來源：
骨科臨床與研究雜志，2021年7月第6卷第4期

作者：
海涌（通信作者）潘愛星
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

基金項目：國家自然科學(xué)基金（81772421）；北京市自然科學(xué)基金（L202006）；AOSpine 國際研究（AOSCN(R）2020-05）

根據(jù)脊柱側(cè)凸研究協(xié)會（Scoliosis Research Society, SRS）的最新定義，在10歲之前因各種病因?qū)е碌募怪鶄?cè)凸畸形均可稱為早發(fā)性脊柱側(cè)凸（early-onset scoliosis, EOS）。包含嬰幼兒特發(fā)性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸和綜合癥型脊柱側(cè)凸^[1]。由于EOS患者處于脊柱的快速生長期和心肺功能關(guān)鍵發(fā)育期，因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療至關(guān)重要^[2]。在社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，EOS能獲得早期診斷和治療，避免發(fā)展為重度脊柱側(cè)凸。但是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，EOS患者難以被及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，初次就診時脊柱側(cè)凸往往已較嚴(yán)重，甚至影響心肺發(fā)育。因此，建立系統(tǒng)化的脊柱側(cè)凸篩查機(jī)制對偏遠(yuǎn)地區(qū)人群至關(guān)重要。

EOS的保守治療以佩戴支具為主，分為可穿脫的普通支具和長期佩戴的石膏支具。在脊柱畸形?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下定制和保證每日佩戴時長是支具治療有效的必要條件^[3]。在全麻下對EOS患兒脊柱進(jìn)行適當(dāng)牽引和去旋轉(zhuǎn)后制作的石膏支具能夠?qū)怪鶄?cè)凸做到最大程度的保守矯正與控制。佩戴石膏支具后患者可能出現(xiàn)的呼吸受限、腸系膜上動脈綜合征和皮膚磨損等并發(fā)癥，需要醫(yī)護(hù)和家屬共同關(guān)注。EOS患者發(fā)育速度迅猛，患者的脊柱側(cè)凸畸形可能在短期就能發(fā)生非常大的進(jìn)展，原來有效的治療手段可能并不能一勞永逸。因此，密切觀察同樣是一種非常重要的措施。

生長棒技術(shù)在EOS的手術(shù)治療中應(yīng)用最為廣泛，其不僅可以矯正脊柱側(cè)凸，而且可以通過增加胸廓高度促進(jìn)肺泡生長發(fā)育。已有研究表明生長棒治療對肺功能改善具有積極作用^[4,5]。無論是單側(cè)生長棒還是雙側(cè)生長棒技術(shù)，其內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥（如螺釘松動、斷棒、斷釘、脫鉤等）、近端交界區(qū)后凸（proximal junctional kyphosis, PJK）、近端交界區(qū)失?。╬roximal junctional failure, PJF）、軀干失衡、脊柱自發(fā)性融合、切口感染等并發(fā)癥不容忽視^[6,7]。磁控生長棒技術(shù)得到了一定范圍的應(yīng)用，能夠有效地減少延長手術(shù)的次數(shù)，減少患者的麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷^[8]。但是相關(guān)的并發(fā)癥，如金屬溶解和非計劃再手術(shù)率較高，以及高昂的費(fèi)用是限制其獲得廣泛應(yīng)用的主要因素^[9,10]。隨著材料科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)工結(jié)合領(lǐng)域的進(jìn)步，希望未來能夠開發(fā)出更為有效和安全的體外延長控制技術(shù)，為EOS的外科治療帶來突破與革新。

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是青少年最常見的脊柱畸形。2010年的一篇薈萃分析匯總了全球17個國家所報道的AIS篩查情況（Cobb角>10°），總體平均發(fā)生率為1.34%（95% CI: 0.98%～1.70%）；其中亞洲人群的發(fā)生率為0.4%～2.5%^[11]。發(fā)生率有明顯的性別傾向是AIS的典型特點(diǎn)。文獻(xiàn)報道AIS女性發(fā)病率是男性的1.5～11倍^[12,13]。AIS的發(fā)病原因目前尚不清楚。探索病因相關(guān)的學(xué)說有：遺傳基因理論、中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制理論、骨生長與骨代謝理論和生物力學(xué)理論等^[14-16]。研究表明，AIS的椎旁肌在生物力學(xué)上存在顯著的不對稱特點(diǎn)，具體表現(xiàn)為凹側(cè)椎旁肌硬度較凸側(cè)更大，且與脊柱彎曲的程度呈正相關(guān)^[17]。這種不對稱特點(diǎn)是脊柱側(cè)凸發(fā)生的始動因素還是脊柱側(cè)凸導(dǎo)致的表象結(jié)果，還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

支具同樣是目前被證實(shí)唯一能夠有效預(yù)防AIS加重，甚至避免手術(shù)的保守治療手段^[18]。對于脊柱側(cè)凸胸腰段Cobb角大于40°～45°或胸彎大于50°的AIS患者，手術(shù)是最佳的治療選擇。選擇性后路融合手術(shù)是AIS矯形的經(jīng)典術(shù)式。手術(shù)治療的目標(biāo)包括：恢復(fù)脊柱平衡、減小脊柱側(cè)凸畸形和盡可能多地保留脊柱運(yùn)動節(jié)段。融合節(jié)段的選擇是制定AIS手術(shù)策略最具有爭議的話題。Lenke分型根據(jù)次要彎曲的柔韌度，在一定程度上能夠指導(dǎo)手術(shù)節(jié)段的選擇^[19,20]。但無論如何，手術(shù)后的脊柱應(yīng)當(dāng)在各個維度上保持平衡狀態(tài)。AIS融合術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎鄰近節(jié)段退變和遠(yuǎn)端附加現(xiàn)象（adding-on）是我們需要密切隨訪和關(guān)注的問題。目前已有的證據(jù)表明，更多的腰椎被納入到融合范圍將導(dǎo)致遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段出現(xiàn)椎間盤退變的幾率顯著升高^[21,22]；而融合節(jié)段不足又將增加Adding-on的發(fā)生危險。因此，怎樣合理地選擇遠(yuǎn)端固定椎，讓腰椎運(yùn)動節(jié)段得到最大程度保留的同時，使遠(yuǎn)端彎曲不再發(fā)展，體現(xiàn)著AIS手術(shù)治療的平衡藝術(shù)。

后路椎弓根釘棒技術(shù)對脊柱側(cè)凸有十分強(qiáng)大的矯正效果，但是其對胸椎后凸的恢復(fù)能力有限。應(yīng)用硬度更大的鈷鉻鉬棒、采用釘鉤結(jié)合固定^[23]、椎體共平面矯正技術(shù)（vertebrae coplanar alignment）以及必要時行Ponte截骨，能夠在一定程度上提高后路手術(shù)對矢狀面生理曲度的恢復(fù)能力^[24]。

為了保護(hù)脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，前路經(jīng)胸腔/腹膜后入路矯形手術(shù)也扮演了重要的角色。Newton等^[25]報道了前路脊柱生長栓系技術(shù)（anterior spinal growth tethering, ASGT）治療AIS的經(jīng)驗(yàn)；總體成功率為59%，再手術(shù)率高達(dá)41%。再手術(shù)的主要原因有：過度矯形、栓系斷裂和固定節(jié)段不足等。因此，在進(jìn)一步推廣ASGT之前，該技術(shù)還需要獲得完善。

退變性脊柱側(cè)凸（degenerative scoliosis, DS）是一種因年齡增長、組織退變導(dǎo)致的脊柱畸形，也被稱為“新發(fā)脊柱側(cè)凸”（de-novo scoliosis）。與青少年脊柱側(cè)凸治療的目標(biāo)不同，DS患者的主要訴求往往是解除臨床癥狀，主要包括兩大類：一類主要與神經(jīng)壓迫相關(guān)，如下肢疼痛麻木、無力、間歇性跛行；一類與脊柱側(cè)凸進(jìn)展相關(guān)，如腰背痛與軀干失平衡等。對于DS的外科治療，需要著重關(guān)注圍手術(shù)期的風(fēng)險與并發(fā)癥。2015年國際脊柱研究學(xué)會（International Spine Study Group, ISSG）公布DS手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)55%^[26]。

為減小手術(shù)創(chuàng)傷，微創(chuàng)技術(shù)在DS的治療中獲得了廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)技術(shù)主要包括微創(chuàng)減壓技術(shù)（如脊柱內(nèi)鏡技術(shù)、顯微鏡輔助下小切口技術(shù)、經(jīng)肌間隙入路技術(shù)）、微創(chuàng)融合技術(shù)（如XLIF與OLIF）和微創(chuàng)截骨技術(shù)（以前路椎體序列重排技術(shù)為代表）^[27]。

Mummaneni等^[26]提出的成人脊柱畸形微創(chuàng)手術(shù)選擇策略，具有較好的觀察者間與觀察者內(nèi)可信度。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)參數(shù)將患者分為3類。對于Ⅰ類（SVA<6cm，PT<25°，PI-LL差值<10°，側(cè)凸Cobb角<20°）及Ⅱ類（SVA>6cm，PT<25°，PI-LL差值<30°，側(cè)凸Cobb角>20°）患者，采用微創(chuàng)手術(shù)治療可獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效；而對于嚴(yán)重矢狀面失平衡的Ⅲ類（SVA>6cm，PT>25°，PI-LL差值>30°，側(cè)凸Cobb角>20°）患者，往往需要進(jìn)行三柱截骨，選擇開放手術(shù)。

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在正確掌握適應(yīng)證的前提下，微創(chuàng)手術(shù)治療DS能夠充分減壓神經(jīng)，進(jìn)行堅強(qiáng)的內(nèi)固定并取得良好的矯形效果，在遠(yuǎn)期亦能夠獲得理想的融合率。但是，微創(chuàng)手術(shù)對于重度DS的矯形能力和軀干平衡的恢復(fù)能力有限。同時，微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥、放射暴露、分期手術(shù)時間延長和學(xué)習(xí)曲線等問題，是脊柱外科醫(yī)生有待解決和需要權(quán)衡的問題。

融合節(jié)段的選擇同樣是DS手術(shù)策略的關(guān)鍵。對于脊柱側(cè)凸Cobb角較小、因脊柱側(cè)凸導(dǎo)致的腰背疼痛不明顯且軀干整體平衡的患者，可采用責(zé)任節(jié)段減壓和短節(jié)段融合手術(shù)；對于脊柱側(cè)凸較嚴(yán)重、腰背痛明顯或脊柱整體失平衡的患者，建議行長節(jié)段融合手術(shù)。在長節(jié)段手術(shù)策略中，近端固定椎的選擇原則上避免停留在以下椎體：胸腰交界區(qū)（T11-L1）、側(cè)凸或后凸的端椎、骨折椎體、近端鄰近節(jié)段椎間隙嚴(yán)重退變椎體。近些年來，隨著腰骶部固定技術(shù)的發(fā)展，尤其是在西方國家，越來越多的病例選擇了遠(yuǎn)端固定到骨盆。這種看似一勞永逸的策略。但對于L5/S1節(jié)段存在椎管狹窄或滑脫、L5/S1節(jié)段既往有減壓手術(shù)史、L5椎體明顯傾斜、腰骶段局部彎曲對患者軀干失平衡貢獻(xiàn)較大、近端固定跨過T10者，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，可以考慮行骶骨和骨盆固定。否則，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇固定骶骨和骨盆，保留腰骶部活動，減小手術(shù)對患者生活質(zhì)量帶來的限制和影響。

平衡之美在DS的治療中有更具體的表現(xiàn)。脊柱的應(yīng)力分布主要取決于矢狀面的序列，脊柱畸形手術(shù)后出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥很大程度上是由于矢狀面序列恢復(fù)不理想所導(dǎo)致。目前，評估脊柱矢狀面序列的主流標(biāo)準(zhǔn)是脊柱側(cè)凸研究學(xué)會（Scoliosis Research Society）提出的SRS-Schwab 分型^[28]。該理論定義脊柱矯形術(shù)后理想的矢狀面形態(tài)應(yīng)滿足以下條件：腰椎前凸（lumbar lordosis, LL）與骨盆指數(shù)（pelvic incidence, PI）相差小于10°；骨盆傾斜（pelvic tilt, PT）小于20°；矢狀面平衡（sagittal vertical axis, SVA）在4cm以內(nèi)?？紤]到人群種族的差異，根據(jù)既往的研究，對于中國患者脊柱矯形術(shù)后PI與LL的差值在10°～20°的范圍能夠使患者獲得最好的臨床療效和更小的PJK風(fēng)險^[29]。

為了能夠有效地預(yù)測脊柱矯形術(shù)后機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。歐洲脊柱研究學(xué)組（European Spine Study Group, ESSG）在2017年提出了全脊柱（矢狀面）序列比例評分系統(tǒng)（global alignment and proportion score, GAP score）^[30]。與Schwab標(biāo)準(zhǔn)不同之處在于，GAP評分系統(tǒng)更加注重脊柱矢狀面參數(shù)實(shí)際與理想的差值，并將各參數(shù)進(jìn)行賦值整合，獲得脊柱矢狀面序列GAP得分。研究表明，GAP評分具有良好的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性；但是，評分結(jié)果與術(shù)后力學(xué)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險無明顯相關(guān)性。在總結(jié)歸納人群脊柱矢狀面形態(tài)的基礎(chǔ)上，基于PI、SS和腰椎矢狀面形態(tài)，可將脊柱矢狀面分為1～4類^[31]。該分型理論不僅論述了脊柱矢狀面退變與代償?shù)囊?guī)律，也提出了脊柱矢狀面矯形的一般規(guī)律。該理論在歐洲學(xué)術(shù)界獲得了廣泛的共識和應(yīng)用。由于亞洲人群脊柱骨盆形態(tài)的差異以及嚴(yán)格按照該理論進(jìn)行脊柱矯形難免使手術(shù)節(jié)段增加。因此，如何合理地應(yīng)用該理論指導(dǎo)臨床手術(shù)策略的制定，還需要脊柱外科同道們結(jié)合醫(yī)療環(huán)境和患者特點(diǎn)，因地制宜，因人制宜。

人類嘗試認(rèn)知和治療脊柱側(cè)凸的歷史，最早可溯源至公元前4世紀(jì)的希波克拉底時代。在近100年來脊柱外科理念和技術(shù)獲得了飛躍式的進(jìn)步。但是，目前距建立一個完整的脊柱側(cè)凸預(yù)防與診斷體系、一套完備的脊柱矯形理論和一項完美的脊柱矯形技術(shù)，還有星辰大海般的征途需要共同探索。上述觀點(diǎn)僅對脊柱側(cè)凸診療中常見的問題進(jìn)行了簡要闡述，希望對從事脊柱外科研究的同道有所啟發(fā)和指引。

參考文獻(xiàn)略。