前賢醫(yī)案賞析之不寐（下篇）

王東海

《邵蘭蓀醫(yī)案》不寐案

安昌婁，陽不交陰，寤不成寐，脈數(shù)右勁，舌尖赤，咳嗽氣逆，胃餒。姑宜清肺、安神、化痰（三月七號(hào)壬寅十九日）：北沙參（三錢）、霍石斛（三錢）、炒棗仁（三錢）、丹參（二錢）、天冬（三錢）、光杏仁（三錢）、夜交藤（三錢）、生米仁（四錢）、紫菀（錢半）、茯神（四錢，辰砂拌）、橘紅（一錢，鹽水炒）。清煎四帖。

按：胃為六腑之海，其氣以下行為順。茲以陽明氣逆沖肺，以致咳嗽不寐，故治以肅肺養(yǎng)胃而安神。

漁莊沈，肝陽未靜，夜寐少安，脈右尚弦，左細(xì)數(shù)，嗆咳，舌色如前。還宜柔肝腎以和陽為妥（杏月初四日）：生首烏（三錢）、紫菀（錢半）、炙龜板（四錢）、南沙參（三錢）、茯神（三錢）、參貝陳皮（錢半）、光杏仁（三錢）、生米仁（四錢）、桑椹子（三錢）、生牡蠣（四錢）、炒杜仲（三錢）。清煎四帖。

按：肝陰已虛，而陽不潛藏，且肝藏魂而肺藏魄。今以魂魄不安，則夜不安寐，肝逆乘肺，則為嗆咳。故治以潛陽育陰，柔肝清肺為主。

黃公某，嗆咳心悸，夜不安寐，脈虛細(xì)，胃鈍惡心。宜溫膽和胃，清肺安神。仙半夏（錢半）、枳殼（錢半）、紫菀（錢半）、栝蔞皮（三錢）、陳皮（錢半）、炒棗仁（三錢）、川貝（三錢）、炒谷芽（四錢）、茯神（四錢）、白前（錢半）、蔻殼（錢半）、（引）鮮竹肉（一丸）。三帖。

按：羅東逸云“膽為中正之官，清凈之腑，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁”。蓋東方之腑，以郁久而不謐也。痰氣上逆者，土家濕熱反乘，而木不得遂其條達(dá)也。故是者首當(dāng)清熱及解利三焦。據(jù)是以觀，則此癥純系少陽未得溫和之氣，以致諸證并起。

安昌相，心惕如懸，夜寐不安，脈虛細(xì)，左關(guān)細(xì)勁。舌紅，偶然語蹙，姑宜補(bǔ)心丹加減治之（辛亥十二月念九日）：丹參（三錢）、生地（四錢）、柏子仁（錢半）、甘菊（二錢）、麥冬（二錢，去心）、炒棗仁（三錢）、燈心（七支）、石斛、茯神、遠(yuǎn)志等。四帖。

按：心血不足，神志不寧，而致心惕如懸，夜不安寐，故治以補(bǔ)益心神為主。用生地以滋氣，酸棗仁以補(bǔ)心，茯神、遠(yuǎn)志以安心神，釵斛滋液，甘菊養(yǎng)肝，燈心以為引導(dǎo)。此方誠治心虛不寐之專劑。

安昌王，暈眩并作，心悸少寐，脈勁，舌色透明，力怯跗腫。宜柔肝腎以安神（四月）：生首烏（三錢）、炒棗仁（三錢）、炒杜仲（三錢）、生牡蠣（四錢）、杞子（三錢）、茯神（四，辰砂拌）、炒狗脊（三錢）、澤瀉（三錢）、甘菊（二錢）、遠(yuǎn)志肉（八分炒）、生米仁（四錢）。清煎四帖。

又：暈眩已減，夜寐稍安，睡中汗出，脈虛，力怯，仍遵前法加減為妥。生首烏（三錢）、炒棗仁（三錢）、煨天麻（八分）、懷山藥（三錢）、杞子（三錢）、茯神（四錢）、白蒺藜（三錢）、杜仲（三錢）、甘菊（錢半）、生牡蠣（四錢）、桑椹子（三錢）。清煎八帖。

按：肝陰已虧而不藏魂，則暈眩少寐，心神不安則心悸力怯。更兼濕熱滯于下焦而致跗腫，故于補(bǔ)養(yǎng)肝腎之中，而佐牡蠣、澤瀉以祛濕。用藥既已雙方兼顧，投劑自然得效。次診又形寢汗，仍是陰液未固而外泄之候，但此時(shí)跗腫已除，故只以柔肝補(bǔ)腎而安神為治。

西莊沈，胃氣仍鈍，夜不安寐，脈濡細(xì)，舌黃滑，濕猶未罷，宜溫膽湯加減（元月十日）：姜半夏（錢半）、枳殼（錢半）、綿茵陳（三錢）、雞內(nèi)金（三錢）、新會(huì)皮（錢半）、棗仁（三錢）、生米仁（四錢）、炒谷芽（四錢）、茯神（四錢，辰砂拌）、通草（錢半）、蔻殼（錢半）。清煎三帖。

按：膽為清靜之腑，茲以痰濕未清，胸膈之余熱未退，而致夜寐不安，胃納尚純。治以溫膽湯加減，兼清濕熱而養(yǎng)胃。

安昌徐，濕熱較減，胃納略增，脈右弦濡，左虛細(xì)。夜寐少安，大便艱澀。宜和胃安神為妥（六月六號(hào)乙巳二十日）：仙半夏（錢半）、炒川連（六分）、柏子仁（三錢）、夜交藤（三錢）、新會(huì)皮（錢半）、炒棗仁（三錢）、炒遠(yuǎn)志（八分）、通草（錢半）、茯神（四錢，辰砂拌）、丹參（三錢）、谷芽（四錢）。五帖。

按：濕熱方退，腎液已耗，未能上注于心，是以夜寐不安，胃津未復(fù)，是以大便艱澀，故治以和胃安神，補(bǔ)心滋腎，略佐滲濕，俾胃氣得和，則臥寐自安。又：半夏、新會(huì)皮究竟宜少用，或暫借一用即可?；蚓売诮系乇皾裰?。

《臨證指南醫(yī)案》不寐案

倪某，多痛陽升，陰液無以上注。舌涸赤絳，煩不成寐。當(dāng)益腎水以制心火（心火）：鮮生地、元參、麥冬、綠豆皮、銀花、竹葉心。

吳，少陽郁火，不寐（膽火）：丹皮、半夏、鉤藤、桑葉、茯苓、橘紅。

程氏，上晝氣逆填脘，子夜寤不肯寐。乃陽氣不降。議用溫膽湯：溫膽去枳實(shí)加金斛、滾痰丸二錢五分。

顧，四十四歲，須鬢已蒼，面色光亮，操心煩勞，陽上升動(dòng)，痰飲亦得上溢。靈樞云：陽氣下交入陰，陽蹺脈滿，令人得寐。今氣越外泄，陽不入陰，勉飲酒醴，欲其神昏假寐，非調(diào)病之法程。凡中年以后，男子下元先損。早上宜用八味丸，晚時(shí)用半夏秫米湯。

趙氏，嘔吐眩暈，肝胃兩經(jīng)受病，陽氣不交于陰，陽蹺穴空。寤不肯寐。靈樞方半夏秫米湯主之。又：接用人參溫膽湯。

某，四十二歲，脈澀，不能充長肌肉。夜寐不適。脾營消索，無以灌溉故耳。當(dāng)用歸脾湯意溫之（脾營虛）：嫩黃芪、于術(shù)、茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、當(dāng)歸、炙草、桂圓、新會(huì)皮。

某，肝陽不降，夜無寐。進(jìn)酸棗仁法（膽液虧陽升虛煩）：棗仁、知母、炙草、茯神、小麥、川芎。

某，不寐六十日，溫膽諸藥不效，嘔痰不適，明系陽升不降。用《金匱》酸棗仁湯：棗仁、知母、茯苓、川芎、炙草。

陳，陰精走泄，復(fù)因洞瀉，重亡津液，致陽暴升、胃逆、食入欲嘔，神識(shí)不靜無寐。議酸棗仁湯：棗仁（五錢）、炙草（五分）、知母（二錢）、茯苓（二錢）。

某，三十三歲，寤不成寐，食不甘味，羸。脈細(xì)數(shù)澀。陰液內(nèi)耗，厥陽外越，化火化風(fēng)，燔燥煽動(dòng)。此屬陰損，最不易治。姑與仲景酸棗仁湯：棗仁（炒黑勿研三錢）、知母（一錢半）、云茯神（三錢）、生甘草（五分）、川芎（五分）。

田，臟液內(nèi)耗，心腹熱灼。陽氣不交于陰，陽蹺穴空，令人寤不成寐。靈樞有半夏秫米法，但此病乃損及肝腎，欲求陽和，須介屬之咸，佐以酸收甘緩，庶幾近理（肝腎陰虧陽?。糊斈z、淡菜、熟地、黃柏、茯苓、萸肉、五味、遠(yuǎn)志。又：咸苦酸收已效，下焦液枯，須填實(shí)肝腎。龜鹿膠、熟地、蓯蓉、天冬、萸肉、五味、茯苓、羊內(nèi)腎。

不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。若因外邪而不寐者，如傷寒、瘧疾等暴發(fā)，營衛(wèi)必然窒塞，升降必然失常，愁楚呻吟，日夜難安，當(dāng)速去其邪，攘外即所以安內(nèi)也。若因里病而不寐者，或焦煩過度，而離宮內(nèi)燃，從補(bǔ)心丹及棗仁湯法；或憂勞憤郁而耗損心脾，宗養(yǎng)心湯及歸脾湯法；或精不凝神，而龍雷震蕩，當(dāng)壯水之主，合靜以制動(dòng)法；或肝血無藏，而魂搖神漾，有咸補(bǔ)甘緩法；胃病則陽蹺穴滿，有靈樞半夏秫米湯法；膽熱則口苦心煩，前有溫膽湯，先生又用桑葉丹皮山梔等輕清少陽法；營氣傷極，人參人乳并行；陽浮不攝，七味八味可選。余如因驚宜鎮(zhèn)，因怒宜疏。飲食痰火為實(shí)，新產(chǎn)病后為虛也。

《湖岳村叟醫(yī)案》之失眠門

余友張耀朗，舌耕士也。以勞心過度患失眠證，徹夜不眠。某醫(yī)曰是心火妄動(dòng)。用犀角、黃連、竹葉、石膏、燈芯之類，服數(shù)帖不效。請(qǐng)余往治，診得肝脈弦數(shù)有力。經(jīng)曰肝藏魂，肝熱則魂不守舍，如何得睡？用寧睡清肝湯，一服見效，二服痊愈。前醫(yī)云心火妄動(dòng)者，誠然，惟知正治，不知隔治之妙也。寧睡清肝湯：生白芍30克、龍膽草6克、胡黃連10克、丹皮15克、青皮12克、龍齒18克、梔子l0克、柴胡18克、香附10克、當(dāng)歸15克。水煎服。

按：失眠又稱“不寐”、“不眠”。張景岳云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！备尾匮赜诟蝿t肝柔和，勞傷過度，則血液虧耗，形不藏血，肝陽偏盛，相火上亢，心君受擾，神魂不安于宅而致不寐。翟氏明晰醫(yī)理，用苦寒瀉肝之龍膽草、胡黃連、丹皮、生梔子直折相火；合龍齒以鎮(zhèn)雷火；重用歸、芍柔肝補(bǔ)肝，佐柴胡、青皮、香附疏肝解郁，令其條達(dá)。因此，不治失眠，而失眠自愈也。

邑內(nèi)孔姓婦，六旬外，患失眠證，月余不愈。某醫(yī)作陰虛治之不效。請(qǐng)余治療，診得心脈、命門脈俱虛細(xì)無力，此證乃陽虛不能濟(jì)陰之故。當(dāng)用陽藥以濟(jì)陰，使陰陽平均，自然睡熟。遂開桂附八味湯加減。服一帖無效；又投一帖，能少眠，更進(jìn)二帖，竟得通宵清眠矣。桂附八味湯加減：熟地12克、山萸肉10克、茯苓10克、丹皮12克、山藥15克、澤瀉10克、油桂6克、附子10克、炮姜6克、巴戟天10克、杞果10克、破故紙10克、牛膝10克、炙甘草6克。水煎服。

按：是案翟氏診得心脈、命門脈俱虛細(xì)無力，乃是心腎不能交泰，水火不能既濟(jì)所致失眠證，用桂附八味湯，意在使心腎相交，水火相濟(jì)，陰陽平衡，引火歸元，失眠自廖。

邑西平廠村，余瓜葛親李姓婦，年五十外，失眠。治皆用平肝瀉心火之藥不效。請(qǐng)余往診，左尺脈細(xì)弱無力。經(jīng)曰“陰虛不寐”，此證是也。用六味湯合四物湯，服二帖見輕，又三帖得熟睡矣。六味湯合四物湯：熟地18克、山藥15克、丹皮12克、山萸肉10克、茯苓10克、澤瀉10克、當(dāng)歸10克、白芍12克、川芎10克、生地12克。水煎服。

按：左尺脈細(xì)弱無力，屬腎水虧而致失眠，用六味揚(yáng)合四物湯壯水制火，補(bǔ)血養(yǎng)陰，甚合病情，故服藥立見功效。

《回春錄》不寐案

費(fèi)伯元分司，患煩躁不眠。醫(yī)見其（舌）苔白也，投以溫藥，因而狂妄螈，多方不應(yīng)。孟英視之，左脈弦細(xì)而數(shù)，右軟滑，乃陰虛之體，心火熾，肝風(fēng)動(dòng)，而痰盛于中也。先以∶犀（角）、羚（羊角）、桑（葉）、菊（花）熄其風(fēng)；元參、丹皮、蓮心、童溲清其火；（竹）茹、貝（母）、雪羹化其痰。兩劑而安。隨與：“三甲”、二至（丸）、磁朱（丸）潛其陽，甘（草）、（?。湣⒋髼椌徠浼?；地黃、麥冬養(yǎng)其陰。漸次康復(fù)。

邵竹魚給諫，起居飲食如常，唯僅能側(cè)眠，略難仰臥。仰而寤，無恙也。稍一合眼，則驚竄而醒，雖再側(cè)眠，亦徹夜不得寐矣。多年莫能治。孟英以三才（湯）合枕中丹加黃連、肉桂（交泰丸）服之，良效。

《花韻樓醫(yī)案》

汪，小產(chǎn)之后，血崩月余，音低氣怯，寐少咽干，面目浮腫，干嗆陣作，良由血去過多，一派虛象集矣。古人以血崩為之崩中，中者，即脾胃也，前方純用滋納固澀，久服不效，何以尚不悟其理耶。蓋肝主藏血，脾主攝血，脾失統(tǒng)血之司，血從內(nèi)滲不已，由于滋之澀之，凝滯絡(luò)中，所以時(shí)或淋漓若凈，忽又瘀塊如掌大者絡(luò)繹而下，自覺心神無根據(jù)，肢冷泄汗。經(jīng)云：陰陽互根．如環(huán)無端，陰從下滲，陽從上冒。其中樞紐，能無慮其不續(xù)耶？急進(jìn)歸脾法以為砥柱中流之計(jì)：黨參（三錢）、九制于術(shù)（一錢）、新會(huì)皮（七分）、丹皮炭（一錢五分）、黃芪（二錢）、大熟地炭（五錢）、地榆炭（三錢）、元眼肉（三錢）、歸身（一錢）、白芍（一錢五分）、棗仁（三錢），用藕肉（二兩）、湘蓮肉（五錢）煎湯代水。

〔又診〕前進(jìn)血脫益氣法，兼清營分，虛火崩決之陣頓止，胸脘乃覺舒和，略思納谷。可知從前謬執(zhí)黃芪閉氣之誤，然肝腎空乏，八脈交虛，最慮腹膨漏帶，干嗆寒熱。此四者崩后極易見之，不可不為預(yù)防：人參須（一錢五分）、黃芪（一錢五分）、陳阿膠（二錢）、地榆皮（三錢）、西黨參（三錢）、制于術(shù)（一錢五分）、炒丹皮（一錢五分）、棗仁（三錢）、白芍（一錢五分）、云苓（三錢）、元眼肉（三錢）、湘蓮肉（四錢）。

〔又診〕崩止三日，神脈皆振，頭暈轟熱，時(shí)仍有之，必得營陰恢復(fù)，風(fēng)陽游行之象，方可全熄耳：人參（一錢）、制冬術(shù)（一錢五分）、陳阿膠（二錢）、牡蠣（五錢）、棗仁（三錢）、黃芪（二錢）、西黨參（三錢）、熟地炭（四錢）、川貝（三錢）、白芍（一錢五分），加鮮藕肉（一兩）。

〔又診〕肝風(fēng)漸定，諸癥較平，夜寐漸安，惟面色指爪白不堪，胃氣雖醒，脾少健運(yùn)，知饑不任油膩，須得屏除煩勞，靜養(yǎng)百日，氣血充復(fù)可期也：人參須（一錢五分）、制于術(shù)（一錢五分）、甘枸子（三錢）、炒棗仁（三錢）、綿黃芪（三錢）、炙甘草（四分）、陳阿膠（二錢）、 炙陳皮（七分）、元眼肉（三錢）、大黑棗（二枚）、加建蓮（三錢。

〔又診〕日來精神大勝于前，唇漸轉(zhuǎn)紅，眠食頗佳，陽明血液日長矣：黨參（三錢）、炒棗仁（三錢）、炒米仁（三錢）、九制于術(shù)（一錢五分）、黃芪 （二錢）、炒白芍（一錢五分）、炙陳皮（五分）、 炙黑甘草（三分）、陳阿膠（二錢蛤粉炒）、元眼肉（三錢）、大黑棗（兩枚）。

《古今醫(yī)案按》不寐案

汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而無所，其母抱之于懷，數(shù)婢護(hù)之于外，猶恐恐然不能安寐。醫(yī)者以為病心，用安神丸、鎮(zhèn)心丸、四物湯，不效。汪診之，脈皆細(xì)弱而緩，曰：此膽病也，用溫膽湯，服之而安。

〔附〕許學(xué)士治四明董生，臥則魂飛揚(yáng)，身雖在床而神魂離體，驚悸多魘，通宵不寐，群皆以為心病，醫(yī)之無效。許曰：以脈言之，肝經(jīng)受邪，游魂為變，非心也，以肝有邪，魂不得歸于肝，是以臥則飛揚(yáng)若離體也。肝主怒，必小怒則劇。用真珠母為君，龍齒佐之。因有龍齒安魂虎睛定魄之說。

震按：此二條，俱憑兼見之證，辨為肝膽之病，若汪案之脈細(xì)弱而緩，何以不認(rèn)作陽氣兩虛？許案不載脈象，亦難核辨，然肝膽之不寐易治，而心之不寐難瘥。蓋心藏神，腎藏精與志。寐雖由心，心賴腎之上交，精以合神，陰能包陽，水火既濟(jì)，自然熟寐。內(nèi)經(jīng)謂陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。又云：陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。此是不寐要旨，非肝膽病之不寐也。如人并無外邪侵?jǐn)_，亦無心事牽掛，而常徹夜不寐者，其神與精必兩傷，大病將至，殊非永年之兆。雖投補(bǔ)心補(bǔ)腎之藥，取效甚難，即內(nèi)經(jīng)秫米半夏湯，亦有效有不效，或初效繼不效。而病者輾轉(zhuǎn)床褥，必求其寐，愈不肯寐，更生煩惱，去寐益遠(yuǎn)。慈山先生老老恒言云：寐有操縱二法，操者如貫想頭頂，默數(shù)鼻息，返觀丹田之類，使心有所著，乃不紛馳，庶可獲寐；縱者任其心游思于杳渺無朕之區(qū)，亦可漸入朦朧之境。此誠慧心妙悟，可補(bǔ)軒岐所不逮。

按：汪石山(1463-1540年)，名機(jī)，號(hào)石山居士，安徽人，明代醫(yī)學(xué)家。行醫(yī)時(shí)代跨度較大，醫(yī)案也缺少年代說明，但不用溫燥，已是明顯。

《也是山人醫(yī)案》不寐案

梅，三十六歲，昨進(jìn)涼解方，身熱已止，口渴亦減，是邪解之象。但嘔吐妨食，寤而少寐，余邪未清于胃腑。經(jīng)云：胃不和則臥不安。擬溫膽湯：鮮竹茹（一錢五分）、制半夏（一錢五分）、茯苓（二錢）、枳實(shí)（二錢）、橘紅（一錢）、姜汁（沖入，一錢）、川石斛（三錢）。

車，三十一歲，不寐多日，氣逆欲嘔。此屬肝陽上升，陽不下交于陰所致。進(jìn)酸棗仁湯：酸棗仁（炒黑切研，三錢）、知母（四錢）、茯苓（一錢）、生甘草（三錢）、川芎（五分）。

潘，三十五歲，脈細(xì)面白，寤不成寐。歸脾湯主之：嫩黃芪（三錢）、焦于術(shù)（二錢）、遠(yuǎn)志（五分）、當(dāng)歸（一錢五分）、炙草（五分）、棗仁（三錢）、茯神（二錢）、龍眼肉（三錢）。

鐘，四十五歲，痢久傷陰，痢止瀉減，脈象右微，瀉血一次，頗多，汗泄不寐、心、脾、肝、腎皆虧，陽氣不肯下交于陰，臟病散，難奏效，深慮反復(fù)，議養(yǎng)榮湯去桂、芍、遠(yuǎn)志、陳皮，加棗仁：人參（五分）、炙黃芪（二錢）、炙草（五分）、炒松熟地（四錢）、五味子（三分）、當(dāng)歸（一錢五分）、茯神（二錢）、棗仁（炒焦研，二錢）、甜冬術(shù)（二錢），加桂圓肉（二錢）。

又，議人參養(yǎng)榮湯去桂、姜、棗：人參（五分）、綿黃芪（三錢）、炙草（五分）、甜冬術(shù)（二錢）、原熟地（四錢）、當(dāng)歸（一錢五分）、五味子（三分）、陳皮（一錢）、生白芍（一錢五分）、茯苓（二錢）、遠(yuǎn)志（去心研，四分），加左牡蠣（二錢）、龍骨（研，一錢）。

又，兩顴赤色，陰火上升，口干汗泄，少寐，下純血已止，此血由經(jīng)阻三月，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，三陰大虧，經(jīng)斷瘀阻，乃溫補(bǔ)內(nèi)托，而始下此病根也。與痢癥下純血例于不治之條迥異，然前方已臻小效，脈右微已振，左脈稍濡，腹痛忽冷忽熱，踞于少腹，腹為陰是也，酸水涌溢不止，木邪何疑。當(dāng)此氣血交虧，無清火法，必得導(dǎo)火歸原，方是治病法程，仍議人參養(yǎng)營湯去當(dāng)歸、姜：人參（另煎沖，五分）、嫩黃芪 （三錢）、炙草（五分）、淮熟地（五錢）、五味子（三分）、炒焦白芍（一錢五分）、甜冬術(shù)（二錢）、遠(yuǎn)志（去心研，四分）、云茯神（二錢）、陳皮（一錢）、加大棗（二枚）。

總按：江南名醫(yī)邵蘭蓀行醫(yī)時(shí)間是在清末民初的火燥大時(shí)代。我們讀前賢醫(yī)案，常常只注重其中的癥狀描述和處方用藥，忽略了其所處的大環(huán)境。邵氏用藥特點(diǎn)全在清涼滋潤柔養(yǎng)的大框架內(nèi)，非常類似葉天士用藥法。其余醫(yī)案，除《湖岳村叟醫(yī)案》外，完全吻合大司天用藥式，大多是遠(yuǎn)離香燥熱補(bǔ)，多用陰柔滋養(yǎng)；尤其王孟英案，舌苔白膩，仍是當(dāng)做風(fēng)溫兼痰濕，醫(yī)者當(dāng)味其真諦。

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