圖片來源：草香廬

當時也是先問診，然后主要通過舌像的判斷去治療，但是現(xiàn)在看當時的處方有很多欠妥之處。下面這張圖是一診時患者的癥狀及處方。這張方子主要是大柴胡湯+當歸四逆湯。從癥狀上看很容易使用這兩個方子，這個當歸四逆湯經(jīng)常用來治療凍瘡。這個治療燒燙傷的京萬紅軟膏有必要提一句，治療傷口久不收口效果非常好，尤其是那種滋水淋漓的潰瘍口幾天就能愈合（小時候的親身體會，得了口角瘡）。

下面這張是二診時患者的癥狀及處方，主要用了小柴胡湯+當歸四逆散+四妙勇安湯，考慮患者體內(nèi)瘀熱陰虧，又加了清熱養(yǎng)陰的藥。

這次重點說一下舌像格局的問題，對上面的處方細節(jié)不做具體分析。我之前用的是胡老一派的六經(jīng)辨證，處方也主要是根據(jù)六經(jīng)辨證開出來的?，F(xiàn)在又改學了一氣周流，對舌像比較重視，下面就來看一下這個患者的舌像。

一氣周流，土樞四象，中土之氣非常重要，我一般先看中土有沒有問題。中氣不足的話，一般會出現(xiàn)齒痕舌，舌中間有凹陷，舌體胖大散漫，他這些都沒有，說明中氣還行；或者還有一種可能就是濁氣太重，掩蓋了中氣虛的本質(zhì)。他的舌苔厚厚一層，好像糊上了一層漿糊，密不透風，這是痰濁比較重的表現(xiàn)，需要運中土化痰濁。這個治療痰濁最好的方法是通大便給邪氣以出路再結(jié)合健脾化痰（個人體會），以放生的心態(tài)去對待邪氣，并且去化痰去感化它，因為所謂的痰濁水濕也不過是正氣的變現(xiàn)，不要和它硬剛。

再來看金木之氣，木氣左升，金氣右降，實則升降一體，金木同調(diào)，我多從氣血有無郁結(jié)來考慮（這塊不太好解釋）。郁結(jié)的最突出的表現(xiàn)就是不均勻，一氣周流通暢無阻，走到哪里都是均勻一致的，不會出現(xiàn)過多過少的情況。就像水渠被石頭堵住了，肯定一邊水多，一邊水少。不均勻在舌像上的表現(xiàn)，比如舌面凹凸不平，舌面有凹槽甚至裂縫，舌頭不對稱，有芒刺，瘀點瘀斑等，這都舌質(zhì)上的問題，是有形的郁結(jié)；另外像舌苔分布不均，兩側(cè)有唾液線等多為無形的氣郁。

此外舌頭發(fā)硬緊滯，比較暗淡也是有形郁結(jié)的體現(xiàn)，氣血能流通舌頭才會靈活柔軟。這個病人舌頭就有些發(fā)緊，相對來說比較硬，比較呆板，舌苔也分布不均勻，氣血層面都有郁結(jié)。

最后看一下水火之氣。火氣為?。?/span>這個人舌尖附近相對其他地方偏紅一些，不是特別明顯，還是有些郁火。他中焦不通，上焦氣降不下來，就出現(xiàn)胸悶、口干口苦。水氣為?。?/span>一般舌根部會有凹陷，或者舌體比較瘦薄是腎陰不足的外現(xiàn)。舌根部舌苔比較厚，則是腎陽不足，不能蒸騰氣化，水濕痰濁停聚所致。另外腎陽心火不足，舌頭也發(fā)暗，郁結(jié)重也發(fā)暗，一虛一郁并不矛盾。這個病人舌像特征自然就知道了。

上面這張圖就是一診治療之后的舌像。舌苔沒那么厚了，濁氣化開了，但舌體感覺反而胖大了，中土氣虛的本質(zhì)開始顯露出來。而且看他的舌頭顏色還是偏于黯淡，還得繼續(xù)去破郁結(jié)，同時要注意顧護中氣。所以說現(xiàn)在看來我上面開的方子中有很多欠妥之處，但主要還是從中土入手，脾主四肢，手心開裂與中土郁結(jié)密切相關(guān)。

《四圣心源》中講到；“方見上熱，必知下寒”。中土堵上了，氣降不下來郁在上面，上面就出現(xiàn)熱（上一篇文章三個醫(yī)案都是這個情況），下面就出現(xiàn)寒（比如宮寒不孕、長期痛經(jīng)你去調(diào)脾胃讓氣降下去小腹回暖就能解決很大問題）。這種中土郁堵，上熱下寒的舌像非常常見，下面放個典型的舌像看一下：

圖片來源：李玉賓老師講四圣心源

看這張圖，舌體胖大堵的滿嘴都是，這是中土不能固守的表現(xiàn)，當然也存在腎虛不能封藏的因素。齒痕舌、舌中央凹陷，且很厚的白膩苔，都說明中土虛，濁氣重；而舌尖偏紅有芒刺是上熱的表現(xiàn)，舌根則是很厚的舌苔，腎水也比較寒，舌根部還沒凹陷，說明這個腎陰傷的還不是很重。當然舌頭這么黯，這么僵硬肯定也有郁結(jié)，但主要還是中土的問題。如果去摸一下患者腹部，我覺得應該會有很多僵硬的肌肉條索，如果配合粗針斜刺解結(jié)，再結(jié)合中指的微絡(luò)刺血（以后再講）應該會有更好的效果。

感覺一氣周流這個體系，能很好的把針藥結(jié)合起來，用一個思路，兩種手段去解決問題，如果對脈診沒有很好的把握，可以把舌診當做主要的診斷方法。

文末絮叨幾句，還是推薦大家針藥并用，針藥兩者各有優(yōu)劣。就舉個簡單的例子，表邪可以從汗走，里邪可以從大便走，半表半里之邪有沒有出路呢？也有，可以從陰道走，從膽走(如益母草活血調(diào)經(jīng)，金錢草利膽退黃)。但是半表半里這個出路還是太小，如果你學會了針灸，有時候在陽陵泉、肋弓下找到一些瘀絡(luò)去刺血會有非常好的效果，這也是開出路。另外調(diào)經(jīng)筋也好，調(diào)氣也好，都可以看做是給邪氣開出路，你把針扎在上面，針柄就往外冒寒氣冒濕氣，這不也是給邪氣以出路嗎。甚至對于針灸來說，身體能扎的任何地方都有可能開出路。并且有些頑固的疾病也需要刺血和調(diào)經(jīng)筋。