1年前，方某第一次出現(xiàn)劇烈的腹痛，主要是右下腹疼痛為主，平時都是斷斷續(xù)續(xù)有些疼痛，有時候運動時候痛，有時候安靜時候痛，偶會會有腹瀉情況發(fā)生。之前看了許多醫(yī)生，也做了B超，懷疑是急性闌尾炎，建議手術切掉。但方某不愿意手術，所以一直藥物保守治療，效果時好時壞。3個月前，一次劇烈的腹痛，還是右下腹疼痛位置，恰好是闌尾常規(guī)位置，醫(yī)生考慮急性闌尾炎，如果不切掉，可能還會有闌尾壞疽可能，到時候就棘手了。而且你保守治療了那么長時間，效果不好，說明還是得手術治療。滿意為切掉闌尾后，一切就太平了。沒想到術后不久，方某又斷斷續(xù)續(xù)有腹痛了，疼痛的位置仍然是右下腹位置，偶爾會是肚臍附近疼痛。方某沒去醫(yī)院，直接找了江湖郎中開了很多藥方，吃了2個多月，錢花了不少，但病還是沒看好。時不時還是會有腹痛發(fā)生，但都沒有上一次那么劇烈了，同時大便次數(shù)似乎也開始增多了。今晚，再一次發(fā)生劇烈的腹痛。方某扛不住，又來到了急診。急診的醫(yī)生，還是我們大家都熟悉的老馬醫(yī)生，一個在急診科摸爬滾打了十幾年的老兵。老馬見方某痛得厲害，滿頭大汗，直接把他推入搶救室。急診科醫(yī)生最怕就是腹痛胸痛的病人，搞不好隨時死人。方某告訴老馬，這個腹痛斷斷續(xù)續(xù)有一年多了，3個月前做了闌尾切除術，術后好像好一點，好像又沒那么好。今晚最厲害。老馬擔心的是患者有沒有急性腹膜炎、休克了，立即上了心電監(jiān)護，測量了血壓、心率、血氧飽和度等等，還好，血壓并沒有低，反而有所升高，估計是疼痛導致的。病人雖然腹痛嚴重，但生命體征還算穩(wěn)定，老馬稍微松了一口氣。規(guī)培醫(yī)生同步給患者拉了心電圖，這是必須的，老馬交代過了，凡是會陰部以上、牙齒以下整個軀干部位的疼痛，不管男女，只要是成年人，就應該做心電圖，排除心肌梗死可能。心肌梗死有時候藏匿的非常隱晦，你不主動拉心電圖，會吃虧的。患者指著右下腹，闌尾那個切口附近，說這里最痛，好像針刺一樣，又好像火烤一樣，也好像有東西在鉆一樣，很難受。趕緊用點止痛藥吧醫(yī)生。老馬給患者查了腹部，整個腹部都有壓痛，但還是右下腹壓痛最為明顯，腹肌總體還是軟的，不是那種硬邦邦的急性腹膜炎的表現(xiàn)。如果是右上腹部疼痛，一般考慮急性膽囊炎、急性肝炎、肝腫瘤破裂、肝膿腫等等，如果是左上腹部疼痛，一般考慮脾梗死、脾破裂、胃穿孔、胃擴張、急性胰腺炎等等，而如果是劍突下（正中）疼痛，那也要警惕胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、主動脈夾層、心肌梗死等等。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說，邊說邊查體。患者現(xiàn)在是右下腹壓痛最明顯，估計這里就是病灶，但里頭究竟是什么，搞不清楚?；颊呒韧鶖鄶嗬m(xù)續(xù)有腹痛，又沒有做過胃鏡，我們有理由懷疑是消化性潰瘍，甚至有穿孔了，如果消化液流入腹腔，一直流到右下腹這里，也會導致右下腹固定壓痛的。不要以為只有闌尾炎會這樣，再說了，患者闌尾已經沒了，不可能再是急性闌尾炎在作亂了。不管如何，先把腹部B超和胸腹部X光做了再說，同時開通靜脈，留血標本查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血四項、胰腺炎兩項等等。老馬說，這種年輕病人，處理起來比老年人要好一點。老年人可能已經腸道穿孔了也不知道疼痛的，他們感覺太弱了。年輕人稍微有點炎癥都可能劇烈腹痛，所以我們不著急，只要生命體征穩(wěn)定，就可以等一等。很快方某的檢查報告都回來了，而且更奇怪的是，還沒等老馬的藥物用上，他的腹痛似乎開始有所緩解了。一開始眉頭是擰成一團的，現(xiàn)在甚至都可以跟護士嘻嘻哈哈了。老馬看了報告，肝膽胰脾未見明顯異常，胸腹部X光也沒有看到明顯的膈肌下游離氣體影，不支持胃腸道穿孔，也沒有膽囊炎、肝炎、肝膿腫等等。抽血指標也陸續(xù)回來，除了血常規(guī)中白細胞計數(shù)偏高一點，其余的沒多大異常，胰腺炎兩項也是正常的，基本上也可以排除急性胰腺炎了。本來老馬還打算讓他進一步做個腹部CT的，看清楚一些。但由于患者現(xiàn)在腹痛緩解一些了，索性CT也不做了，僅僅用點補液，留觀。老馬這次二話不說，直接開了腹部ct，說先把CT做了，看清楚沒問題再說。CT很快也做完，報告說部分回腸及盲腸壁是增厚的，需要進一步檢查。其他沒發(fā)現(xiàn)。為了安全期間，老馬還請了外科醫(yī)生下來評估，看看有沒有手術治療指征，老馬心里頭也清楚的很，這種情況沒有任何手術指征，總不能平白無故打開患者肚子吧，但為了安全，也當是為了分擔責任吧，外科醫(yī)生必須下來看一看。
外科醫(yī)生跟老馬的觀點一致，目前暫時沒有發(fā)現(xiàn)外科可以干預的情況，建議內科治療。消化內科醫(yī)生看完后，覺得患者腹痛原因不明，暫時無外科情況，那就收上消化內科吧，逐步完善腸鏡、胃鏡、小腸鏡等等，總是能夠明確診斷的。半夜又有一次腹痛，醫(yī)生給用了些解除胃腸道痙攣的藥物，腹痛有所減輕。一直熬到天亮。第二天教授查房，得知方某這個腹痛反復發(fā)生了一年多了，而且經常會有腹瀉情況發(fā)生，腹瀉偶爾會有漿糊狀，再加上做完腹部CT所見，排除了闌尾炎導致的腹痛。你這個闌尾啊，不一定是導致你那么久以來腹痛的真正病因，只可惜你現(xiàn)在沒有上次手術的病理，如果可以，把當時手術切掉闌尾做的病理檢查報告拿過來，我們看看。你腹痛、腹瀉應該是另有他因的。說到這里，教授頓了頓，當然了，切掉闌尾也未嘗不可，它多少都會加重腹痛的。當天重新安排了CT檢查，但是做的事增強掃描?？吹酶逦５诙炀徒o方某安排了腸鏡檢查。腸鏡一進去，就看到患者升結腸粘膜重度炎癥，并且有部分潰瘍形成。還做了病理活檢。最終結腸檢查給出的報告是：懷疑升結腸克羅恩病可能。管床醫(yī)生給他解釋，這是一種慢性炎癥性肉芽腫性腸道疾病，病因未明，可能是免疫紊亂導致的，也跟基因有一定關系?？傊Y局就是你的升結腸有明顯的炎癥、潰瘍，這就是導致你反復腹痛、腹瀉的原因，而不是闌尾。管床醫(yī)生不好直接給定論，含糊說了幾句，大概意思是闌尾遲早得切。復查的CT增強結果也出來了，影像科意見考慮：升結腸克羅恩病可能性大。這下似乎石錘了，不管是腸鏡還是CT，或者是患者的臨床表現(xiàn)，都符合克羅恩病。管床醫(yī)生告訴方某，克羅恩病治不好，但是可以控制，只不過有很多禁忌的東西，比如飲食一定要忌口，海鮮基本跟你沒緣分了。教授剛好在，順口回復了，說我行醫(yī)幾十年，還沒有見過和尚和尼姑有克羅恩病的，你大概可以跟他們學習，按照他們的食譜來吃吧。教授說完后就笑了。玩笑歸玩笑，教授還是仔細告訴他，辛辣油膩的盡量不吃了，必要的時候甚至只能吃營養(yǎng)粉。當天就準備給方某上克羅恩病相關治療，其中最關鍵的幾個藥，一個是美沙拉嗪，一個是激素，另一個是硫唑嘌呤。這些藥都是可以控制腸道炎癥的，很多輕癥的病人用這些藥都能迅速緩解。管床醫(yī)生告訴方某。但目前也有一些生物制劑，比如英夫利昔單抗、阿達木單抗等等，這些單克隆抗體能精準對付紊亂的免疫系統(tǒng)的某個環(huán)節(jié)，起效迅速，療效確切，可以嘗試。管床醫(yī)生繼續(xù)解釋。這些以前都是昂貴的救命藥，但現(xiàn)在都進了醫(yī)保，價格腰斬了很多，每個月一千來塊錢就可以搞定了。方某自己也查閱了很多資料，知道這些生物制劑效果很好，想直接用這些藥好了，不用激素，因為聽說用了激素人會變胖，而且會帶來很多不良反應。護士跑過來告訴醫(yī)生，患者（方某）的PPD試驗是強陽性。管床醫(yī)生一聽，就凌亂了。PPD試驗強陽性！這就尷尬了。PPD試驗，是就是結核菌素試驗。廣泛用于檢出結核分枝桿菌的感染。教授沉吟了一會，說PPD強陽性，也只能說明病人以前感染過結核桿菌，或者是曾經接種過卡介苗，現(xiàn)在哪個孩子沒接種卡介苗啊，所以即便他沒有感染結核桿菌，只要接種了卡介苗，都可能出現(xiàn)強陽性的，不用大驚小怪。再說，他這個克羅恩病，本身免疫系統(tǒng)就有些紊亂，出現(xiàn)個強陽性不足為奇。教授雖然自己這么說，但內心還是犯嘀咕的。如果患者真的是感染了結核桿菌，進一步講，如果患者真的是結核病，那么這個腸道的情況就不一定是克羅恩病了啊，這完全可能是腸結核啊。腸結核也會導致反復腹痛、腹瀉的，CT和腸鏡的表現(xiàn)也完全可能是這幅模樣的。管床醫(yī)生更加是不敢大意，因為這兩者的鑒別從學習內科學以來，就一直是考試重點。但即便是如此，臨床上依然有很多腸結核誤診為克羅恩病、克羅恩病誤診為腸結核的情況發(fā)生。這也是為什么管床醫(yī)生要給患者常規(guī)做結核方面檢查的原因。如果PPD試驗是陰性的，那么一切都順理成章了，就往克羅恩病上套就好了，直接給予治療。但現(xiàn)在尷尬就在于PPD是強陽性的，這似乎還是有一定意義的。一看結核抗體也是陽性的，會診醫(yī)生有些猶豫了，建議進一步做TSPOT.TB（結核感染干擾素釋放試驗）檢查，這也是一個檢驗結核桿菌感染的檢查，原理跟PPD試驗差不多，但是準確度更高一點。我們人體感染了結核桿菌后，會產生一些記憶細胞，當再次遇到抗原時，記憶細胞會做出反應，檢查原理大致就這么回事。治療先放一放，搞清楚到底是腸結核還是克羅恩病再進行下一步吧。感染科醫(yī)生說。方某見此，不由得心慌慌了，醫(yī)生每一次皺眉頭，都能讓他擔心的要死。感染科醫(yī)生還讓天天留痰去找抗酸桿菌（結核分枝桿菌抗酸染色陽性），同時再做一個胸部CT，看看有沒有典型的肺部病灶，一般來說如果有腸結核的話，可能也有肺結核，如果能找到肺結核，那么反過頭來想可能腸結核也是存在的。但這個可能性比較低，因為方某說過了，他這幾年來基本上沒怎么感冒，也沒有明顯的咳嗽、咳痰癥狀。但有一段時間低熱，自己量了體溫大概是38°C，人比較疲乏，沒管它自己就好了這正是讓感染科醫(yī)生擔心的地方，結核病多數(shù)都會有低熱、疲乏。但消化內科醫(yī)生也說了，克羅恩病也可以有低熱啊，由于胃腸道功能不好，也容易出現(xiàn)疲乏。教授私底下發(fā)話了，既然請了人家會診，就要相信人家，讓做什么檢查，咱們照做就對了，多留幾次痰，也不是壞事，萬一真找到抗酸桿菌了，確定是腸結核了，怎么回頭還來得及。這要是貿然直接把激素懟下去治療克羅恩病，結果證實是腸結核，那就糟糕了，病人糟糕，我們也跟著遭殃。換句話說，激素對于克羅恩病來說是治療藥，但對于結核來說卻是毒藥。管床醫(yī)生心里涼的發(fā)毛，誰不知道激素是腸結核的禁忌癥啊。結核桿菌感染，需要的是抗結核藥物治療，一針激素打下去，搞不好造成結核爆發(fā)，那就真的罪過了。一連做了幾天痰培養(yǎng)，都沒有看到抗酸桿菌。胸部CT也基本是正常的。消化內科醫(yī)生又把感染科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、影像科醫(yī)生叫過來了，大家一起討論一下，這小子的腸道到底是結核，還是克羅恩病，大家再仔細分辨分辨。病理科醫(yī)生說也拿不準，看起來都像，可能標本留得不夠多。影像科醫(yī)生這回也不敢咬死就是克羅恩病了，畢竟PPD試驗強陽性，T-SPOT試驗陽性，結核抗體也是陽性的，更糟糕的是患者還偶爾會有低熱、乏力等癥狀。所以他們認為，克羅恩病看可能性大，腸結核不能排除。
一把來說，克羅恩病、腸結核的鑒別診斷并不困難。難就難在方某這個情況比較特殊。最后還是感染科醫(yī)生拿了主意，說綜合評估起來，還是考慮腸結核的可能性更高，可以先進性診斷性抗結核治療，如果有效果，那么就確定了。如果沒效果，那就說明不是腸結核。于是開始了診斷性抗結核治療（方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），原計劃3個月的治療。
這天方某又發(fā)生了劇烈的腹痛，家里人陪伴來到急診。其實這一個月來，斷斷續(xù)續(xù)還是會有腹部隱痛發(fā)生，伴隨腹瀉，每天拉幾次，但不算嚴重。但這次的腹痛，又跟上次入急診那般嚴重。用他自己的話說，這幾個月來，口腔潰瘍就沒停過，最嚴重的時候有4-5個潰瘍一起來，每個都可能有指甲那么大，根本沒辦法吃東西啊，喝水都痛。老馬評估了方某的情況，得知是個腸結核患者，目前正在吃抗結核藥物治療。還是要警惕有沒有可能腸穿孔的。慣例推他去拍攝了一個腹部CT。CT沒發(fā)現(xiàn)膈肌下氣體影，不是腸穿孔，那就好，起碼不用手術。老馬心里想。方某的家人跟老馬說，上回住院，查了一輪都沒搞清楚是什么原因，后來才決定按照結核病(腸結核）來治療，這藥都吃了快一個月了，都沒效果，還是腹痛，會不會搞錯了。前幾天復診的時候，醫(yī)生還是讓繼續(xù)吃，真的要吃滿3個月么？照理來說，如果真的是腸結核，一個月的藥應該也有效了吧，總不至于這么快就耐藥？除非這小子根本就不是腸結核。方某張開口，一股臭氣撲面而來。老馬都有些嫌棄了。但是這口腔里面左一個右一個分布了好幾個潰瘍灶，又讓老馬的內心激蕩無比。才不，我以前臉上痘痘都不長，口腔潰瘍都是很少很少的，就這幾個月特別多。方某抱怨說，一說話嘴巴又痛了，肚子也痛。老馬盯著他的既往檢查資料，尤其是CT報告說考慮克羅恩病，不排除腸結核。猛然想起，克羅恩病也不只是發(fā)生在患者的回腸和結腸啊，依稀記得是整個消化道都可能累及的啊，從口腔到肛門都可以發(fā)生炎癥、潰瘍的啊，腸結核不會這樣的，這小子這個口腔潰瘍，莫非......老馬想到這里，立即打了電話讓相熟的消化內科醫(yī)生過來會診。消化內科來了后，又重新評估了方某的情況，尤其是看了口腔潰瘍灶面，長舒了一口氣。避開患者，跟老馬私底下說，診斷腸結核一個月，效果不好，就應該有所警惕了。但有的結核病人很頑固，要更長的時間才能起效。只不過現(xiàn)在患者這個口腔潰瘍這么嚴重，真的值得注意了?？肆_恩病會有一些腸道外的表現(xiàn)，口腔潰瘍是比較常見的，恐怕，真的還有這個可能性。
讓他住院吧，重新做個腸鏡看看。消化內科醫(yī)生說。腸鏡下看到患者的黏膜糜爛潰瘍沒有絲毫好轉啊，甚至有加重的趨勢，看這樣子，還是考慮克羅恩病可能性最高，腸結核需要排除，但是可能性不高。內鏡醫(yī)生直截了當?shù)卣f。治療克羅恩病，我們可以用激素，也可以不用激素。萬一患者是腸結核，用激素是不妥當?shù)?。但是我們可以用類克（英夫利昔單抗，一種治療克羅恩病的生物制劑），如果一針類克打下去，患者腹痛腹瀉能有所緩解，那這個意義就蠻大了。教授緩緩說道。管床醫(yī)生把治療計劃告訴方某，說可以先用一種多克隆抗體治療，這種多克隆抗體靜脈打下去，能馬上切斷腸道炎癥反應的某一個環(huán)節(jié)，部分患者可能剛用藥物腹痛就減輕了，起效非?？?。
教授有自己的考慮，從患者的病情發(fā)生發(fā)展來看，兩個病都像。但是抗結核效果不好，加上復查的腸鏡無好轉，現(xiàn)在患者又有明顯的口腔潰瘍，雖然還不能完全斷定就是克羅恩病（病人不夠典型），但用類克治療還是可以嘗試的，即便不是克羅恩病，這個藥副作用也不算大，只要病人簽字同意，就可以嘗試。一針類克靜脈輸完后，方某摸著自己的肚子，咧開嘴笑了，這藥真tm神奇啊，立竿見影啊。治療效果反推病因是非常有診斷價值的，抗結核效果不好，但是抗克羅恩病效果奇佳，還還有什么好懷疑的么。
后來果斷給用了正規(guī)的克羅恩病治療，患者腹痛一天比一天緩解。兩個月后復查的腸鏡，腸粘膜修復地差不多了。兜兜轉轉，患者還是最初考慮的克羅恩病。只不過一開始病情不夠典型，誤判了。有時候跟腸結核的鑒別還是有難度的，這點也不能怪感染科醫(yī)生。另外再說一句，方某那條闌尾，看來真的是白挨一刀了。但疾病就是這樣，總有人沒那么順利，要走了許多彎路才能找到真正的病因，針對病因治療，可能一擊即中，也可能知道病因卻仍然束手無策。方某最終沒有找切闌尾的那個醫(yī)院麻煩，但他也把闌尾病理拿過來了，報告顯示闌尾粘膜增厚，輕微充血水腫。
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