該病例分享中，病理診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，傾向節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，膠質(zhì)腫瘤成分WHO Ⅱ級(jí)，并補(bǔ)充BRAF V600E，1p/19q等相關(guān)分子檢測(cè)。通過分子檢測(cè)，未檢出BRAF V600E突變，而檢出患者IDH野生型，F(xiàn)GFR3-TACC3融合突變，10號(hào)染色體缺失，TERT C228T突變；根據(jù)cIMPACT-NOW update3，提示腫瘤具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征，考慮“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征，WHO IV級(jí)”。

該患者病理診斷和分子檢測(cè)診斷差別較大，到底是哪種類型的腦質(zhì)瘤？是低級(jí)別的節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤還是高級(jí)別的彌漫性的膠質(zhì)瘤？

高成主任指出，膠質(zhì)瘤的診斷需結(jié)合組織表型和基因表型的結(jié)果，IDH野生型的低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能存在高風(fēng)險(xiǎn)因素，參考cIPMACT-NOW3更新建議準(zhǔn)確分級(jí)，伴有FGFR3-TACC3 融合突變的患者有其獨(dú)特的臨床、病理、分子及預(yù)后特征，NGS檢測(cè)可以尋找靶點(diǎn)，指導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者靶向治療，改善患者生存。

討論環(huán)節(jié)由哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院石長斌教授主持，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院張金男副教授、中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心張鵬副主任醫(yī)師等分別對(duì)此進(jìn)行了點(diǎn)評(píng)和交流。

1、病史 

44歲女性患者，主訴右上肢遠(yuǎn)端無力，活動(dòng)不靈，伴有2月加重3天；

患者2月前無明顯誘因引起右上肢遠(yuǎn)端無力伴活動(dòng)不靈逐漸加重，近3日明顯加重，不伴痛溫覺減退，左下肢活動(dòng)不靈1月；既往有高血壓病史，12年；

查體：右上肢肌力V-，上下肢輕癱試驗(yàn)陰性。四肢痛溫覺無明顯改變。

2.術(shù)前影像

2.1 2021年3月29日 CT

CT上看在中央前回，中央運(yùn)動(dòng)前驅(qū)位置有一低密度病變，中間有一高密度的鈣化

2.2 2021年3月29日 MRI 

這是T1的影像，這是中央前回前方有一低信號(hào)病變。

T2是一個(gè)混雜等信號(hào)和高信號(hào)為主，中間看像是有一囊變的區(qū)域

2.3  2021年4月23日 MRI 

從增強(qiáng)的矢狀位，冠狀位，軸位看，沒有明確的強(qiáng)化。

3.診斷:左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤

仰臥位，擬于行全麻下導(dǎo)航電生理監(jiān)測(cè)下顱內(nèi)占位切除術(shù)

4.術(shù)后影像

術(shù)后CT：該患者術(shù)區(qū)腫瘤范圍和術(shù)前影像比較，手術(shù)切除比較干凈，術(shù)區(qū)沒有明顯的出血。

5.術(shù)后查體

該患者術(shù)后肢體活動(dòng)比較好，術(shù)后上下肢肌力都可以，下肢肌力和術(shù)前差不多。

6.術(shù)后一月復(fù)查

該患者自主活動(dòng)都沒有問題，協(xié)調(diào)性略差。

7.病理結(jié)果

病理結(jié)果可見膠質(zhì)瘤細(xì)胞，局部見核大細(xì)胞，CD34彌漫陽性表達(dá)，未見壞死及明確核分裂，血管增值不明顯。

免疫組化結(jié)果：GFAP（+），oligo-2（+），ATRX（+），P53（-），KI-67（熱點(diǎn)+10%），IDH1（-），NF(-)，CD34（彌漫+），CK（-），Vimentin（+），Neu-N（少許細(xì)胞+），CR（少許細(xì)胞+）

病理診斷結(jié)論：低級(jí)別膠質(zhì)瘤，傾向節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，膠質(zhì)腫瘤成分WHO Ⅱ級(jí)；補(bǔ)充BRAF V600E，1p/19q等相關(guān)分子檢測(cè)。

8.分子檢測(cè)

8.1主要分子特征：

IDH1/2未發(fā)生突變，未檢出BRAF V600E突變；檢出TERT C228T 突變，10號(hào)染色體缺失。

根據(jù)cIMPACT-NOW update3，提示腫瘤具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征，考慮“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，具有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的分子特征，WHO IV級(jí)”。

8.2 其他分子特征：檢出FGFR3-TACC3融合突變

檢出FGFR3-TACC3融合有可能對(duì)一些抗癌藥物比較敏感，可能給該患者提供一些新的治療方向。

?膠質(zhì)瘤的診斷需結(jié)合組織表型和基因表型進(jìn)行整合診斷；

?IDH野生型的低級(jí)別膠質(zhì)瘤可能存在高風(fēng)險(xiǎn)因素，參考cIPMACT-NOW3更新建議準(zhǔn)確分級(jí)；

?伴有FGFR3-TACC3融合突變的患者有其獨(dú)特的臨床、病理、分子及預(yù)后特征；

?NGS檢測(cè)可以尋找靶點(diǎn)，指導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者靶向治療，改善患者生存。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院石長斌教授：該病例確實(shí)很有意思，給神經(jīng)外科醫(yī)生提出了很多問題，體現(xiàn)了分子病理的必要性和重要性。

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院張金男副教授：感謝給我們提供了一個(gè)很好的病例。請(qǐng)問該患者做分子檢測(cè)前后的治療方案有哪些變化？分子檢測(cè)對(duì)醫(yī)生輔助判斷可能有幫助，但是對(duì)于患者的獲益在哪里？或者說能想出什么辦法提高患者的生存質(zhì)量或生存期呢？

講者嘉賓高成：該患者按照單純病理診斷為節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤患者，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤預(yù)后相對(duì)比較好，如果做手術(shù)最大程度安全切除，按照目前的觀點(diǎn)，不會(huì)推薦同步放化療；但是分子診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)有惡性的傾向，我們推薦該患者進(jìn)行同步放化療，包括替莫脞化療，同步放療等。

對(duì)于該患者，基于基因檢測(cè)的分子診斷還能提供包括治療、預(yù)后等方面的一些幫助：該患者有FGFR3-TACC3融合，這種融合有試驗(yàn)性治療，如小分子酪氨酸激酶抑制劑，但是限于倫理或者國內(nèi)實(shí)驗(yàn)治療等，我們還不能輕易給患者使用，所以沒有推薦。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院石長斌教授：按照低級(jí)別膠質(zhì)瘤治療，如果患者沒有高風(fēng)險(xiǎn)因素，腫瘤全切除可以觀察，可以不用同步放化療，如果分子診斷為4級(jí)一定要同步放療。該患者比較特殊，在同步放化療后，如果再有復(fù)發(fā)，是不是考慮其它的靶向藥物治療？高成醫(yī)生在該病例分享中列舉這幾種藥物，雖然還沒有寫入指南/共識(shí)里，是否可以嘗試使用以提高患者生存率呢？對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來說，本身手術(shù)可能有極大的挑戰(zhàn)，MDT團(tuán)隊(duì)能幫助很多，大家共同討論。

中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心張鵬副主任醫(yī)師：首先術(shù)前影像，第一印象像節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，邊界清楚；但根據(jù)提供的資料，術(shù)中邊界不清。術(shù)前影像邊界清楚術(shù)中影像邊界不清一般有幾種可能：一是低級(jí)別膠質(zhì)瘤，邊界相對(duì)清楚；另外高級(jí)別膠質(zhì)瘤短期內(nèi)增長比較快，邊界相對(duì)清楚。該患者可能是第二種情況。

其次，組織病理診斷為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，KI-67（熱點(diǎn)+10%）比較高，它不提示惡性，提示它的增長速度，符合它前面的表現(xiàn)；至于細(xì)胞的異形性，沒看到很詳細(xì)的描述。

分子病理看，有TERT C228T突變，F(xiàn)GFR3-TACC3融合和其它分子病理不好的情況，即使沒有分子病理這種情況，單純節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，KI-67比較高，44歲，又是功能區(qū)不能擴(kuò)大切除的情況，我們也是直接建議放化療同步方案。

分子靶向藥物，目前國內(nèi)外還沒有出現(xiàn)明確的指南，但是目前大家的共識(shí)是分子靶向藥物在患者完成同步治療后，第一階段治療一般不考慮，如果腫瘤進(jìn)展時(shí)再考慮使用；如果早期，在第一階段推薦替莫唑胺化療加上調(diào)強(qiáng)的放療，而且放療范圍和劑量偏大，包括靶區(qū)外擴(kuò)2、2.5或3；劑量給到60Gy，不能按低級(jí)別膠質(zhì)瘤給45Gy，如果給45Gy，可能很快就進(jìn)展了。

我們的理念對(duì)于膠質(zhì)瘤和惡性腫瘤的治療可以激進(jìn)些，越保守可能效果越不好，而且過去十多年經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這種相對(duì)激進(jìn)的治療手段可能獲益越多，雖然也可能有很少一部分患者接受了過度治療，但是在條件允許的范圍內(nèi)，我們能找到更多依據(jù)時(shí)，我們建議還是稍微多加一些劑量和強(qiáng)度的，這是個(gè)人不成熟的建議。

北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)病理室劉幸博士：如果把該病例升級(jí)為Ⅳ級(jí)，病理診斷一定是彌漫性膠質(zhì)瘤。因?yàn)樵贗DH野生型里，又具有TERT啟動(dòng)子突變（可以出現(xiàn)在節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，黃色星形細(xì)胞瘤等多種不同的腫瘤里），臨床可以懷疑是節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤或者是其他類型腫瘤；另外，該患者還有一個(gè)很強(qiáng)的免疫組化指標(biāo)—CD34彌漫陽線，這也是比較有提示意義，懷疑是神經(jīng)元混合性腫瘤或者是其他類型的腫瘤。

所以說，該病例非常有意義。在沒有一個(gè)準(zhǔn)確的病理診斷情況下，我們僅僅靠分子病理也是沒有足夠的證據(jù)把它升級(jí)為高級(jí)別膠質(zhì)瘤；我們從臨床病理角度出發(fā)，和神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)一起做MDT討論，這樣診斷可能會(huì)更好些。

史懷璋，主任醫(yī)師，教授，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科三病房主任，博士研究生導(dǎo)師。1993年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)獲學(xué)士學(xué)位；1999年獲哈爾濱醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科專業(yè)碩士學(xué)位；2002年獲哈爾濱醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科博士學(xué)位。2005年于北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科研修，師從凌鋒教授。2006年于美國IOWA大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)介入中心做訪問學(xué)者，師從Dr.Chalopka。2014年于美國cleveland clinic 神經(jīng)外科做訪問學(xué)者，研修腦血管病的顯微外科手術(shù)治療。2015，2016年芬蘭赫爾辛基參加腦動(dòng)脈瘤夾閉顯微外科學(xué)習(xí)班，師從Juha, Lawton等大師。目前為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)腦血管病學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)副主委，中國卒中學(xué)會(huì)理事，介入分會(huì)常委。黑龍江省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)主委，神經(jīng)外科分會(huì)秘書。哈爾濱醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員。《中國腦血管病雜志》編委，《中華神經(jīng)外科雜志》審稿專家，《International Neuroradiology》審稿專家。

高成，醫(yī)學(xué)博士，博士后，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科一病房主任 。現(xiàn)任黑龍江省腦血管病學(xué)會(huì)常委、黑龍江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)腦積水防治委員會(huì)常委、黑龍江省介入委員會(huì)首屆委員、國家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。

2006年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，獲博士學(xué)位。主要從事顱腦腫瘤的治療，對(duì)顱底復(fù)雜腫瘤的治療有獨(dú)到的見解，目前已完成各類顱腦手術(shù)超過2000例，特別擅長巨大聽神經(jīng)瘤、復(fù)查垂體瘤、顱內(nèi)外溝通腦膜瘤、功能區(qū)膠質(zhì)瘤、巖斜區(qū)及腦干區(qū)腫瘤等疑難疾病的手術(shù)治療，對(duì)顱內(nèi)復(fù)雜血管病和動(dòng)脈瘤亦有較深研究。擅長顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，技術(shù)嫻熟，手術(shù)精細(xì)微創(chuàng)。主持各級(jí)課題近10項(xiàng)，其中國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文30余篇，其中SCI收錄10余篇，獲省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，衛(wèi)生廳科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)。多次獲院“優(yōu)秀科研工作者”稱號(hào)。