內(nèi)生殖器解剖

1、陰道：性交器官，也是月經(jīng)血流出和胎兒娩出的通道。陰道壁黏膜層由非角化復層鱗狀上皮覆蓋，耐摩擦。子宮頸與陰道間的圓周狀隱窩，稱為陰道穹窿，后穹窿最深，常用于穿刺

2、子宮：長7~8cm，寬4~5cm，容量5ml，重50-70g。宮頸與宮體之間形成最狹窄的部位為子宮峽部（上端窄：解剖學內(nèi)口，下端子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m頸黏膜：組織學內(nèi)口），非孕時長1cm，妊娠末期可達7~10cm，形成子宮下段，成為軟產(chǎn)道的一部分。記憶：上解下組。子宮體與子宮頸的比例：青春期前1：2，生育期2：1，絕經(jīng)后1：1

記憶：生育期要孕育胎兒，故宮體比例大

3、輸卵管：

①傘部：“拾卵”作用

②壺腹部：受精最常見部位

③峽部：管腔較窄，細而較直

④間質(zhì)部：最狹窄的部分

4、卵巢：性腺器官，產(chǎn)生排出卵子，并分泌性激素。表面無腹膜，由單層立方上皮覆蓋，稱為生發(fā)上皮，上皮的深面有一層致密纖維組織，稱為卵巢白膜

生殖系統(tǒng)血管分布、淋巴引流、神經(jīng)支配

1、血管分布：

①卵巢動脈：自腹主動脈發(fā)出，經(jīng)卵巢門進入卵巢

②子宮動脈：髂內(nèi)動脈前干分支

③陰道動脈：分布于陰道中下段前后壁、膀胱頂及膀胱頸

④陰道內(nèi)動脈：髂內(nèi)動脈前干終支

⑤盆腔靜脈的數(shù)目多于動脈，并在相應的器官及其周圍形成靜脈叢

2、淋巴引流：

①腹股溝淺淋巴結(jié)，其輸出管大部分匯入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分匯入髂外淋巴結(jié)

②腹股溝深淋巴結(jié)，匯入髂外及閉孔淋巴結(jié)

③陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)

④陰道上段淋巴大部分匯入髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)

⑤女性生殖器官各部的淋巴沿各自的途徑回流

3、神經(jīng)支配：

①外生殖器：主要由陰部神經(jīng)支配

②內(nèi)生殖器：主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配

③女性生殖器由軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配

子宮主要韌帶及作用

1、闊韌帶：位于子宮兩側(cè)呈翼狀的雙層腹膜皺襞，由覆蓋子宮前后壁的腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達盆壁而成，能夠防止子宮向兩側(cè)傾斜；底部有子宮動靜脈和輸尿管，子宮手術(shù)切開時，防止誤傷

2、圓韌帶：起自子宮角的前面、輸卵管近端的稍下方，在闊韌帶前葉的覆蓋下向前外側(cè)行走，到達兩側(cè)骨盆側(cè)壁后，經(jīng)腹股溝管止于大陰唇前端。保持子宮前傾位置

3、主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶。在闊韌帶的下部，橫行于子宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間。固定子宮頸位置，防止子宮脫垂

4、宮骶韌帶：起自子宮體和子宮頸交界處后面的上側(cè)方，向兩側(cè)繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜。向上牽引子宮位置，保持子宮前傾位。廣泛性子宮切除時，可因切斷韌帶和損傷神經(jīng)引起尿潴留

5、卵巢漏斗韌帶：又叫卵巢懸韌帶，闊韌帶外1/3包繞卵巢動靜脈形成。不與子宮直接相連

骨盆的組成、分界和類型

1、組成：骨骼；關(guān)節(jié)；韌帶；

2、分界：以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆；真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道

3、類型：①女型，最常見；②扁平型；③類人猿型；④男型

4、女性骨盆的大小、形狀異常均可影響分娩過程。坐骨棘和骶棘韌帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標

骨盆底的組成及會陰解剖

1、骨盆底的組成：功能是維持盆腔器官的正常位置。在骨盆底肌肉中，肛提肌起重要的支持作用。分娩可損傷骨盆底組織

①外層：球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、肛門外括約肌

②中層：會陰深橫肌、尿道括約肌

③內(nèi)層：肛提肌（恥尾肌、髂尾肌、坐尾?。?/p>

2、會陰解剖：位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚 3-4cm，由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會陰中心腱

內(nèi)生殖器與鄰近器官的關(guān)系

1、尿道：與陰道鄰近，易引起泌尿系統(tǒng)感染

2、直腸：陰道分娩時應保護會陰，避免損傷肛管

3、闌尾：妊娠期增大的子宮能使闌尾向外上方移位。闌尾也是黏液性腫瘤最常見的原發(fā)部位，故卵巢黏液性癌手術(shù)時應常規(guī)切除闌尾

4、膀胱：盆底肌肉及其筋膜受損時，膀胱和尿道可隨宮頸及陰道前壁一并脫出。

5、輸尿管：在高位結(jié)扎卵巢血管、結(jié)扎子宮動脈及打開輸尿管隧道時，應避免損傷輸尿管

卵巢功能與卵巢周期性變化

1、功能：卵巢是女性的性腺。產(chǎn)生卵子并排卵的生殖功能和產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能

2、卵巢合成和分泌的主要激素有雌激素、孕激素及少量雄激素，均為甾體激素

卵泡膜細胞和顆粒細胞為排卵前雌激素的主要來源；黃體細胞在排卵后分泌大量的孕激素及雌激素；雄激素（睪酮）主要由卵巢間質(zhì)細胞和門細胞產(chǎn)生

雌激素和孕激素的作用

卵巢分泌的激素中，活性最強的是雌二醇，活性最弱的是雌三醇

3、周期性變化：

①卵泡的發(fā)育及成熟：自月經(jīng)第一日至卵泡發(fā)育成熟，需10-14 日

②排卵：月經(jīng)來潮前 14 日左右

③黃體形成及退化：排卵后 7-8 日黃體體積和功能達高峰，若未受精，9-10 日開始退化

子宮內(nèi)膜的周期性變化與月經(jīng)

1、周期性變化

①增殖期：月經(jīng)周期第5-14 日，相當于卵泡發(fā)育成熟階段；由于雌激素使子宮內(nèi)膜腺體間質(zhì)細胞呈增殖狀態(tài)；分早、中、晚三期

②分泌期：月經(jīng)周期第 15-28 日，相當于黃體期；內(nèi)膜厚且松軟，利于著床；分早（糖原小泡）、中、晚三期

③月經(jīng)期：月經(jīng)周期第 1-4 日。子宮內(nèi)膜功能層從基底層崩解脫離，組織變性、壞死，血管壁通透性增加、破裂，內(nèi)膜底部血腫，組織壞死剝脫

2、月經(jīng)

指伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。平均 28日為一個周期；正常經(jīng)量為 20-60ml，＞80ml 稱月經(jīng)過多；規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是性成熟的重要標志

生殖器其他部位的周期性變化

1、輸卵管的周期性變化：雌孕激素的協(xié)同作用保證受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行

2、宮頸黏液周期性變化：排卵期宮頸黏液稀薄且量多，涂片檢查見羊齒植物葉狀結(jié)晶。非排卵期：宮頸黏液黏稠且少，涂片見橢圓體

3、陰道黏膜周期性變化：排卵前，底層細胞增殖，逐漸演變?yōu)橹袑优c表層細胞；排卵后，表層細胞脫落

4、乳房的周期性變化：雌激素促進乳腺管增生，孕激素促進乳腺小葉及腺泡生長

月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)

1、下丘腦促性腺激素釋放激素

2、腺垂體對卵巢功能的調(diào)節(jié)：分泌與生殖調(diào)節(jié)直接相關(guān)的促性腺激素和催乳素

3、卵巢性激素的反饋調(diào)節(jié)：

①雌激素：卵泡早期一定水平的雌激素負反饋于下丘腦，卵泡晚期，雌激素達到閾值（≥200pg/ml）并維持48h以上，可發(fā)揮正反饋作用，黃體期協(xié)同孕激素對下丘腦有負反饋作用

②孕激素：排卵前正反饋，黃體期負反饋

受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

1、受精：卵巢排出的卵子（次級卵母細胞）在輸卵管壺腹部與峽部連接處與獲能的精子結(jié)合，其過程稱為受精

2、受精卵發(fā)育與輸送：

①受精后 30小時，受精卵向?qū)m腔方向移動，同時進行卵裂

②受精后 50 小時為 8 細胞階段

③受精后 72 小時分裂為 16 個細胞的“桑椹胚”

④受精后第4日進入宮腔形成早期囊胚

⑤受精后第 5-6 日早期胚泡透明帶消失，繼續(xù)分裂發(fā)育形成“晚期囊泡”

3、著床：著床過程：

①受精后第 6-7日，胚泡透明帶消失后埋入子宮內(nèi)膜并被其覆蓋

②經(jīng)過定位、黏附和侵入 3 個過程

③具備條件：a 透明帶消失；b 囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；c 囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)，是受精卵著床的重要條件；d孕酮分泌足量；e 出現(xiàn)窗口期

胎兒發(fā)育分期及生理特點

1、發(fā)育分期

孕周：從末次月經(jīng)第1日開始計算，通常比排卵或受精時間提前2周，比著床提前3周

妊娠10周（受精后8周）內(nèi)的人胚。是器官形成、分化時期

妊娠11周（受精第9周）起稱為胎兒，是生長、成熟的時期

2、生理特點

（1）循環(huán)系統(tǒng)：

①解剖學特點：一條臍靜脈、其末支為靜脈導管，與下腔靜脈相通；兩條臍動脈；動脈導管在生后 2-3 個月完全閉鎖為動脈韌帶；卵圓孔多在生后 6 個月完全閉鎖

②血循環(huán)特點：胎兒體內(nèi)是動靜脈混合血

（2）血液系統(tǒng)：①紅細胞生成；②血紅蛋白生成；③白細胞生成

（3）呼吸系統(tǒng)：B 超于妊娠 11 周可見胎兒胸壁運動，妊娠 16 周出現(xiàn)能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，每分鐘 30-70 次。胎兒窘迫時出現(xiàn)大喘息樣呼吸動作

（4）消化系統(tǒng)：

①胃腸道：妊娠 11 周有小腸蠕動，妊娠 16 周胃腸功能基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養(yǎng)物質(zhì)

②肝：胎兒肝內(nèi)不能結(jié)合大量游離膽紅素。少量形成的結(jié)合膽紅素經(jīng)膽道排入小腸氧化成膽綠素，導致胎糞呈黑綠色

（5）泌尿系統(tǒng)：妊娠 11-14 周胎兒腎有排尿功能。通過排尿參與羊水交換

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒甲狀腺是最早于 6 周發(fā)育的內(nèi)分泌腺，12 周能合成甲狀腺素。妊娠 12 周胎兒胰腺開始分泌胰島素

（7）生殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育：男性胎兒睪丸于臨產(chǎn)前降至陰囊內(nèi)；女性胎兒卵巢在妊娠 11-12 周開始分化發(fā)育，外生殖器向女性分化發(fā)育

胎兒附屬物的形成及功能

1、胎盤：

①構(gòu)成：由羊膜（胎兒面）、葉狀絨毛膜（胎盤主要結(jié)構(gòu)）、和底蛻膜（母體面）構(gòu)成

②功能：物質(zhì)交換；排出廢物；防御功能和合成功能

2、胎膜：

①構(gòu)成：絨毛膜和羊膜組成

②功能：參與羊水平衡的維持；作用于分娩發(fā)動

3、臍帶：

①構(gòu)成：表面有羊膜覆蓋呈灰白色；斷面中央有一條臍靜脈，兩側(cè)有兩條臍動脈

②功能：保護臍血管；營養(yǎng)和代謝物質(zhì)交換

4、羊水：

①構(gòu)成：早期為母親血清；中期主要為胎兒尿液；晚期胎兒肺參與羊水生成

②功能：保護胎兒；保護母體

③妊娠期羊水量逐漸增加，妊娠38周約1000ml，此后羊水量逐漸減少，至妊娠40周羊水量約800ml。過期妊娠羊水量明顯減少，可減至300ml以下

5、胎盤合體滋養(yǎng)細胞能合成多種激素、酶、神經(jīng)遞質(zhì)和細胞因子，對維持正常妊娠起重要作用。主要包括：人絨毛膜促性腺激素（hCG）、人胎盤生乳素（hPL）、雌激素、孕激素、縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶（HSAP）、細胞因子與生長因子等

妊娠期母體變化

1、子宮：妊娠期變化最大的器官

①妊娠后期增長最快的是宮體

②子宮內(nèi)膜：分三部分，底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜

③子宮峽部延長變成子宮下段，成為軟產(chǎn)道的一部分，稱為子宮下段

④宮頸：妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、紫藍色及變軟；接近臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張

2、卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體，于妊娠 10 周前產(chǎn)生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠 10 周后由胎盤完全取代

3、輸卵管：妊娠期輸卵管變長。有時黏膜呈蛻膜樣改變

4、陰道：

①黏膜變軟、水腫充血呈紫藍色

②皺襞增多，伸展性增加

③陰道脫落細胞及分泌物增多呈白色糊狀

④陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，陰道pH 降低

5、外陰：①外陰部充血，皮膚增厚；②大小陰唇色素沉著，大陰唇伸展性增加

6、乳房：

①于妊娠早期開始增大，充血明顯，出現(xiàn)結(jié)節(jié)

②乳頭增大變黑，更易勃起，乳暈色深，蒙氏結(jié)節(jié)形成

③妊娠末期，尤其接近分娩期擠壓乳房時，可有少量初乳；新生兒吸吮時正式分泌乳汁

7、循環(huán)系統(tǒng)：

①妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位，心濁音界增大，心尖搏動左移 1-2cm

②心臟容量至妊娠末期約增加 10%

③心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加 10-15 次

④心排出量自妊娠 10 周開始逐漸增加，至妊娠32-34 周達高峰

⑤臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加，左側(cè)臥位心排出量較未孕時約增加30%

8、血容量：

①妊娠 6-8 周開始增加，32-34 周達高峰

②血漿增加多于紅細胞，出現(xiàn)生理性血液稀釋，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)--防止圍產(chǎn)期出血

妊娠分期

1、早期妊娠：從末次妊娠第一日至孕 13周末

2、中期妊娠：孕 14 周-孕 27 周末

3、晚期妊娠：孕 28 周及其以后

早期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷

臨床表現(xiàn)

①停經(jīng)：生育期有性生活史的健康女性，一旦月經(jīng)過期應考慮妊娠，10天以上應高度懷疑

②早孕反應：6周左右出現(xiàn)，12周左右消失。畏寒、頭暈、厭油膩、晨起嘔吐、情緒改變等

③尿頻：子宮壓迫膀胱所致，子宮增大超出盆腔后緩解

④乳房變化：自覺乳房脹痛，乳頭增大，乳頭乳暈色澤加深，蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)

⑤婦科檢查：陰道黏膜和宮頸陰道充血呈紫藍色；子宮峽部極軟，宮頸與宮體似不相連，稱黑加征；子宮變軟呈球形，妊娠8周時子宮為非孕時的2倍，妊娠12周時為非孕時的3倍

⑥其他：雌激素增多導致蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著等（面部、腹白線、乳暈）、腹部不適等

輔助檢查

①妊娠試驗：血或尿hCG（+）--確定妊娠

②B超檢查：

1）最有意義檢查：確定是否宮內(nèi)妊娠（金標準），排除異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病、盆腔腫塊等

2）停經(jīng)35天宮腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)圓形或橢圓形妊娠囊或胎芽；6周可見原始心管搏動

3）妊娠11-13⁺⁶周測量胎兒頭臀長度--估計孕周，校正預產(chǎn)期。測定頸項透明層（NT）厚度、胎兒鼻骨--篩查染色體疾病。9-13⁺⁶周排除嚴重胎兒畸形

③宮頸黏液檢查：量少、黏稠、可見橢圓體

④基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫持續(xù)升高0.3~0.5℃，持續(xù)三周

診斷

早期妊娠=蒙氏結(jié)節(jié)+黑加征+基礎(chǔ)體溫升高

晚期妊娠的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷

1、臨床表現(xiàn)：

①子宮增大：28 周末時手測宮底高度在臍上 3 橫指；宮高在36周時最高，妊娠足月時因胎先露入盆，略有下降

②胎動：20周左右自覺有胎動，28周后正常胎動≥10次/2h

③胎體：觸診能區(qū)分胎兒各部

④胎兒心音：胎心音在胎背側(cè)最清楚，妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心；妊娠18-20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音；正常胎心率110-160次/分

2、輔助檢查：B超，妊娠20~24周對胎兒進行系統(tǒng)檢查

3、晚期妊娠=子宮增大+聞及胎動、胎心音

4、妊娠12周用多普勒胎心聽診儀能夠探測到胎心；妊娠18-20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能聽到胎兒心音；正常胎心率110-160次/分

5、妊娠周數(shù)與宮底高度、子宮長度的關(guān)系

妊娠周數(shù)

手測宮底高度

尺測恥上子宮長度（cm）

12周末

恥骨聯(lián)合上2-3橫指

16周末

臍恥之間

20周末

臍下1橫指

18（15.3-21.4）

24周末

臍上1橫指

24（22-25.1）

28周末

臍上3橫指

26（22.4-29.0）

32周末

臍與劍突之間

29（25.3-32.0）

36周末

劍突下2橫指

32（29.8-34.5）

40周末

臍與劍突之間或略高

33（30.0-35.3）

胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

1、胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系

2、胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分

3、胎方位：胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系

指示點：

枕先露：枕骨（occipital--O）

面先露：頦骨（mentum--M）

臀先露：骶骨（sacrum--S）

肩先露：肩胛骨（scapula--SC）

每個指示點與母體骨盆入口左右前后橫的不同位置構(gòu)成不同的胎位