群內(nèi)討論

影像科-胡翼江：

老年女性，右側(cè)胸痛2周入院，結(jié)核T細(xì)胞陽性，兩個(gè)病灶均位于胸膜下，右上肺胸膜下病變2017.6為囊泡狀病變、薄壁，2021.1明顯變密實(shí)，內(nèi)見鈣化，重建圖像示寬基、邊緣模糊，胸膜面光整無受侵；右下肺實(shí)性新發(fā)小結(jié)節(jié)、邊緣毛刺，右側(cè)肋膈角（結(jié)節(jié)下方）似見明顯胸膜增厚影，右側(cè)胸腔積液（較清亮）；定性考慮：兩元論或一元論，個(gè)人傾向兩源論，即右上肺胸膜下結(jié)節(jié)，為大皰伴慢性感染（結(jié)核？），腺癌待排；右下肺結(jié)節(jié)考慮MT（鱗？），胸膜起源惡性腫瘤待排。胸膜下還常見：隱球菌感染（證據(jù)不足）、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（常見男性、鈣化罕見）等。

呼吸內(nèi)科-錢文霞：

老年女性，右側(cè)胸痛，結(jié)核T細(xì)胞陽性，兩個(gè)胸膜下病灶，右上肺胸膜下病變2017.6為囊泡狀病變、薄壁，2021.1明顯變密實(shí)，內(nèi)見鈣化，右下肺實(shí)性新發(fā)小結(jié)節(jié)、邊緣毛刺，右側(cè)胸腔積液。考慮：1.結(jié)核性胸膜炎，2.胸膜間皮瘤，3.囊腔型腺癌胸膜轉(zhuǎn)移。

影像科-劉勝：

兩個(gè)病灶都是位于胸膜下，寬基底，形態(tài)不規(guī)則，右上肺病灶18年是空泡樣，現(xiàn)在密實(shí)，右下肺病灶較前增大，而且局部胸膜增厚，右側(cè)胸腔積液，一元論解釋：右肺MT伴胸膜轉(zhuǎn)移要考慮，檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)核T細(xì)胞陽性，感染也不能排除，可以治療后復(fù)查或者穿刺活檢。

影像科-黃植：

老年女性，右側(cè)胸痛2周入院，結(jié)核T細(xì)胞陽性，

1.右肺上葉胸膜下囊性灶變密實(shí)，伴邊緣粗鈣化，囊腔型腺癌進(jìn)展，或?yàn)槎摯蟀捓^發(fā)炎性病變，一元論更常見；

2.右肺下葉實(shí)性新發(fā)小結(jié)節(jié)、邊緣毛刺，腺癌；

3.右側(cè)胸腔積液是胸痛原因，胸膜轉(zhuǎn)移伴癌性胸水或結(jié)核性胸膜炎。

南邊老師解析：

老年女性，右側(cè)胸痛2周，2021年比2017年密實(shí)（圖1）；有小點(diǎn)狀鈣化（特異性不高），邊緣平直但是稍毛糙，部分邊緣膨隆，胸膜外脂肪間隙部分不清，右側(cè)少量胸腔積液，第一個(gè)病灶囊性，第一次囊壁較均勻，間隔纖細(xì)，內(nèi)下壁稍增厚；18年稍增厚，21年病灶完全密實(shí)，常規(guī)：無肺氣腫背景，囊性病變，實(shí)變，常規(guī)要考慮惡性，右上肺原發(fā)，胸膜轉(zhuǎn)移，但胸膜面太光滑了；其次囊性病變合并感染，肉芽組織或滲出物、增生組織充填空腔，胸膜外部分邊界不清

右下葉病灶；這里原來肺部有小點(diǎn)狀高密度影，現(xiàn)在增大了。

結(jié)果

病理科-嚴(yán)?。?/span>從這張圖片上看是成熟的軟骨組織

胸外科-張志宏：這個(gè)病人我們一開始也是考慮1肺癌伴轉(zhuǎn)移，2胸膜炎。做pet-ct提示右上肺炎性病變。于是決定手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移的話活檢，膿胸的話清理。術(shù)中右下肺韌帶的地方，看到許多膿性分泌物（膿胸），下肺用手指觸摸沒有觸及腫塊，術(shù)后復(fù)查過兩次胸片，沒有見到胸水。

南邊：本例錯(cuò)構(gòu)瘤影像不典型，符合囊性錯(cuò)構(gòu)瘤合并感染。

王兆宇:機(jī)理推測(cè)，錯(cuò)構(gòu)畸形伴支氣管結(jié)構(gòu)曲折基礎(chǔ)上的炎癥。

后話：

  肺錯(cuò)構(gòu)瘤（Palmonary hamartoma）最早由德國病理學(xué)家Albrercht于1940年提出，是肺內(nèi)最常見的良性腫瘤，發(fā)生率約占肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的5%-10%，僅次于肺癌及炎性肉芽腫性病變。多發(fā)于中老年男性，常為孤立性的，也可為多發(fā)性的，有緩慢生長趨勢(shì)。最常見的部位是胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，CT下境界清楚，體積一般較小，臨床上無癥狀。影像上，典型錯(cuò)構(gòu)瘤，有鈣化（1/3），呈爆米花樣，或脂肪，可淺分葉。少數(shù)可呈息肉狀腫塊伸入大支氣管腔內(nèi)，引起阻塞。錯(cuò)構(gòu)瘤本身無毛刺，但合并感染時(shí)，周圍也可出現(xiàn)“毛刺”。小的錯(cuò)構(gòu)瘤不易發(fā)生鈣化，也是診斷困難的原因之一。

       顯微鏡下，周邊型錯(cuò)構(gòu)瘤由排列成島狀的軟骨、脂肪、平滑肌和被覆纖毛型或非纖毛型呼吸性上皮的裂隙構(gòu)成，無碳末沉著。支氣管內(nèi)病變上皮裂隙少見，軟骨含量少，脂肪含量增多。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者同意肺錯(cuò)構(gòu)瘤屬于真性腫瘤，起源于支氣管內(nèi)間葉結(jié)締組織，內(nèi)胚層及中胚層組織成分均可參與其形成，根據(jù)組織構(gòu)成不同，可分為軟骨瘤型、平滑肌型、纖維結(jié)締組織型等，其中軟骨型多見。  

鑒別：

1.周圍型肺癌：周圍型肺癌常有磨玻璃成分、短毛刺，腫塊內(nèi)可見空泡征，可深分葉，周圍可見血管集束、胸膜凹陷征，鈣化發(fā)生率相比錯(cuò)構(gòu)瘤更低。

2.炎性肉芽腫：多位于肺的表淺部位，類圓形，可有毛刺，病變部分層面可見平直征、桃尖征。

3.結(jié)核球：錯(cuò)構(gòu)瘤的鈣化多呈環(huán)狀，或典型的爆米花樣鈣化，而結(jié)核球的鈣化多呈斑片狀或不規(guī)則鈣化，且密度較高，病灶周圍常有衛(wèi)星灶。

4.硬化性肺細(xì)胞瘤：病灶內(nèi)可見鈣化，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較明顯，部分可見血管貼邊征或空氣新月征，分葉較錯(cuò)構(gòu)瘤少見。

推薦 Take home points：

本例懸而未決的疑問：

1.右側(cè)膿胸診斷當(dāng)無異議，但感染源自哪里？責(zé)任病原菌又是那一家？

2.胸膜腔的感染與右肺上葉病變有沒有因果關(guān)系？

病例提供：張家港市第一人民醫(yī)院 張志宏

編輯：黃 植、嚴(yán)正平

審核：徐 曉、南 邊

參考文獻(xiàn)：

1.劉佳琦，洪順達(dá)，姜建，等. 不典型肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)及誤診分析[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2019，35（5）, 730-733.

DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2019.05.011

2.高治慶，畢聰珍，馬佳華. 肺錯(cuò)構(gòu)瘤的CT診斷與鑒別[J]. 臨床肺科雜志, 2008, 13(9):1198-1199.

DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2008.09.051

3.黃文鵬, 韓懿靜, 李莉明,等. 肺周圍型錯(cuò)構(gòu)瘤合并肺癌的CT表現(xiàn)與臨床分析[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2021，37（4）：554-557.

DOI：10.3969/j.issn.1002-1671.2021.04.010

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