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在上一篇《呼吸道感染常見病毒與檢測方案精析(上)》文中，我們提到呼吸道病毒引起的感染占到了呼吸道感染的90%以上，而各種致病病毒可以按照其致病性和流行性大致歸納如下：
 方案一、在技術(shù)可及的前提下，將盡可能多的病毒納入到一個檢測Panel中，我們可將此類方案暫稱為“全家桶”。 這種大而全的檢測方案，對呼吸道病毒流行病學(xué)研究很有幫助，可逐個分析每種病毒在不同人群中感染比例、發(fā)病規(guī)律、以及癥狀嚴(yán)重程度等數(shù)據(jù)。但此類檢測方案在臨床診療實踐中可能會遇到一些問題: 第一，在臨床實踐中，醫(yī)生和患者的首要需求是在明確病因的情況下對疾病給予合理的治療。 從指導(dǎo)治療的角度來審視上表中的各種病毒：高致病性的新冠、SARS、MERS和禽流感到目前為止尚無特效治療方案，一般以支持性治療為主；甲型和乙型流感有明確的治療方案，且48小時內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療會顯著縮短病程、緩解癥狀(參見《流行性感冒診療方案（2020年版）》)；其他冠狀病毒、丙型流感以及普通感冒中常見的病毒感染一般癥狀較輕(免疫力低下人群需特殊對待)，具有高度自限性，治療需求不高。所以如從個體對癥治療角度出發(fā)，一般患者和醫(yī)生對疾病嚴(yán)重程度不高、無明確治療手段的疾病檢測項目接受度不高。 第二，表中三類病原中不少為人類呼吸道常駐病毒，在健康人的呼吸道都是存在的，分子診斷方法經(jīng)常會在健康人群中檢出陽性結(jié)果，此部分陽性結(jié)果事實上對臨床幫助不大。 第三，從醫(yī)療支付成本角度來考慮，目前國內(nèi)大部分省份病毒檢測收費以DNA或RNA檢測種類來計項。包含4項以上病原體的檢測通常收費在400元以上，對于普通門診患者在初診時即為病原體鑒定支付較高費用是不合適的。 綜上，針對呼吸道病毒設(shè)計相對大而全Panel應(yīng)用于多數(shù)臨床初診場景，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值不大。 但針對免疫力極端低下的人群，比如新生兒、危重病終末期患者、艾滋病發(fā)病期患者等，第三類病原體則可能引起嚴(yán)重后果，此時就需要使用病原體覆蓋面更廣的檢測Panel。 方案二，僅針對高致病性傳染病病毒設(shè)計小的檢測Panel，我們可暫稱其為“傳染病檢測包”。 此檢測包中可覆蓋新冠、甲乙流、SARS、MERS、禽流感H7N9等致病性較強的傳染性疾病致病病毒。此類檢測方案在應(yīng)對病毒性傳染病時具有較強的檢測意義。如能一次檢測將某一時段流行的傳染病致病病毒一網(wǎng)打盡，對傳染病防控非常有利。 此類檢測方案需面對的問題是通常在某一地點某一時段內(nèi)流行的傳染病相對集中，使用此類檢測方案，絕大多數(shù)的檢測靶標(biāo)的檢出率都會非常低。作為階段性傳染病防控工具的價值是很大的，但不適合在更廣泛的時間和空間維度使用。例如在上表中SARS、MERS、禽流感H7N9等均在某一些特定地區(qū)和特定時間段內(nèi)流行，作為常規(guī)呼吸道病毒篩查是不合理的。 方案三，常規(guī)傳染性病原體篩查特異性疊加某一時間段內(nèi)主流高致病病毒，我們可暫稱其為“N+X檢測包” 眾所周知，在新冠疫情暴發(fā)之前，流感是全球常規(guī)監(jiān)測的傳染性疾病，所以，流感病毒的檢測是常態(tài)化的。中國的各級疾病控制中心聯(lián)合哨點醫(yī)院會定期上報各地流感發(fā)病人數(shù)，國家疾病預(yù)防控制中心會發(fā)布流感的流行趨勢。下圖是中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的2018年1月到2021年5月流感發(fā)病趨勢人數(shù)統(tǒng)計。 從上圖可以看出，流感在全國范圍內(nèi)呈現(xiàn)出冬春季高發(fā)，夏秋季少發(fā)的整體流行趨勢。2021年2月份開始針對新冠疫情的NPI措施(非藥物干預(yù)措施,如戴口罩等)，客觀上限制了原本會在2021年春季出現(xiàn)的流感高峰。 但如果我們細(xì)心地將今年上半年流感發(fā)病數(shù)據(jù)與疫情之前的2018年同期進(jìn)行比較(目前CDC數(shù)據(jù)只更新至2021年6月)，可以看出即便是在后疫情時代，大眾NPI措施較2018年同期有所改善的情況下，5、6月份全國流感發(fā)病人數(shù)仍遠(yuǎn)高于往年同期(相當(dāng)于2018年同期的兩倍)。 這讓我們對于今年流感冬天流感季到來后的流感發(fā)病率做出不容樂觀的預(yù)測。理性分析，這也符合之前多年流感發(fā)病呈“大小年”波動的一般規(guī)律。因此，通過加大流感病原的檢測頻率來加強人群的流感監(jiān)測，就顯得十分必要。 結(jié)合后疫情時代新冠病毒的防控需要，流感與新冠這兩類癥狀近似、防控有別、治療方案各異的病原體聯(lián)合檢測勢在必行。 方法學(xué)選擇 經(jīng)過新冠肺炎疫情防控對全體醫(yī)務(wù)工作者及全社會的教育，核酸檢測的靈敏度和特異性優(yōu)勢已深入人心。截至目前，我國仍以核酸檢測作為新冠肺炎診斷的主要依據(jù)。以《兒童流感診斷與治療專家共識(2020年版)》為例，共識中也明確肯定了核酸檢測在靈敏度和特異性方面的優(yōu)異表現(xiàn)。針對新冠和流感病毒通過核酸檢測方式一次實驗實現(xiàn)鑒別診斷似乎是現(xiàn)階段綜合患者獲益、檢測性能以及支付成本等多方面平衡后較為經(jīng)濟(jì)合理的解決方案。 如再深一步思考，將核酸檢測的儀器適配性和鑒別診斷意義加入探討范疇，在甲型和乙型流感臨床診療路徑趨同的情況下，用對熒光通道數(shù)要求最低的4色熒光通道PCR儀器實現(xiàn)新冠(兩個或三個基因)、甲乙型流感(可不分型)的聯(lián)合檢測，有利于這兩類病原體的檢測方案的快速普及(需專設(shè)1熒光通道作為內(nèi)參對照)。 綜上討論，區(qū)分常規(guī)和高危檢測人群，針對不同檢測目的應(yīng)采取不同的呼吸道病原體檢測組合方案。常規(guī)呼吸道癥狀初診患者，現(xiàn)階段行新冠聯(lián)合流感病毒的核酸檢測具有更高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值；針對免疫缺陷型患者可將病原體檢測范圍適當(dāng)擴(kuò)大；而針對特定時段特定地點爆發(fā)的急性傳染病原則應(yīng)采取最有針對性的單項檢測。 END 說明：本文為原創(chuàng)投稿，不代表檢驗醫(yī)學(xué)新媒體觀點。轉(zhuǎn)載時請注明來源及原創(chuàng)作者姓名和單位。  |
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