本文章節(jié)：

01、臨床中普遍的“泛雙相化”

02、將青少年診斷為人格障礙不妥  

03、重視青少年患者的歸因模式

在臨床中，很多父母說(shuō)孩子先是被診斷抑郁癥，消極低沉?？珊髞?lái)變得越來(lái)越敏感、多疑、易怒，容易因一點(diǎn)小事情緒崩潰，大哭大鬧，甚至在家砸東西、攻擊父母。

當(dāng)然，也有的青少年抑郁癥狀不典型，當(dāng)父母意識(shí)到孩子有精神心理問題時(shí)，他們已經(jīng)表現(xiàn)得敏感易怒了。

對(duì)于這種情況，很多精神科大夫會(huì)診斷為雙相障礙。也有小部分醫(yī)生可能會(huì)作出邊緣型人格障礙、偏執(zhí)型人格障礙的診斷。

可是基于我們多年的多學(xué)科診療模式（MDT），尤其是深度催眠下病理性記憶修復(fù)的大量臨床實(shí)踐，我認(rèn)為以上兩種診斷都可能存在不妥。

為什么這么說(shuō)？

很多精神科醫(yī)生認(rèn)為，如果青少年患者對(duì)比患病之前，明顯變得更容易大發(fā)脾氣、暴躁易怒，在家砸東西、甚至打人，像換了個(gè)人似的，那這屬于“易激惹”癥狀。

而“易激惹”屬于輕躁狂/躁狂發(fā)作的癥狀之一。根據(jù)這個(gè)判斷，所以很多醫(yī)生得出了雙相障礙的診斷。

可我曾多次撰文分析，青少年患者之所以出現(xiàn)這樣的變化，是因?yàn)殚L(zhǎng)期遭受了疊加性心理創(chuàng)傷，內(nèi)心壓抑了越來(lái)越多負(fù)性情緒。

當(dāng)負(fù)性情緒累積到一定程度，其疊加性心理創(chuàng)傷就非常容易被激活，激活后會(huì)爆發(fā)出強(qiáng)烈的憤怒，非常激動(dòng)，出現(xiàn)以上表現(xiàn)。

這種狀態(tài)屬于“激越狀態(tài)”，而不是“易激惹”，也不符合輕躁狂/躁狂的核心特點(diǎn)。

對(duì)于這個(gè)問題，上海精神衛(wèi)生中心顏文偉教授和華西精神衛(wèi)生中心孫學(xué)禮教授都曾作出過(guò)類似的分析：

躁狂的主要癥狀是“高興愉快”、“欣喜若狂”，這種情緒能感染他人。有的醫(yī)生，不管什么疾病，只要病人發(fā)脾氣、沖動(dòng)，就認(rèn)為那是躁狂，加用碳酸鋰或德巴金，說(shuō)是情感調(diào)整劑，可以調(diào)整情感。那是不對(duì)的！

——上海市精神衛(wèi)生中心精神醫(yī)學(xué)教授 顏文偉

激越是被動(dòng)的，即是對(duì)外界刺激的應(yīng)對(duì)；而激惹更趨于主動(dòng)。激越與焦慮相關(guān)的精神及軀體癥狀相伴隨；而激惹則與心境高漲的相關(guān)癥狀相伴隨。只有激惹，才能作為判定躁狂綜合征的重要依據(jù)。

——國(guó)家十一五規(guī)劃教材《精神病學(xué)》主編 孫學(xué)禮

近幾年，我在臨床中接診大量的、被其他權(quán)威醫(yī)院精神科醫(yī)生診斷為雙相障礙的青少年患者。但我仔細(xì)問診發(fā)現(xiàn)，其中絕大部分只是出現(xiàn)了“激越狀態(tài)”，而不是“易激惹”，也沒有出現(xiàn)過(guò)真正的輕躁狂/躁狂發(fā)作。

換言之，我認(rèn)為這些青少年患者并不是真正的雙相障礙，或者至少說(shuō)，不是典型的雙相障礙。

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如果按照現(xiàn)有的精神醫(yī)學(xué)診斷體系，我認(rèn)為更加符合他們情況的診斷是“抑郁障礙伴激越狀態(tài)”，有的還伴有人格改變。關(guān)于人格異常的問題，文章后面還會(huì)分析。

當(dāng)然，我們也不能因此就說(shuō)這部分醫(yī)生的診斷就是誤診。

精神心理癥狀是動(dòng)態(tài)變化的，同一個(gè)患者在不同階段的癥狀不完全相同，不同大夫的問診側(cè)重點(diǎn)不同。更何況，對(duì)于上述表現(xiàn)到底是否屬于輕躁狂/躁狂，國(guó)內(nèi)外精神科大夫之間還有爭(zhēng)議。

所以，某一個(gè)大夫的診斷意見不能代表所有精神科大夫的意見。從這角度來(lái)看，即使孩子被某些大夫診斷為雙相障礙，父母也不用過(guò)分焦慮、悲觀，孩子并不一定就是這個(gè)病。

但我認(rèn)為，在臨床中仍有爭(zhēng)議的情況下，又考慮到診斷對(duì)患者、家屬造成的心理壓力的情況下，精神科大夫下診斷時(shí)，尤其是面對(duì)青少年，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎。

按照國(guó)內(nèi)精神醫(yī)學(xué)的分類，雙相障礙是6種“重性精神病”之一，需納入國(guó)家管理系統(tǒng)。很多患者和家屬會(huì)覺得非常絕望，病恥感很強(qiáng)。

而且臨床中對(duì)雙相障礙的預(yù)后比較悲觀，很多醫(yī)生仍認(rèn)為雙相“難以治愈”“需終身服藥”、“遺傳度高達(dá)80%”。當(dāng)這些信息傳遞給患者、家屬時(shí)，他們的壓力劇增，極不利于患者康復(fù)。

我們?cè)釉\過(guò)一位患者燁華，他被診斷為雙相障礙后，其父親在電梯里抱頭大哭，母親更是萬(wàn)念俱灰，跑到30多層高樓的天臺(tái)上曾想一躍而下，幸好及時(shí)恢復(fù)理性。

（燁華媽媽的自述文章：孩子初中被診斷雙相，4年漫漫求醫(yī)路，艱難坎坷，始見光明）

有的人可能說(shuō)，一味考慮患者家庭的心理感受而保守診斷，是否也會(huì)出現(xiàn)診斷不夠準(zhǔn)確、導(dǎo)致治療不夠有針對(duì)性的弊端？

其實(shí)這個(gè)問題不難解決。在臨床中，有的精神科大夫懷疑青少年患者可能是“雙相障礙”，但他們意識(shí)到這個(gè)診斷會(huì)帶來(lái)更大的負(fù)面影響，所以只作出“情緒障礙”“心境障礙”的診斷。

但他們?cè)谟盟帟r(shí)，仍參考了治療雙相障礙的方法，使用了心境穩(wěn)定劑對(duì)癥治療。這種做法就更理性、更有智慧。

當(dāng)然，臨床診療中的實(shí)際情況比較復(fù)雜，我們無(wú)法要求每一位精神科大夫都能做到面面俱到。在目前這個(gè)情況難以得到較大改善時(shí)，如果孩子被診斷為雙相障礙，父母更重要的是做好自我調(diào)整，及時(shí)恢復(fù)理性、客觀，不要災(zāi)難化思維。

父母要掌握科學(xué)的精神心理學(xué)知識(shí)，深入了解典型的雙相障礙以及過(guò)度診斷的“雙相障礙”之間有何區(qū)別，判斷孩子屬于哪一種，做到心里有數(shù)。

父母還要了解雙相障礙的患病根源。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，過(guò)度診斷的“雙相障礙”，其心理根源主要是疊加性心理創(chuàng)傷；

而典型的雙相障礙（曾有過(guò)分自信、自負(fù)自大的輕躁狂/躁狂發(fā)作），其心理根源除了有疊加性心理創(chuàng)傷之外，還有小部分病理性正性情緒體驗(yàn)，很可能在成長(zhǎng)中曾反復(fù)接受過(guò)度夸獎(jiǎng)。

無(wú)論是哪一種“雙相障礙”，父母都不要盲目排斥藥物治療。就算不是典型的雙相障礙，在某些情形下，服用心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥都有助于穩(wěn)定病情。

如果服藥后，青少年的癥狀有所緩解，父母一定要加強(qiáng)自我反省、改變及提升，有意識(shí)地從心理根源上改善親子關(guān)系、家庭氛圍，同時(shí)還可以尋找高效的心理干預(yù)為孩子修復(fù)心理創(chuàng)傷。

父母還要引導(dǎo)孩子正確理解雙相障礙。雙相障礙不是“天才病”，我們不能盲目樂觀，拒絕治療；但它也不是絕癥，我們無(wú)需悲觀消極，對(duì)康復(fù)失去信心。

那能不能將變得暴躁易怒、敏感多疑的青少年診斷為人格障礙？

確實(shí)，部分罹患抑郁癥、雙相障礙的青少年出現(xiàn)了人格異常，但更加合適的診斷是人格改變，而不宜診斷為人格障礙。

怎么理解“人格改變”？目前各臨床指南中，對(duì)這個(gè)概念的定義很少。

《精神病學(xué)高級(jí)教程》（人民軍醫(yī)出版社，2009，下同）認(rèn)為，人格障礙是原發(fā)性的，而人格改變是患器質(zhì)性疾病后繼發(fā)的。

但我并不認(rèn)同。無(wú)論是器質(zhì)性疾病還是功能性疾?。ň裥睦碚系K屬于功能性疾病），只要其引發(fā)的人格異常未達(dá)到人格障礙的程度時(shí)，都可以稱之為人格改變。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，人格改變的形成原因與人格障礙類似，很多患有常見精神心理障礙的青少年患者多伴有人格改變，這與他們成長(zhǎng)過(guò)程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷、家庭教養(yǎng)方式等有密切聯(lián)系。

在一定程度上，人格改變可視為人格障礙的前階段。

也就是說(shuō)，人格改變的癥狀相對(duì)輕微，患者往往還有一定的自我反省能力，在情緒比較平穩(wěn)，認(rèn)知比較理性時(shí)，能意識(shí)到自己的不足，是人格偏離正常的發(fā)展階段。

如果不及時(shí)給予專業(yè)的干預(yù)，人格改變很可能發(fā)展為人格障礙。到那時(shí)，人格的偏差和異常已經(jīng)比較牢固，一般的治療和干預(yù)方法難以糾正。

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在臨床診斷上，人格改變和人格障礙還有一道分水嶺。人格是個(gè)體從小逐漸發(fā)展而形成的。年齡愈小，人格的可塑性愈大；一般而言，18歲后人格趨于穩(wěn)定，不容易有大變化。

因此，《精神病學(xué)高級(jí)教程》中認(rèn)為，18歲以下的個(gè)體不診斷人格障礙。

不過(guò)，目前世界上最權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）的意見不同。

DSM-5認(rèn)為，如果相關(guān)癥狀和特征存在超過(guò)1年，也可以給18歲之前的青少年作出人格障礙的診斷；但反社會(huì)型人格障礙是唯一例外，不能在個(gè)體18歲之前做出診斷。

也就是說(shuō)，青少年患者還沒成年，到底能不能診斷為人格障礙？精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是有分歧的。

我個(gè)人認(rèn)為，既然未成年的青少年精神心理障礙患者仍處于人格形成階段，心智未成熟，易受外界的影響，人格偏離癥狀相對(duì)較輕，也更容易糾正，而且更多是由于疊加性創(chuàng)傷和外歸因的錯(cuò)誤認(rèn)知模式所致，所以青少年不宜診斷為人格障礙。

如果出現(xiàn)相關(guān)特征，可考慮診斷為人格改變，避免令患者、家屬過(guò)分焦慮甚至悲觀，加大心理壓力，加重患者病情。

而且國(guó)內(nèi)外精神科大夫普遍認(rèn)為，人格障礙很難治愈，藥物治療基本無(wú)效，一般心理治療效果不佳。一旦被下了這個(gè)診斷，連醫(yī)生都容易產(chǎn)生消極、無(wú)力感。

另外，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)越來(lái)越重視青少年邊緣型人格障礙的診斷。而青少年暴躁、易怒、劇烈而快速的情緒波動(dòng)，容易發(fā)生人際沖突，這也符合邊緣型人格障礙的部分特征。

所以，不排除會(huì)有越來(lái)越多的醫(yī)生了解這個(gè)精神疾病，進(jìn)而對(duì)青少年作出這個(gè)診斷。家長(zhǎng)最好提前最好心理準(zhǔn)備和知識(shí)儲(chǔ)備，了解相關(guān)的科學(xué)精神心理學(xué)知識(shí)。

根據(jù)我們的臨床發(fā)現(xiàn)，其實(shí)邊緣型人格障礙的背后也是大量的疊加性心理創(chuàng)傷，尤其是來(lái)自原生家庭的，患者在人際關(guān)系中會(huì)極度害怕被拋棄。關(guān)于邊緣型人格障礙的更多文章：青少年情緒低沉，又沖動(dòng)易怒，到底是抑郁癥、雙相障礙、還是邊緣性人格障礙？

那為什么很多抑郁癥、雙相障礙青少年患者伴有一定程度的人格改變？

這與他們?cè)诔砷L(zhǎng)過(guò)程中遭受的疊加性心理創(chuàng)傷、以及錯(cuò)誤的歸因模式有密切關(guān)系。

青少年患者最常見的人格改變有4種：偏執(zhí)型人格改變，反社會(huì)型人格改變，沖動(dòng)型人格改變以及強(qiáng)迫型人格改變。

偏執(zhí)型人格改變與反社會(huì)型人格改變的形成關(guān)聯(lián)密切。青少年患者遭遇了疊加性心理創(chuàng)傷，引發(fā)強(qiáng)烈的負(fù)性情緒和扭曲錯(cuò)誤的認(rèn)知，并長(zhǎng)期處于焦慮，壓抑、自我評(píng)價(jià)低下等不良心理狀態(tài)。

久而久之，他們會(huì)變得敏感、多疑，常有無(wú)端的猜疑，容易將別人的好意當(dāng)壞意。

患者往往會(huì)對(duì)人際細(xì)節(jié)過(guò)度關(guān)注，他人的語(yǔ)氣、眼神、甚至無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，都容易被患者負(fù)面解讀，逐步形成偏執(zhí)型人格改變。

而且，偏執(zhí)型人格改變患者的負(fù)性情緒往往有明確的指向性，一般只針對(duì)欺負(fù)過(guò)自己的人（或者他們認(rèn)為欺負(fù)過(guò)自己的人），甚至產(chǎn)生報(bào)復(fù)心理。

可如果他們繼續(xù)遭受心理創(chuàng)傷，負(fù)性情緒則不斷累積，在人際關(guān)系中往往處處碰壁，其仇恨的的對(duì)象則有可能泛化為所有人。

在互聯(lián)網(wǎng)的影響下，有的患者還接觸了大量負(fù)能量，強(qiáng)化了他們對(duì)社會(huì)的負(fù)性情緒和錯(cuò)誤認(rèn)知，逐漸對(duì)整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生敵視心理。這樣，偏執(zhí)型人格改變就容易逐步演變成為反社會(huì)型人格改變。

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而沖動(dòng)型人格改變的特點(diǎn)則是情緒難以自控，患者一遇到某些刺激時(shí)往往情緒爆發(fā)，甚至有暴力傾向，出現(xiàn)攻擊行為。

同樣，沖動(dòng)型人格改變的患者也曾遭遇過(guò)疊加性的心理創(chuàng)傷，當(dāng)外界的刺激觸碰甚至激活到其特定心理創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)性負(fù)性情緒，往往伴有暴力行為。

他們事后很可能會(huì)有所覺察和反省，意識(shí)到自己的行為失當(dāng)，并會(huì)提醒自己要控制，但實(shí)際上心理創(chuàng)傷再次被觸碰甚至激活時(shí)，仍然無(wú)法控制好自己的情緒。

而強(qiáng)迫型人格改變的患者則主要受到嚴(yán)厲的家庭教育的影響。父母對(duì)孩子的要求極高，這很容易導(dǎo)致孩子也不斷自我施壓，追求完美。而獲得好成績(jī)時(shí)受到父母和外界的夸獎(jiǎng)，更加增強(qiáng)了他們的強(qiáng)迫型人格，逐漸發(fā)展為強(qiáng)迫型人格改變。

尤其值得一提的是，抑郁癥繼發(fā)人格改變的青少年患者，其歸因模式有很大的問題，父母一定要要意識(shí)地引導(dǎo)。

他們?cè)谠馐懿糠中睦韯?chuàng)傷事件時(shí)，傾向于內(nèi)歸因，將過(guò)錯(cuò)都?xì)w咎于自己，陷入自我否定，認(rèn)為自己“愚蠢”、“一無(wú)是處”、“是個(gè)廢物”等。

在內(nèi)歸因模式下，患者內(nèi)心深處非常自卑，這是導(dǎo)致抑郁癥癥狀的原因之一。

但他們并不是在遭遇所有創(chuàng)傷事件時(shí)都是全然的內(nèi)歸因，有時(shí)也會(huì)過(guò)分外歸因，并出現(xiàn)強(qiáng)烈的憤怒、怨恨，甚至報(bào)復(fù)心理。

比如，他們?cè)庥鲂@欺凌時(shí)，他們也會(huì)感到十分恥辱，內(nèi)心仇恨施暴者，認(rèn)為他們是社會(huì)敗類，應(yīng)該得到教訓(xùn)。

他們的癥狀以抑郁情緒為主，可當(dāng)他們所遭受的、偏向外歸因的創(chuàng)傷事件被激活時(shí)，情緒就會(huì)如同火山噴發(fā)，非常激動(dòng)，有大發(fā)脾氣、打人毀物的表現(xiàn)。

因此，對(duì)于這類患者，父母除了要重視其心理創(chuàng)傷的修復(fù)，還要引導(dǎo)孩子遇到挫折和人際沖突要綜合性歸因，既看到客觀的因素，別人的不足，也要從自身尋找問題，并進(jìn)行自我反省，實(shí)現(xiàn)快速的提升。

而且要注意，自我反省并不是自責(zé)、自罪，不是一味盯著自己的不足之處，這容易導(dǎo)致焦慮、抑郁、自我否定。自我反省應(yīng)是抱著理性、積極的態(tài)度，發(fā)現(xiàn)并面對(duì)自己的短板，尋求辦法去改變、提升。

若能經(jīng)常做到綜合性歸因和自我反省，孩子逐漸就能形成越挫越勇的性格，形成“高逆商”。這是孩子獲得心身健康、走向成功最必不可少的因素！