艾灸對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)有消腫止痛的作用，但其作用機(jī)制尚不清楚。目的：觀察艾灸對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者血清缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1α)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平的影響，探討艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的可能機(jī)制。

    方法：46名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予甲氨蝶呤或來氟米特治療，治療組給予甲氨蝶呤或來氟米特加艾灸足三里、腎俞、阿是穴。比較干預(yù)前后兩組患者的臨床癥狀、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)血清標(biāo)志物及血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、缺氧誘導(dǎo)因子-1α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    結(jié)果：46例RA患者中有37例最終完成了整個(gè)治療過程。與對(duì)照組比較，治療組臨床癥狀明顯改善(P<0.05)，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)血清標(biāo)志物改善無顯著性差異(P>0.05)。治療8周后，各組間血清腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1β水平差異有顯著性(P<0.0 5)。治療組治療后缺氧誘導(dǎo)因子-1α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均較治療前降低(P<0.0 5)。對(duì)照組血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子明顯降低(P<0.0 5)，而缺氧誘導(dǎo)因子-1α無明顯改善(P>0.0 5)。治療組HIF1-α、VEGF下降明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.0 5)。

    結(jié)論：艾灸增強(qiáng)了常規(guī)藥物的抗炎鎮(zhèn)痛作用，并能增強(qiáng)常規(guī)藥物的作用，下調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子-1α/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的含量，從而抑制血管生成。

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的基本發(fā)病機(jī)制一般集中在影響關(guān)節(jié)滑膜的潛在炎癥過程，而關(guān)節(jié)滑膜通常與血管生成有關(guān)，從已有的血管網(wǎng)絡(luò)中形成新的血管。血管生成可促進(jìn)炎癥細(xì)胞向關(guān)節(jié)浸潤(rùn)，是關(guān)節(jié)炎癥組織早期發(fā)生的原因，在關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中起重要作用?；ぜ?xì)胞增生導(dǎo)致滑膜內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔缺氧，促進(jìn)血管生成，形成血管翳，破壞軟骨和骨骼，導(dǎo)致疼痛和功能障礙。相反，抑制關(guān)節(jié)新生血管可減輕滑膜炎和血管翳形成。影響血管生成的相關(guān)細(xì)胞因子可能是RA治療的靶點(diǎn)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性作用，參與新血管的調(diào)控和生成，通過與其受體結(jié)合，引起一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，釋放多種生長(zhǎng)因子和炎癥因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，最終產(chǎn)生大量的新血管。RA關(guān)節(jié)缺氧環(huán)境與滑膜血管過度形成密切相關(guān)。缺氧誘導(dǎo)因子HIF -1α在微氧條件下大量表達(dá)，有助于缺氧增加炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移，隨著促炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-1β的加入，在缺氧條件下上調(diào)VEGF的表達(dá)以促進(jìn)血管生成。因此，RA患者HIF-1α和VEGF水平可以從一個(gè)方面反映血管生成的進(jìn)展。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)被認(rèn)為是一種不能治愈的慢性疾病。傳統(tǒng)藥物只能暫時(shí)控制病情，長(zhǎng)期使用可能會(huì)對(duì)肝腎功能產(chǎn)生副作用。改善疾病的抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)是主要的治療藥物，可減少滑膜炎和全身炎癥，并提供疼痛緩解。此外，手術(shù)對(duì)患者一些大關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有一定的影響，可以延緩病情。但高成本并不適合大多數(shù)患者，手術(shù)不能防止疾病進(jìn)展，因?yàn)樗鼪]有解決潛在的疾病發(fā)病機(jī)制。艾灸是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，具有臨床療效好、無毒作用的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，艾灸可調(diào)節(jié)RA中的炎癥細(xì)胞因子和VEGF，并可顯著抑制RA滑膜細(xì)胞的增殖和分泌，從而有效改善滑膜炎癥充血、水腫、關(guān)節(jié)腔積液，具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。免疫調(diào)節(jié)作用。在我們前期的研究中，我們發(fā)現(xiàn)艾灸ST 36和BL 23可調(diào)節(jié)HIF-1α和VEGF的含量，抑制RA兔滑膜組織血管的形成。因此，本研究旨在探討艾灸對(duì)RA患者血管生成相關(guān)因子HIF-1α和VEGF水平的影響，為艾灸治療RA提供更堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

    這項(xiàng)研究于2017年3月- 2017年11月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行。

2.1 參與者

    所有的參與者都是嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)招募的，然后按相同比例隨機(jī)分配到治療組或?qū)φ战M。對(duì)照組給予甲氨蝶呤或來氟米特治療，治療組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予艾灸治療。

2.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

參與者必須滿足以下所有條件:(1)診斷為RA(根據(jù)ACR /歐拉2010標(biāo)準(zhǔn))(2)年齡在18歲到65歲,DAS28 > 3.2(3)有明確的意識(shí),能夠配合本研究(4)獲得任何其他治療風(fēng)濕病的藥物在24周 (5)臨床研究簽署知情同意

2.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    有以下情況之一的患者被排除在本研究之外:(1)其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。(2)孕期或哺乳期婦女(3)診斷有精神障礙(4)對(duì)多種藥物過敏(5)怕艾灸治療

2.1.3 樣本大小

基于國(guó)內(nèi)外已有的類似機(jī)制研究，RA人體試驗(yàn)每組至少需要16-19名參與者?？紤]到20%的退出率，每組的樣本量估計(jì)在20人以上。

2.2 干預(yù)措施

    所有患者接受甲氨喋呤(2.5 mg/片)或來氟米特(10mg/片)，按照醫(yī)生的建議長(zhǎng)期口服治療。此外,患者在治療組在雙邊穴位艾灸腎俞、足三里與阿是穴，艾灸操作每周進(jìn)行2次。醫(yī)生用記號(hào)筆標(biāo)記穴位，然后用凡士林涂抹。將艾草手工制作艾錐，放在穴位上，然后點(diǎn)燃艾錐頂部。如果患者在治療過程中感到灼痛，迅速將艾錐抬起，再換上另一個(gè)。每個(gè)穴位連續(xù)燒五至七個(gè)艾柱，直至穴位局部皮膚發(fā)紅，但未見水皰。

    治療前后臨床癥狀RA相關(guān)血清標(biāo)志物的變化：我們的研究結(jié)果表明，艾灸結(jié)合常規(guī)藥物治療8周后，RA患者的疼痛等相關(guān)癥狀得到明顯改善，說明艾灸治療RA是有效的。然而，相關(guān)血清標(biāo)志物在兩組間無顯著差異。我們推測(cè)可能是由于RA是一種慢性自身免疫性疾病，CRP和ESR是RA炎癥急性反應(yīng)的主要指標(biāo)，短期治療這些指標(biāo)可能沒有明顯差異。從RA患者的臨床癥狀來看，改善的方面是明顯的，但RA相關(guān)血清標(biāo)志物的變化可能需要較長(zhǎng)時(shí)間才能觀察到。

    艾灸對(duì)RA患者血清TNF-α、IL-1β、HIF-1α、VEGF的影響：RA的主要病理特征是滑膜炎癥。血管生成是滑膜炎持續(xù)反應(yīng)的核心前提，主要導(dǎo)致組織的缺氧狀態(tài)。缺氧導(dǎo)致HIF-1α的積累，最終誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和RA滑膜組織成纖維細(xì)胞表達(dá)和分泌VEGF。此外，滑膜炎癥促進(jìn)促炎細(xì)胞因子如TNF-α和IL-1β的產(chǎn)生。促炎細(xì)胞因子與HIF-1α一起激活VEGF的產(chǎn)生。TNF-α和IL-1β的降低表明艾灸增強(qiáng)了傳統(tǒng)藥物的抗炎作用。VEGF是血管翳形成和維持的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。總的來說，HIF-1α作為VEGF的上游調(diào)控基因可以上調(diào)VEGF的表達(dá)。HIF-1α與VEGF正相關(guān)，并在促進(jìn)滑膜血管生成的RA病理過程中發(fā)揮中心作用(圖5)。我們主要選擇HIF-1α和VEGF作為艾灸治療RA的靶點(diǎn)，探討艾灸對(duì)RA患者HIF-1α/VEGF通路的影響。研究顯示，治療后HIF-1α和VEGF明顯降低，優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，HIF-1α和VEGF的改善值呈正相關(guān)提示艾灸可通過增強(qiáng)常規(guī)藥物對(duì)HIF-1α表達(dá)的抑制而降低VEGF的含量。

    艾灸治療：艾灸在臨床上廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療，具有明顯的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，但對(duì)其作用機(jī)制的臨床研究較少。在我們之前的研究中，通過高頻超聲，我們觀察到艾灸可以增強(qiáng)傳統(tǒng)藥物對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的滑膜厚度、血流信號(hào)和關(guān)節(jié)積液的影響?？筛纳圃u(píng)分與血清VEGF、IL-1β含量。結(jié)合我們的研究，我們認(rèn)為艾灸可以增強(qiáng)常規(guī)藥物的作用，下調(diào)HIF-1α/VEGF含量，抑制血管生成。ST36、BL23在針灸臨床中常用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，施灸ST36和BL23可緩解RA兔模型軟骨降解和骨破壞;電針治療ST36和GB39對(duì)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎模型滑膜血管生成的抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn)，艾灸刺激ST36、BL23和Ashi穴位可改善RA的臨床癥狀，降低TNF-α、IL-1β含量，顯示其鎮(zhèn)痛、抗炎作用。

    不足：本研究的局限性在于沒有直接觀察HIF-1α/VEGF與血流信號(hào)等血管生成的相關(guān)性。雖然我們已經(jīng)確定了血流信號(hào)與血清VEGF、IL-1β含量的關(guān)系，以及VEGF改善值與HIF1α改善值的關(guān)系，但我們還需要進(jìn)一步研究血管新生與HIF-1α/VEGF表達(dá)的關(guān)系。