機械通氣是臨床搶救呼吸衰竭的重要手段之一，但隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，因呼吸機管路系統(tǒng)污染所引起的院內(nèi)感染，如呼吸機相關(guān)性肺炎 （ventilation-associated pneumoniaVAP）也隨之增多，在應(yīng)用機械通氣超過48h的患者中，其發(fā)生率在10%-20%。呼吸機環(huán)路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。有研究證明，使用7d的呼吸機管路和濕化瓶細(xì)菌菌落數(shù)分別為3.75萬-7.5萬cfu/cm2、20萬-140萬cfu/cm2，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為100%。而呼吸機管路的清潔消毒方法不當(dāng)是造成呼吸機管路污染的重要原因。近年來，我國各級醫(yī)院對呼吸機管路系統(tǒng)的清潔、消毒不斷進(jìn)行研究，采取各式各樣的方法，取得了良好的效果，但就文獻(xiàn)報道分析，目前呼吸機管路清洗消毒方法尚未統(tǒng)一，各種方法的效果也參差不齊。本綜述旨在為消毒供應(yīng)專業(yè)人員提供可參考的技術(shù)方法與進(jìn)展動態(tài)，以期正確選擇呼吸機管路的消毒方法，降低VAP發(fā)生率。

1 呼吸機管路結(jié)構(gòu)及消毒步驟的基本概念

1．1 呼吸機管路結(jié)構(gòu)

呼吸機管路結(jié)構(gòu)分為3種：①全部管路可拆卸式：主機內(nèi)部管路、患者吸氣和呼氣的管路均可拆卸、清潔、消 毒；②部分管路可拆卸式：呼吸機主機內(nèi)部管路不能拆卸，只 有 患者吸氣和呼氣的管路可以拆卸、清洗、消毒；③呼出氣體循環(huán)式回路，只用于麻醉用呼吸機。本文所綜述的管路清洗、消毒指前兩種。主要物件包括Y型接頭、螺紋管、連接頭、濕化罐、人工鼻、集水瓶和霧化器。 

1．2 呼吸機管路消毒步驟

呼吸機管路消毒目前有人工與機械消毒兩類。①人 工法：分為兩個步驟，先用清洗劑去除管路中痰痂、血漬、油污及其他殘留的污物，再進(jìn)行管路消毒，主要采取藥物或氧化電位水浸泡法、氣體滅菌法、γ射線照射法（現(xiàn)臨床一 般 不采用）。②機械清洗消毒法：在自動清洗機上按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置好清洗、消毒程序，一次性完成管路的清洗、消毒。

2 呼吸機管路清洗消毒現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

2．1呼吸機管路使用后的清洗消毒頻率

呼吸機管路消毒頻率目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。劉小麗等報道，呼吸機使用后，其管路應(yīng)每24-72h消毒1次，俞麗萍等報道應(yīng)每48h消毒1次，肖昕報道每48-72h消毒1次。在研究消毒方法的文獻(xiàn)中，取樣的管路一般為連續(xù)使用24h至7d后進(jìn)行消毒效果的觀察，因此，雖然目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但基本可以認(rèn)為最短時間為24h，最長不能超過7d。

2．2

呼吸機管路清洗消毒方法

《消毒技術(shù)規(guī)范》（以下稱《規(guī)范》）在“一般診療用品的消毒”中，規(guī)定了“通過管路間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機……等，可在清潔的基礎(chǔ)上，耐高溫的管路與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分清潔后浸泡在含氯或含溴消毒劑500mg/L浸泡30min后， 清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆?。有條件的醫(yī)院可采用洗凈消毒裝置進(jìn)行洗凈、80-90℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆??！薄兑?guī)范》規(guī)定了呼吸機管路清洗消毒的基本方法，即在清潔的基礎(chǔ)上用化學(xué)消毒劑消毒法和機械清洗熱力消毒法，耐高溫的部分可以采用壓力蒸汽滅菌。從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，目前國內(nèi)醫(yī)院對呼吸機管路清洗消毒所采用的方法主要有化學(xué)消毒劑消毒法、 機械清洗熱力消毒法、環(huán)氧乙烷滅菌法。

2.2.1化學(xué)消毒液浸泡法

（1）含氯消毒劑：雅健等用1000mg/L含氯消毒液，將清洗后的呼吸機面罩、咽喉鏡、螺紋管、濕化瓶等浸泡30min，再用清水沖洗干凈、晾干備用。此法經(jīng)該院細(xì)菌培養(yǎng)鑒定消毒結(jié)果為陰性，該院的鑒定標(biāo)準(zhǔn)是“細(xì)菌數(shù)≤5cfu/cm2為無菌”。這與劉小麗等報道的消毒方法、有效氯含量一致，但劉小麗還主張，對于SARS患者使用過的呼吸機，外部管路如面罩、管路等，如果為重復(fù)使用的，應(yīng)進(jìn)行滅菌或高水平消毒，可用0.5%過氧乙酸液或者1.5‰含氯消毒液浸泡30min后用清水沖洗，最后用環(huán)氧乙烷滅菌。對于抗酸桿菌陽性患者使用過的呼吸機管路及附件的消毒，姜學(xué)革等報道，用2000mg/L有效氯溶液浸泡2h，殺菌率為100%。在有效氯的含量上，不同研究者報道有差異，但基本在500-2000mg/L范圍內(nèi)。

（2）戊二醛滅菌劑：李建伏等報道，對呼吸機管路的消毒可分別用pH為7.5-8.5、2.7-3.7、7.0-7.5的2%戊二醛溶液浸泡， 浸泡時間可根據(jù)pH情況所達(dá)到的滅菌范圍選擇10min至10h不等，使用前必須用滅菌蒸餾水沖洗干凈。周紅等報道，用pH為5.5-6.5的2%戊二醛溶液，放在與胸腔引流瓶結(jié)構(gòu)相似的裝置內(nèi)進(jìn)行呼吸機內(nèi)部管路的消毒， 消毒持續(xù)1-7d，平均殺菌率＞95.0%。戊二醛屬廣譜高效滅菌劑，因為戊二醛有中等毒性，器械消毒后必須用無菌蒸餾水沖洗至少3遍方可使用。

（3）過氧乙酸消毒劑：戴李中等研究報道，將清洗后待消毒的呼吸機管路及配件浸泡于0.5%過氧乙酸液30min，按無菌技術(shù)取出后用蒸餾水沖洗干凈晾干。消毒后的管路經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率13.8%，效果不理想。高玲等報道，將管路充分浸泡在0.5%過氧乙酸液中，30min后滅菌率可達(dá)92.5%，但是由于該液不穩(wěn)定，常溫下易分解，需用大量無菌水沖洗藥液殘留，長期使用對管路也有腐蝕性，因此他們摒棄了該法。由于過氧乙酸不穩(wěn)定，用前應(yīng)測定有效含量，原液濃度低于12%時禁止使用，被血液、膿液污染的物品消毒時間要適當(dāng)延長。

（4）酸性氧化電位水（高氧化還原電位水）：有研究者將使用24h的呼吸機管路先用流動水沖洗15min，再用氧化還原電位1150-1185mV、pH2.3-2.7的酸化電位水以毛刷刷洗10min，然后浸泡于其中1h，更換酸化電位水再浸泡1h，殺菌率85.7%。而肖昕報道，用具有1100mV的氧化還原電位和強酸性（pH2.7）的酸性氧化電位水消毒只需1min即可達(dá)到滿意效果，但是浸泡時管路要垂直懸掛于液體中。酸性氧化電位水的優(yōu)點是浸泡過的物品毋須再次沖洗，因為殘留在物品上的酸性氧化電位水在晾干過程中已還原成水。酸性氧化電位水可直接用于傷口清洗消毒和各種創(chuàng)面膿性分泌物的清洗，但它對有機物、溫濕度、電位及酸性的強度要求嚴(yán)格。比如，物品消毒時若殘留蛋白質(zhì)必定造成消毒失敗，近年來用其消毒的報道很少?！兑?guī)范》中指出：酸性氧化電位水在室溫、暴露的條件下不穩(wěn)定，故不宜長期保留，宜現(xiàn)生產(chǎn)現(xiàn)使用。上述報道中85.7%的殺菌率，也并未達(dá)到消毒水平（自然菌殺滅率≥90%可達(dá)到消毒水平）。

2．2．2

氣體滅菌法

主要是采用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。環(huán)氧乙烷為滅菌劑，可殺滅各種微生物、細(xì)菌芽胞及較大的病毒，但不能破壞HBsAg，因為其存在易燃易爆性和毒性等缺點， 使用時的注意事項較多，物品消毒后不能立即使用，需經(jīng)1周時間驅(qū)除殘留。但戴李中等報道的HN-1220環(huán)氧乙烷滅菌器滅菌、解毒功能自動完成（前4h為滅菌，后12h為解毒），滅菌完成后，物品可以立即使用。

2．2．3

熱力機械清洗消毒法

目前， 熱力機械清洗消毒法大有取代化學(xué)消毒劑浸泡、熏蒸的趨勢。此方法是指采用不同品牌或同品牌不同型號的自動清洗機以浸泡、預(yù)洗、主洗、烘干等一系列程序?qū)⒑粑鼨C外置管路設(shè)施進(jìn)行清洗消毒， 達(dá)到殺滅90%以上自然菌的機械清洗消毒法。各程序是由機器內(nèi)部的電腦控制完成，可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，各程序的水溫控制在45-93℃、時間控制在45-90min。在清洗消毒過程中，可因機器的不同或呼吸機管路的污染情況設(shè)置程序或添加酶類和消毒劑。

李亮云報道，采用EASY480型全自動清洗消毒機，以軟化水及純水為清洗介質(zhì)，程序設(shè)置為冷水預(yù)洗1min；水溫50℃，主洗5min、漂洗1min（2次）；水溫90℃，沖洗消毒30min；溫度90℃， 干燥30min。經(jīng)6個月的細(xì)菌檢測， 消毒合格率達(dá)99%以上。牛進(jìn)霞等報道，清洗機的程序可設(shè)置為主洗5min，水溫93℃，加低泡、多酶清洗劑；漂洗以軟化水漂洗兩次，每次1min；用純凈水最終漂洗5min；以80℃溫度烘干，時間20min；再以干燥柜補充烘干溫度90℃，時間40min。細(xì)菌檢測表明，消毒合格率100%。早期曾有報道，采用DECO-MAT4656型全自動清洗消毒機， 程序設(shè)置為冷水預(yù)沖洗1min，主洗水溫70℃、10min、同時加入1∶1000的含氯消毒液，漂洗3次、水溫93℃、每次1min，干燥溫度90℃、40min，此程序用于消毒特殊污染的呼吸機管路，殺菌率100%。熱力機械清洗消毒法的優(yōu)點是集中清洗消毒，可以大大提高工作效率與清洗消毒質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，便于管理與質(zhì)量檢測，同時還可以減少環(huán)境的污染。

2．3

各類方法的比較研究

2．3．1

浸泡、熏蒸及壓力蒸汽滅菌法的比較戴李中等在先清潔管路的基礎(chǔ)上，比較 了有效 氯500mg/L的消毒液、0.5%的過氧乙酸液浸泡30min后再用流動清水沖洗3遍和環(huán)氧乙烷滅菌器熏蒸4h后管路的消毒效果，按物體表面細(xì)菌數(shù)≤5cfu/cm2、不得檢出致病菌的標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果環(huán)氧乙烷滅菌消毒合格率100%、含氯消毒液合格率86.3%、過氧乙酸液消毒合格率90%。但他認(rèn)為含氯消毒液與過氧乙酸的效果較環(huán)氧乙烷差的原因主要是管腔內(nèi)部沒有充分浸于液體中，另外因管路長且有螺紋，不易晾干，而潮濕利于細(xì)菌生長繁殖，再有就是晾干過程中也易受污染，這與徐偉英等的報道一致。陳玉琴等汲取了上述經(jīng)驗，將管腔完全浸泡在消毒液中，比較了2%戊二醛、脈動真空蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷的消毒效果，殺菌率均達(dá)到99%以上，效果無差異。但該研究指出，脈動真空蒸汽滅菌器法易使管路變色、老化，從而縮短使用壽命，環(huán)氧乙烷滅菌器成本過高，基層醫(yī)院使用受限，因此，建議選用戊二醛浸泡法。

2．3．2

機械熱力清洗消毒與化學(xué)消毒劑的比較馬小英等報道，采用2‰含氯消毒液浸泡已清洗干凈的呼吸機管路30min、 全自動清洗機標(biāo)準(zhǔn)程序清洗消毒干燥及同方法外加真空脈動滅菌3種方法， 結(jié)果顯示細(xì)菌殺滅率均達(dá)到99.98%以上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是放置3d再作細(xì)菌培養(yǎng)，前兩組顯示細(xì)菌陽性率分別為22%、13%，第3組陽性率為0，前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而第3組與前兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與郭瑞表等研究結(jié)果基本一致，但是郭瑞表設(shè)計的第3組是在清洗消毒機的主洗時加入了1‰的含氯消毒劑，且干燥時間設(shè)置為40min，比第2組多10min。從上述文獻(xiàn)中了解到，用含氯消毒液浸泡可以達(dá)到消毒合格水平，但由于晾干過程長或未充分晾干即包裝，均有可能受到細(xì)菌的污染。而清洗消毒機的干燥時間設(shè)置過短，管路內(nèi)可能留有水分，潮濕也是造成細(xì)菌侵入及繁殖的有利條件。因此，兩組放置一段時間后出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性。韓躍華等的研究證明了清洗消毒時的溫度與干燥時間的程序設(shè)置是保證合格消毒及消毒后不受污染的關(guān)鍵。該項研究是兩組使用同樣的全自動清洗消毒機，但程序設(shè)置有所區(qū)別，如果清洗消毒溫度設(shè)置為91-93℃、干燥時間為40min時，消毒合格且放置3d后仍然達(dá)標(biāo)。

3小結(jié)

《北京市呼吸機清洗、消毒指南（試用）》主張，呼吸機管路的清洗消毒應(yīng)首選清洗消毒機。因為熱力機械清洗消毒法集中統(tǒng)一、省時省力，效果好且可減少環(huán)境污染，利于質(zhì)量檢測與發(fā)放管理。但需要注意的是，“在新安裝、更新、大修、更換清洗劑、消毒方法、改變裝載方法等時，應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊進(jìn)行檢測， 清洗消毒質(zhì)量檢測合格后，清洗消毒器方可使用”。另外，還應(yīng)注意不可隨意減少干燥時間，包裝和儲存環(huán)境應(yīng)達(dá)到清潔或潔凈?；瘜W(xué)消毒劑的存放可受環(huán)境溫度的影響，配制濃度的準(zhǔn)確性、物件的浸泡部位、浸泡時間、消毒后的沖洗及包裝均受人為因素干擾。除此之外，消毒前的清洗也至關(guān)重要，因為有機蛋白可影響許多消毒劑的殺菌效果。因此，若選用化學(xué)消毒劑浸泡消毒時，物件必須徹底清洗干凈，消毒液濃度配制精確，物件充分浸于消毒液中，消毒后用無菌水沖洗殘留藥液，晾干與包裝環(huán)境應(yīng)在清潔或潔凈區(qū)域。在消毒劑的選用上，應(yīng)遵循《規(guī)范》要求選擇含氯消毒劑。而環(huán)氧乙烷氣體消毒的成本過于高昂，環(huán)境要求嚴(yán)格，操作時的注意事項較多，一般不主張用環(huán)氧乙烷消毒。