李明霞   黃立   翻譯   趙雙平   校對

摘要

背景：本研究旨在比較自發(fā)性丘腦出血(STH )伴腦室內(nèi)出血(IVH)患者與非IVH患者的特點。

方法：回顧性分析，收集我院2000年1月至2018年12月連續(xù)收治的STH患者的病歷資料。將患有IVH和未患有IVH的STH患者的實驗室和影像學(xué)結(jié)果、死亡率和功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

結(jié)果：2389例自發(fā)性腦出血患者中，233例(9.8%)納入本研究。并發(fā)IVH 159例(68.2%)，多見于體重指數(shù)≥25、格拉斯哥昏迷評分3~8分、基礎(chǔ)疾病、卒中家族史、后部/內(nèi)側(cè)/整體位置血腫、腦室擴(kuò)大、大量出血、中線移位≥5 mm的患者。3個月病死率分別為25.8%和8.1% (P=0.039)，6個月功能恢復(fù)良好率分別為52.2%和31.0% (P=0.040)，12個月時延遲性正常壓力性腦積水（NPH）發(fā)生率分別為10.8%和24.5% (P=0.062)。在12個月時，接受腦室外引流術(shù)(EVD)治療的47名患者中有28名(59.6%)出現(xiàn)延遲NPH，接受內(nèi)窺鏡排空治療的45名患者中有5名(11.1%)出現(xiàn)延遲NPH，接受其他手術(shù)的45名患者中有8名(17.8%)發(fā)生延遲NPH。

結(jié)論：并發(fā)IVH與STH患者的死亡率密切相關(guān)。在接受EVD治療的STH合并IVH患者中，遲發(fā)性NPH的發(fā)生率更高。

關(guān)鍵詞：腦室內(nèi)出血；發(fā)病率；死亡率；正常壓力性腦積水；結(jié)局；自發(fā)性腦出血；丘腦

引言

      自發(fā)性腦出血(SICH)是一種發(fā)病率和死亡率高的嚴(yán)重疾病，占所有卒中病例的10%-15%。在韓國，腦血管疾病是2018年第四大常見死亡原因，每10萬人中有44.7人死亡。此外，與蛛網(wǎng)膜下腔出血和動靜脈畸形(AVM)相關(guān)的死亡率下降(歸因于外科和重癥治療策略的改進(jìn))不同，與SICH相關(guān)的發(fā)病率和死亡率仍然高得令人無法接受，而且近期并無改變。

      SICH可以影響任何地方的腦實質(zhì)，但更常見的是影響特定部位，包括基底節(jié)、丘腦、橋腦和小腦。其中，丘腦出血占所有SICH病例的8.3%-15%，繼發(fā)于起源于基底節(jié)的SICH。2014年日本一項關(guān)于SICH的前瞻性隊列研究顯示，丘腦出血的發(fā)病率不斷增加，而殼核出血的發(fā)病率隨著時間的推移不斷下降。特別是在老年患者中。丘腦是位于中腦上方的橢圓形灰質(zhì)區(qū)域，由多個與皮質(zhì)、腦干、基底神經(jīng)節(jié)、小腦和脊髓有共同聯(lián)系的核組成。內(nèi)側(cè)臨近第三腦室，外側(cè)接觸內(nèi)囊的肢體。由于這些解剖學(xué)特征，丘腦出血可能常伴出血且可延伸至腦室。

      盡管幾項關(guān)于自發(fā)性丘腦出血(STH)的研究報道稱，出血量和腦室擴(kuò)張是患者預(yù)后不良的有力預(yù)測因素，但很少有研究探討自發(fā)性丘腦出血(STH)患者中腦室內(nèi)出血(IVH)的重要性，特別是關(guān)于STH起源的IVH的治療策略。在實踐中，根據(jù)出血的特點和患者的狀況，治療方法可以是多樣化的：1)如果患者病情穩(wěn)定且出血量小，則采用保守治療；2)如果患者病情不穩(wěn)定且血腫體積較大，則行開顱減壓；3)單獨(dú)進(jìn)行立體定向血腫清除術(shù)或使用尿激酶溶栓治療；4)單純內(nèi)窺鏡下清除STH或IVH，然后行腦室外引流術(shù)(EVD)；5)單獨(dú)進(jìn)行EVD或隨后使用尿激酶進(jìn)行溶栓；6) 使用上述方法的聯(lián)合治療。然而，由于STH位于大腦深處，除了大量出血，使中線有很大的移位，手術(shù)治療(如開顱手術(shù)清除血腫)并無明顯益處。由于開顱手術(shù)的神經(jīng)后遺癥難以忍受，微創(chuàng)技術(shù)（如內(nèi)鏡下清除IVH或EVD，然后進(jìn)行腦室內(nèi)纖溶(IVF)通常被認(rèn)為是首選治療方案。一項系統(tǒng)性綜述表明，對于自發(fā)性幕上出血繼發(fā)于IVH的患者，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下清除IVH合并EVD可能是一種比IVF后EVD更好的治療選擇。

      就IVH本身而言，起源于STH的IVH是死亡率增加和功能預(yù)后差的危險因素，特別是在STH患者中。在STH患者的長期隨訪中，尤其是合并IVH的患者，慢性腦積水的發(fā)生是常見的。這種繼發(fā)性正常壓力性腦積水(NPH)可能會影響STH患者后期的發(fā)病率。

      因此，清除腦室的血液應(yīng)該是STH清除術(shù)的一個額外的治療目標(biāo)。在急性腦積水的情況下，某些清除IVH的方法如EVD或內(nèi)鏡清除術(shù)，是強(qiáng)制性的步驟，但常被證明是不夠的。

      本研究旨在探討合并IVH的STH患者的特點，并與無IVH的患者進(jìn)行比較。第二個目的是根據(jù)不同的治療方式檢查STH合并IVH患者遲發(fā)性NPH的發(fā)生率。此外，這項研究試圖通過測定30天死亡率和6個月功能恢復(fù)，并將結(jié)果與現(xiàn)有文獻(xiàn)報道的結(jié)果進(jìn)行比較，來驗證隊列的數(shù)據(jù)。

方法

數(shù)據(jù)收集

      我們回顧性研究了三星Changwon醫(yī)院腦血管病中心在截至2018年12月的最近19年中期間收治的被診斷為STH的患者。納入患者年齡≥20歲，因為兒童患者很可能有繼發(fā)性病因，如動靜脈畸形（AVM）。此外，幕下出血患者被排除在外，因為與幕上出血患者相比，幕下出血患者出血大小的微小變化可能對生存率有著更大的影響?；颊叩呐R床信息由三名研究人員使用統(tǒng)一設(shè)計的報告表格從計算機(jī)數(shù)據(jù)庫(PACS)獨(dú)立獲得。所有能識別患者身份的指標(biāo)都隱藏在整理后的數(shù)據(jù)集中，以保護(hù)患者的隱私。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)CT或MRI診斷為STH，并在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后24小時內(nèi)入住腦血管疾病中心。根據(jù)美國心臟協(xié)會卒中委員會(AHA)的建議，對候選患者進(jìn)行常規(guī)血管造影以鑒別STH的繼發(fā)原因，排除以下患者：顱腦外傷后顱內(nèi)出血患者，CT血管造影中腦動脈瘤破裂患者，AVM患者，腦腫瘤患者，出血性傾向病患者和出血性腦梗死患者。

預(yù)后因素的確定

      在記錄的基線臨床特征中，根據(jù)以往關(guān)于SICH的報告，這些特征被選為最相關(guān)的潛在預(yù)后指標(biāo)。人口統(tǒng)計學(xué)變量包括年齡、性別、吸煙和飲酒史、體重指數(shù)(BMI)、意識水平、瞳孔異常、四肢無力和潛在疾病。入院時采用Glasgow昏迷量表評定意識水平。四肢運(yùn)動無力分為有無肢體運(yùn)動無力，肢體無力加重定義為潛在性偏癱患者運(yùn)動評分下降≥1分。由于在SICH病發(fā)作后的1-2天內(nèi)血壓通常顯著升高，因此在發(fā)病時血壓不在潛在的預(yù)后因素之中。

影像學(xué)和實驗室特征

      CT表現(xiàn)包括丘腦主要出血部位、丘腦外延伸、目前腦室腫大、丘腦血腫體積、大腦中線結(jié)構(gòu)側(cè)移等影像學(xué)特征。根據(jù)Kothari等人以前研究的公式，根據(jù)CT掃描估計丘腦的血腫體積。腦室內(nèi)出血在CT掃描上被診斷為腦室高密度。根據(jù)Teramoto等人的研究，血腫的位置被分為前部、后部、內(nèi)側(cè)、外側(cè)和全局。上述變量的影像學(xué)評估由兩名不同的神經(jīng)外科醫(yī)生(TM nam和SH Kim)進(jìn)行，他們對臨床和人口學(xué)參數(shù)視而不見。如果兩位研究人員在影像學(xué)解釋上存在差異，他們會經(jīng)過反復(fù)檢查和討論后確定了更準(zhǔn)確的結(jié)果。

      入院時獲得的實驗室參數(shù)在分析過程中根據(jù)截止值分成兩類，這些參數(shù)包括白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平、血糖水平和HbA1c水平。

治療方式

      基于AHA指南建立的機(jī)構(gòu)方案對患者進(jìn)行治療。治療是按照我們中心先前報告的腦血管病中心的現(xiàn)行做法進(jìn)行的。然而治療并非嚴(yán)格執(zhí)行的，允許初級主治神經(jīng)外科醫(yī)生行使他們的醫(yī)學(xué)判斷力。

      對選定患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，如臨床惡化并伴有丘腦外侵犯的中等或大量STH者，包括重度IVH，丘腦血腫體積≥30mL，血腫擴(kuò)大的患者，以及神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者。手術(shù)入路根據(jù)STH的部位、大小和外科醫(yī)生的偏好而個體化。開顱術(shù)、顱骨切除術(shù)、CT引導(dǎo)下立體定向血腫清除術(shù)用于STH的清除。術(shù)前CT評估，血腫體積為30-60ml時，且沒有丘腦外延伸的患者通常進(jìn)行立體定向血腫清除術(shù)。在最初的血腫抽吸或清除后，患者立即進(jìn)行CT復(fù)查以評估導(dǎo)管放置情況。當(dāng)復(fù)查 CT顯示丘腦殘留血腫時，通過導(dǎo)管注射尿激酶(6000U)以便于抽吸，12小時后再次進(jìn)行CT掃描。對出血量10~30ml、神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損(肢體無力)的患者也行立體定向清除術(shù)。當(dāng)血腫量為≥60ml時，行開顱或去骨瓣減壓術(shù)。主治神經(jīng)外科醫(yī)生決定是否植入骨瓣(開顱手術(shù)或顱骨切除術(shù))，視術(shù)中STH切除后有無腦腫脹而定。同時采用EVD和內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)來清除并發(fā)的IVH。對于神經(jīng)功能嚴(yán)重惡化和嚴(yán)重IVH合并CT顯示急性腦室擴(kuò)大的患者，EVD后內(nèi)鏡下清除是首選治療方法。

      保守治療主要是為了控制高血壓和顱內(nèi)壓。使用了幾種藥物來控制血壓。通過靜脈注射或口服給藥降壓藥物，使MAP維持在100~400 mmHg范圍內(nèi)。此外，當(dāng)CT顯示占位效應(yīng)或臨床癥狀提示顱升高壓時，給予高滲劑(甘油、甘露醇和其他類似藥物)。計算并記錄從發(fā)作到用藥的時間。如果GCS評分為3的STH患者的家屬均不想接受任何延長生命的醫(yī)療護(hù)理，則不采用維持生命體征的治療方式。

評估結(jié)果

      STH后對患者進(jìn)行至少6個月的隨訪。根據(jù)CT診斷為STH后30天內(nèi)的死亡率和STH發(fā)病后存活超過90天的患者的功能狀態(tài)([MRS]、 [MBI])來評估預(yù)后。MRS和MBI評分為前一次報告。

      為了便于統(tǒng)計，將患者分為兩組，即“功能恢復(fù)良好”組(MRS評分為0~2分，MBI評分≥60分)和“功能恢復(fù)差”組(MRS評分為3~5分或MBI評分<60分)。有關(guān)死亡率和功能結(jié)果的信息主要從醫(yī)療記錄中收集；通過電話訪問從家庭成員那里收集信息；患者信息是在出院后在門診直接收集的。

      根據(jù)STH診斷后3個月的臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)，診斷為遲發(fā)性NPH。Hakim三聯(lián)癥的一個或多個臨床特征，如對稱步態(tài)障礙、尿失禁和記憶障礙，以及腦室擴(kuò)大伴腦室周圍水腫的CT掃描可診斷為STH后遲發(fā)性NPH。

統(tǒng)計分析

      由于STH破入腦室是常見的現(xiàn)象，我們初步研究了并發(fā)IVH對STH患者臨床預(yù)后的影響。為驗證我們的隊列，我們計劃評估STH患者發(fā)病后30天死亡率和6個月時的功能恢復(fù)情況。因此，我們旨在確定與STH發(fā)生后30天死亡率和6個月時功能恢復(fù)的相關(guān)變量。

      對所有研究對象的臨床病史、影像學(xué)結(jié)果和實驗室報告進(jìn)行了分析。若醫(yī)療記錄不完整，則通過電話隨訪家庭成員確認(rèn)死亡日期。生存期定義為從STH確診之日起至死亡。腦血管病中心的CT掃描日期記錄為診斷日期。

      統(tǒng)計分析采用SPSS軟件(版本20.0)，采用t檢驗和非參數(shù)檢驗分別對連續(xù)變量和有序變量(如平均年齡)進(jìn)行分析。離散變量(如性別、吸煙狀況、長期飲酒、BMI、GCS評分、瞳孔異常、新發(fā)偏癱、基礎(chǔ)疾病、卒中家族史)采用Pearson χ2檢驗進(jìn)行分析。最初使用χ2檢驗進(jìn)行單變量分析，以確定潛在預(yù)后因素和結(jié)果之間的可能關(guān)聯(lián)。

      隨后，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，以確定與功能恢復(fù)和死亡率獨(dú)立相關(guān)的變量。采用Kaplan-Meier生存曲線分析評估累積事件。P <0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

倫理聲明

      三星Changwon醫(yī)院的機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)了這項研究(SCMC 2019-05-002)。所有分析都是根據(jù)《赫爾辛基生物醫(yī)學(xué)研究宣言》的指導(dǎo)方針進(jìn)行的。由于是回顧性研究和對參與者的最小危害，故放棄了獲得知情同意的要求。

結(jié)果

      2000年1月至2018年12月，2389例SICH患者在我所腦血管病中心接受治療。其中254例( 10.6% ) STH患者入選本研究。然而，由于缺乏醫(yī)療記錄或隨訪數(shù)據(jù)不完整，21名患者被排除在外。最后，233例(9.8%)患者被納入本研究，所有患者均為首次確診STH。患者平均年齡65.4±14.9歲(34.3~88.3歲)，女性128例(54.9%)。無IVH 74例(31.8%)，并發(fā)IVH 159例(68.2%)。

IVH患者與無IVH患者基線特征的比較

      在人口學(xué)特征方面，在年齡、性別、吸煙史、長期飲酒、瞳孔異?；蛐掳l(fā)運(yùn)動無力方面無明顯組間差異。然而，與無IVH的患者相比，并發(fā)IVH的患者有更高的體重指數(shù)(P=0.037)，更低的GCS評分(P=0.032)，更高的基礎(chǔ)疾病患病率(P=0.007)和更高的卒中家族史(P=0.040)(表1)。

      并發(fā)IVH和無IVH的患者在影像學(xué)上STH的位置有明顯不同。合并IVH的STH患者，與無IVH的患者相比，STH多見于后部( 34.5% vs 2.7%，P=0.007)、內(nèi)側(cè)( 37.1% vs 2.7%，P=0.003)和整體( 23.3% vs 1.3%，P=0.008 )。而合并IVH的STH患者，與IVH患者相比，多見于前區(qū)(31.1% vs 3.1%，P=0.016)、外側(cè)區(qū)(44.6% vs 0.0%，P=0.005)、中央?yún)^(qū)(17.6% vs 1.9%，P=0.042)。與未患IVH病的患者相比，伴有IVH病的患者更容易發(fā)現(xiàn)以下影像學(xué)特征: 腦室擴(kuò)大 (59.7% vs 4.1%，P=0.006)、STH體積增加≥60mL(31.4% vs 1.3%，P=0.013)、中線移位≥5 mm(49.7% vs 17.6%，P=0.041)。然而，無IVH的STH患者和合并IVH的STH患者丘腦外延伸的頻率并無差異(詳見表2)。

      合并IVH的STH患者與不合并IVH患者的生化分析結(jié)果，包括白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、血糖和肝酶水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

STH患者的治療方式

      233例STH患者中73例(31.3%)接受保守治療，160例(68.7%)接受手術(shù)治療。合并IVH的STH患者接受手術(shù)治療的比例(86.2%) 高于無IVH患者(13.8%)(P=0.004)。就主要手術(shù)方式而言，19例(11.9%)行單純EVD；45例(28.1%)行內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)；73例(45.6%)行立體定向STH清除術(shù)；23例(14.4%)行開顱聯(lián)合STH清除術(shù)(表3)。所有45名接受了內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)的患者也都通過內(nèi)鏡插管途徑行EVD。73例STH立體定向清除術(shù)患者中22例(30.1%)同時行EVD治療，23例開顱切除STH患者中6例(26.1%)同時行EVD治療。此外，在73例接受STH立體定向引流的患者中，66例(90.4%)患者通過插入STH腔內(nèi)的引流導(dǎo)管進(jìn)行纖溶治療。

STH患者的治療結(jié)果

      總體而言，33名患者(14.2%)在STH發(fā)病后1個月內(nèi)死亡，47名患者(20.2%)在STH發(fā)病后3個月內(nèi)死亡(表4)。無IVH的STH患者1、3個月死亡率分別為5.4%、8.1%，合并IVH患者的1、3個月死亡率分別為18.2%、25.8%。

      無IVH的STH患者在1個月、3個月和6個月的平均MBI評分分別為52.3、78.9和85.4，而合并IVH的患者在1個月、3個月和6個月的平均MBI評分別為26.7、55.3和64.2(表4)。兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月時P=0.028，3個月時P=0.017，6個月時P=0.036)。無IVH的STH患者在1個月、3個月和6個月的平均MRS評分分別為2.32、2.15和2.02，而有IVH的STH患者的MRS評分分別為3.61、3.24和3.11(表4)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(1個月時P=0.018，3個月時P=0.023，6個月時P=0.040)。延遲性腦積水在3個月時17例(7.3%)，6個月時36例(15.5%)，12個月時47例(20.2%)(表4)。術(shù)后3個月功能恢復(fù)良好率分別為33.5%和20.3%(P=0.154)，6個月功能恢復(fù)率分別為51.6%和31.7%，6個月時，合并IVH和未合并IVH的患者的功能恢復(fù)良好率分別為55.2%和33.8%(表4)。

      在接受保守治療的STH患者中，總死亡率為3.1%(2/64例)，而因病情較差(例如GCS評分為3)而放棄積極治療的STH患者的總死亡率為100%(9 / 9例)。，在接受手術(shù)干預(yù)的STH患者中，死亡率為22.5%(36/160例)(表5)。在接受手術(shù)治療的患者中，單純行EVD者4例(21.0%)，內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)45例(11.1%)，STH立體定向清除術(shù)19例(26.0%)，開顱切除STH者8例(34.8%)。死亡率則因手術(shù)時間不同而不同(表5)。

STH患者3個月死亡率的預(yù)測因素

      在單變量分析中，下面的變量與STH患者的3個月死亡率相關(guān)的如下(表6)。出現(xiàn)時的GCS評分(3-8 vs 9-15；HR：3.327；95% CI：1.928-4.726)，瞳孔反應(yīng)性(0 vs 2；HR：4.058；95%CI：2.274-5.842)，出血部位(全局vs 非全局；HR：2.994；95%CI：1.843-4.145)，STH的丘腦外延(是vs否；HR：3.052；95%CI：1.243–4.861)，初始IVH(是與否；HR，3.641；95%CI，2.643-4.639)、基礎(chǔ)疾病(存在與不存在；HR：2.477；95%CI：1.196-3.758)以及治療方式(手術(shù)與保守；HR：3.805；95%CI：2.241-5.369.)。

      在多變量分析中，下面的變量與STH患者3個月死亡率獨(dú)立相關(guān)出現(xiàn)，GCS評分(3-8 vs 9-15；HR：5.712；95%CI：3.064-8.358)，瞳孔反應(yīng)性(0 vs 2；HR：3.525；95%CI：1.886-5.164)，出血部位(全局vs非全局；HR：2.217；95%CI：1.089-3.345)，STH丘腦外延(是vs否；HR：4.320；95% CI, 2.644–5.995), 初始IVH(是vs否，HR, 2.543; 95% CI, 1.566–3.518) ，基礎(chǔ)疾病(存在vs不存在；HR:3.615；95%CI：2.514-4.716)。然而，在單變量分析中顯示與3個月死亡率相關(guān)的治療方式與多變量分析中的3個月死亡率沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(HR，1.674；95%CI，0.986-2.362；P=0.079)(表6)。

STH患者6個月時功能恢復(fù)不良的預(yù)測因素

      在單變量分析中，下列變量與6個月后功能恢復(fù)有關(guān)(表7)。出現(xiàn)時的GCS評分(3-8 vs 9-15；HR：3.426；95%CI：2.624-4.228)，瞳孔反應(yīng)性(0 vs 2；HR：3.163；95%CI：1.909-4.417)，出血部位(全局vs非全局；HR：2.348；95%CI：1.365-3.331)，STH的丘腦外延(是vs否；HR：2.718；95%CI: 1.219–4.217)，初始IVH(有vs 無；HR:2.569；95%CI:1.483-3.655), STH體積 (≥ 60 vs < 30; HR：4.016; 95% CI：2.645–5.387)。

      在多變量分析中，在單變量分析中在 6個月時功能恢復(fù)相關(guān)的所有因素顯示以下因素也與功能恢復(fù)獨(dú)立相關(guān)，如下所示:呈現(xiàn)時的GCS評分(3–8 vs 9–15；HR，6.471；95%CI，3.624–9.318)，瞳孔反應(yīng)性(0 vs 2；HR，4.882；95%CI，2.643–7.121)，出血部位(全局與非全局；HR，4.153；95%CI，2.316–5.989)，STH外延伸，STH體積。然而，在單變量分析中在6個月時與功能恢復(fù)有關(guān)的初始IVH在多變量分析中并未顯示獨(dú)立關(guān)聯(lián)（表7）。

      與3個月死亡率獨(dú)立相關(guān)的兩個因素，如：初始IVH和基礎(chǔ)疾病，與STH發(fā)生后6個月的功能恢復(fù)無關(guān)。因此，以下因素與3個月的死亡率和6個月的功能恢復(fù)有關(guān)：GCS評分、就診時的瞳孔反應(yīng)性、出血部位和STH的丘腦外延伸。

STH后遲發(fā)性腦積水

      對所有存活的患者進(jìn)行了超過12個月的隨訪。隨訪時間12.3~68.9個月，平均27個月。73例保守治療的患者(51例無IVH，22例IVH)中，3例(1.3%)出現(xiàn)遲發(fā)性NPH，無IVH的51例(0.0%)和22例合并IVH的STH患者中3例(13.6%)發(fā)生遲發(fā)性NPH。

      159例STH合并IVH患者中，22例(13.8%)行保守治療，45例(28.3%)行內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)(31例單純內(nèi)鏡清除術(shù)，14例聯(lián)合手術(shù))。47例(29.6%)接受了IVH的EVD治療，其中單純EVD 16例，EVD聯(lián)合STH清除術(shù)或開顱手術(shù)31例。45例(28.3%)采用非EVD聯(lián)合手術(shù)治療(28例單純立體定向排空或立體定向排空后溶栓，17例開顱聯(lián)合腦室造口或開顱聯(lián)合腦室造口加溶栓)。接受基于EVD的IVH治療的患者比接受基于內(nèi)鏡的IVH治療的患者顯示延遲NPH的發(fā)生率更高。在接受血管內(nèi)出血治療的患者和接受內(nèi)鏡治療的患者中，12個月隨訪時延遲腦出血的累積發(fā)生率分別為59.6%(28/47)和11.1%(5/45)(P=0.007)(圖1)。在45名STH患者中，包括并發(fā)IVH的患者，他們接受了手術(shù)治療，如立體定向排空術(shù)加或不加后續(xù)纖溶或開顱血腫清除，9例(20.0%)患者發(fā)生了遲發(fā)性NPH(表8)。

      在用Logistic回歸模型進(jìn)行的多因素分析中，在單因素分析中顯示與12個月后延遲發(fā)生NPH相關(guān)的幾個因素如下：初始腦室擴(kuò)大(是與否；HR，3.685；95%CI，1.291-6.079)，初始IVH(是與否；HR，8.363；95%CI，4.867-11.859)，以及內(nèi)窺鏡排空與其他手術(shù)治療(HR，0.514；95%CI，0.188-0.841)。然而，在單變量分析中，丘腦外延、出血量、手術(shù)治療與保守治療、基于EVD的治療與其他手術(shù)治療、以及其他非基于EVD的治療與其他手術(shù)治療相比，在單變量分析中與12個月后NPH的延遲發(fā)展沒有顯示出獨(dú)立的相關(guān)性(表9)。

討論

      對STH患者進(jìn)行回顧性分析，比較IVH患者和非IVH患者的臨床特點和轉(zhuǎn)歸。據(jù)我們所知，關(guān)于STH患者發(fā)生IVH的易感因素的全面研究以前沒有發(fā)表過。雖然在STH患者中IVH合并STH的比率約為45%，但這項研究顯示STH患者并發(fā)IVH的比率相對較高，為68.2%。由于我們研究所是我省官方的區(qū)域性急救醫(yī)療中心，為350萬人口提供服務(wù)，我們傾向于接收更多的危重患者。神經(jīng)功能狀態(tài)穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定、STH量較小的患者一般在綜合社區(qū)醫(yī)院就診。因此，本院收治的STH患者的病情可能比其他文獻(xiàn)報道的更嚴(yán)重，這可能是本研究中STH患者伴發(fā)IVH的比率高于現(xiàn)有文獻(xiàn)報道的原因。

      本研究提示高BMI、低GCS評分、基礎(chǔ)疾病、卒中家族史等臨床因素在合并IVH的STH患者中可能更為常見。然而，在整個SICH患者隊列中，這些臨床因素通常與較差的預(yù)后相關(guān)。此外，我們發(fā)現(xiàn)有IVH的STH患者和無IVH的STH患者在某些影像學(xué)因素上存在差異，如STH的位置、腦室擴(kuò)大和中線移位。腦室增大和更多的中線移位被認(rèn)為是STH患者并發(fā)IVH的結(jié)果，而不是IVH和STH并發(fā)發(fā)展的原因。全球位置是唯一與死亡率和功能恢復(fù)相關(guān)的獨(dú)立因素。在丘腦出血部位方面，已有多項研究報道了STH患者丘腦出血部位與IVH發(fā)生的關(guān)系。Neisewander等28名STH患者中發(fā)現(xiàn)IVH的檢出率為76.8%(168例STH患者中129例)，其中前部是STH最常見的起源部位(94.4%)。后方和側(cè)方與整體或內(nèi)側(cè)位置相比存活率較高(P=0.003和P=0.013)。在本研究中，內(nèi)側(cè)位置是腦室出血最常見的起始點(37.1%)，后方位置次之(34.6%)。與Neisewander等人的研究相反，在這項研究中，起源于STH的IVH的前部位置相對較少，僅為3.1%。在STH合并IVH的患者中，1個月的死亡率略有不同，在我們的研究中為18.2%，在Neisewander等人的研究中為30.2%；這兩項研究中STH的不同位置可能解釋了這種差異。然而，這些結(jié)果必須通過多中心隨機(jī)臨床試驗來驗證。

      與以往研究相似，本研究中伴行IVH的STH患者的預(yù)后也比不伴行IVH的患者更差。正如以前報道的那樣，IVH的存在被認(rèn)為是SICH預(yù)后的一個強(qiáng)有力的預(yù)測因素，控制顱內(nèi)壓升高是一個重要的治療策略。STH合并腦室出血破裂患者，由于梗阻性腦積水和血液凝塊的質(zhì)量效應(yīng)，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝，預(yù)后較差。與STH腦室擴(kuò)張相關(guān)的死亡率為40%-52%。本研究的3個月死亡率為25.8%，是相對較低的。本研究中死亡率較低的原因可能是STH合并IVH患者的患者數(shù)量不同，特征不同，治療方法復(fù)雜，與以往的研究報道的結(jié)果相比，可能是因為STH合并IVH的患者數(shù)量不同，特征不同，治療方法也不同。

      由于并發(fā)IVH的SICH患者死亡率和發(fā)病率較高，IVH的管理是計劃治療時的另一個問題。如果沒有特殊的IVH治療，預(yù)后不良的風(fēng)險是90%，死亡的風(fēng)險是78%。因此，通常認(rèn)為放置EVD導(dǎo)管和自然引流IVH。然而，EVD可能會因?qū)Ч芘c血塊堵塞而并發(fā)。近年來，通過EVD導(dǎo)管將纖溶劑(如重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或尿激酶)注入腦室已被認(rèn)為是維持導(dǎo)管修補(bǔ)的有效方法。IVF治療IVH的療效仍有爭議。盡管159例STH合并IVH患者中有47例接受了EVD導(dǎo)管置入和IVH自然引流，但沒有一例患者在EVD后接受IVF治療。在47例接受EVD治療的IVH患者中，12例(25.5%)死于STH合并IVH，與所有STH合并IVH患者的死亡率(25.8%)相似。即使在47例置入EVD導(dǎo)管并自然引流IVH的患者中，也有31例同時行立體定向或開顱手術(shù)切除STH。但他們的病死率并不比所有STH合并IVH患者的病死率差。這表明，即使沒有IVF，簡單的IVH引流，隨后的STH引流也可能有一定的好處。然而，我們的結(jié)果與一項優(yōu)秀的隨機(jī)多中心臨床試驗的結(jié)果不同，該試驗顯示使用rt-PA進(jìn)行IVH的IVF對6個月死亡率有積極影響。這種差異可能是由于患者群體的差異。這項研究包括僅源于丘腦出血的IVH患者，但他們的研究包括有非創(chuàng)傷性腦出血的IVH患者。他們的研究還表明，丘腦出血的位置在IVH的IVF治療中是一個不良的預(yù)后因素。

      就內(nèi)鏡排空作為STH并發(fā)IVH的另一種治療方式而言，最近的一項隨機(jī)臨床試驗顯示，分流依賴型腦積水的發(fā)生率明顯降低。他們在重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時間比因傳播感染引起的腦室出血的血管造影手術(shù)短。這項研究沒有報告兩組之間90天的死亡率有任何差異(血管造影組為16.6%，內(nèi)窺鏡組為20.8%，P=0.710)。與陳的研究相比，我們注意到這項研究中3個月死亡率的統(tǒng)計學(xué)差異(47例接受腔內(nèi)出血血管疏通術(shù)的患者為25.5%，而45例接受腔內(nèi)出血清除術(shù)的患者為11.1%，P=0.047)。雖然這項研究不是隨機(jī)前瞻性研究，但患者數(shù)量多于他們的研究(48名患者vs 92名患者)。

      從文獻(xiàn)回顧來看，IVH和丘腦出血都是永久性腦室腹腔分流(VP)的有力預(yù)測因素，大約66%的丘腦出血患者需要分流。特別是在丘腦出血引起的IVH患者中，分流依賴型腦積水的發(fā)生率被認(rèn)為高于66%。Chen等人報道，在48例丘腦出血引起的IVH患者中，33例(68.8%)需要永久性VP分流術(shù)。然而，內(nèi)窺鏡手術(shù)組中只有47.62%的患者需要VP分流術(shù)。相比之下，90.48%的EVD組需要分流。內(nèi)窺鏡手術(shù)的分流依賴型腦積水發(fā)生率顯著降低(P=0.002)。在本研究中，159例STH合并IVH患者中有45例(28.3%)因NPH延遲而在隨訪期間接受了VP分流術(shù)。在接受內(nèi)鏡治療的患者中，VP分流術(shù)用于遲發(fā)性NPH的比率為11.1%(5/45)，在接受EVD治療的患者中，59.6%(28/47例)的差異源于對分流依賴型腦積水和遲發(fā)性NPH的不同定義。分流依賴型腦積水是根據(jù)Graeb評分定義的。本研究中的遲發(fā)性NPH是通過臨床表現(xiàn)(Hakim三聯(lián)癥)和CT掃描發(fā)現(xiàn)的腦室腫大(Evan's Ratio>35%)來診斷的，而本研究中的遲發(fā)性NPH是通過臨床表現(xiàn)(Hakim三聯(lián)癥)和腦室腫大(Evan’s Ratio>35%)來診斷的。不管臨床上必須治療的腦積水的發(fā)生率不同，兩項研究都表明內(nèi)鏡清除術(shù)可以有效地減少STH患者腦積水的發(fā)生，特別是在并發(fā)IVH的患者中，這兩項研究都表明，內(nèi)鏡下排空可以有效地減少STH患者腦積水的發(fā)生，尤其是在并發(fā)IVH的患者。

      盡管這項研究表明幾個臨床因素，如高BMI、低GCS評分、基礎(chǔ)疾病和卒中家族史與STH患者IVH的發(fā)生有關(guān)，并且內(nèi)鏡下IVH清除術(shù)比基于EVD的治療有更好的結(jié)果，但必須注意幾個重要的限制因素。首先，最重要的局限性是研究的回溯性帶來的固有偏倚。我們試圖通過從完整的醫(yī)療和影像記錄中收集患者數(shù)據(jù)，并招募使用具體方案治療的患者來減少這種偏倚。當(dāng)神經(jīng)外科主治醫(yī)師根據(jù)AHA的SICH指南根據(jù)自己的經(jīng)驗選擇神經(jīng)外科治療方案時，選擇偏倚是不可避免的。雖然多名研究人員在沒有任何患者事先信息的情況下，獨(dú)立審查了放射影像，但我們不能明確地斷言在這項回顧性研究中沒有偏見。具體地說，單純使用CT圖像很難確定STH在丘腦中的位置，特別是在伴發(fā)IVH的STH患者中。然而，盡管做出了這些努力，這項研究得出的結(jié)論必須通過前瞻性和隨機(jī)臨床試驗來驗證。

      其次，雖然這項研究表明內(nèi)鏡下清除STH患者的IVH對死亡率有好處，但治療方式不能進(jìn)行同質(zhì)分類。由于分析主要在STH受試者中進(jìn)行，在評估內(nèi)鏡下排空或EVD治療IVH的作用時，STH的特征對臨床結(jié)果的主要影響可能會影響結(jié)果。IVH的治療方式不是預(yù)測STH患者預(yù)后的獨(dú)立因素。在計劃STH合并IVH的外科治療時，應(yīng)分別考慮STH和IVH的治療策略，以便同時處理STH和IVH。因此，對合并IVH的STH患者，根據(jù)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)和影像學(xué)特點，可采用保守治療、EVD加IVH自然引流、內(nèi)鏡下IVH清除、立體定向STH清除術(shù)、開顱加STH清除等多種治療方法。此外，我們沒有實施內(nèi)窺鏡第三腦室造口術(shù)(ETV)和IVF以減少分流手術(shù)的需要。另一種方法是，如果可能的話，短時間行EVD(溶栓)，然后在內(nèi)鏡下進(jìn)行ETV，或許可以減少分流手術(shù)的需要，改善STH患者的預(yù)后。要證實這一點，還需要進(jìn)一步的研究。

      最后，對STH患者可能存在選擇偏倚。由于我所作為省內(nèi)官方區(qū)域急救醫(yī)療中心的獨(dú)特地位，我們隊列中的STH患者可能具有不同的臨床和放射學(xué)特征。與社區(qū)醫(yī)院相比，大學(xué)醫(yī)院的?？颇X血管中心傾向于照顧更多有血管病變和高級危重護(hù)理需求的患者。我們機(jī)構(gòu)的患者表現(xiàn)出相對較高的并存率和較差的社會經(jīng)濟(jì)地位，這與中風(fēng)和不良后果的風(fēng)險增加有關(guān)。因此，這個隊列可能不能代表普通STH患者的特征。為了驗證本研究的結(jié)果，有必要進(jìn)行多中心全球研究。

      總而言之，我們發(fā)現(xiàn)合并IVH的STH患者和無IVH的STH患者的特征有幾點不同，并建議并發(fā)IVH應(yīng)該與死亡率獨(dú)立相關(guān)。因此，我們認(rèn)為，與其他手術(shù)方式的死亡率相比，使用內(nèi)鏡積極切除源于STH的IVH可能會提高患者的死亡率。盡管與6個月的發(fā)病率無關(guān)，合并IVH的STH患者可能比無IVH的STH患者更容易發(fā)生延遲性NPH。因此，通過實施內(nèi)鏡下IVH排空來預(yù)防遲發(fā)性NPH的發(fā)展可能是很重要的。然而，必須用多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗來驗證數(shù)據(jù)，以克服單中心回顧性研究的遺傳局限性。

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科