珠單抗治療這些患者的效果。結果顯示，與曲妥珠單抗相比，輔助 T-DM1可顯著改善新輔助化療加 HER2 靶向治療后有殘留侵襲性疾病的患者的無侵襲性疾病生存率，輔助 T-DM1 的浸潤性乳腺癌復發(fā)或死亡風險比單獨使用曲妥珠單抗低 50%[1]。

張女士在聽取了多方的建議下謹慎地選擇治療方式對患者來說是非常可取的辦法，尤其在精準治療的時代，盲目用藥、盲目選擇治療方案很可能會耽誤治療的最佳時機。雖然對于HER2陽性的張女士少見地出現了術前對化療聯合HER2靶向藥不敏感的情況，但依然還處于臨床可控范圍，可以根據手術后的具體情況選用TDM-1治療會有不錯的效果。

在面對各種繁雜的信息及專業(yè)的醫(yī)學名詞時，也不焦慮煩心，有時候找專業(yè)人士尋求幫助也是不錯的選擇。癌癥患者是一定要做到保持正常心態(tài)的，不好的情況也會影響治療的效果。

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參考

[1] von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, Wolmark N, Rastogi P, Schneeweiss A, et al; KATHERINE Investigators. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.