 楊振 復旦大學附屬中山醫(yī)院 廈門醫(yī)院 減重手術(shù)對于麻醉的挑戰(zhàn)是多方面的，第一，合并癥對麻醉的挑戰(zhàn)。減重手術(shù)患者大多數(shù)為中重度肥胖，并且合并多種疾?。坏诙?，麻醉的用藥選擇及藥量的控制。麻醉藥物所具有的脂溶性和水溶性存在一定的差異，給藥時需考慮患者脂肪占正常體重的百分比，也要考慮到藥品的分布情況；第三，肥胖患者大多會有呼吸系統(tǒng)問題，需要對患者本身進行氣道評估，一旦出現(xiàn)困難氣道，且患者缺氧耐受性差，很可能陷入危險境地。 病例討論  余樹春 教授 南昌大學 第二附屬醫(yī)院  楊立群 教授 上海交通大學醫(yī)學院 附屬仁濟醫(yī)院 病例摘要 患者，男性，31歲，身高176cm，體重140kg，體重指數(shù)（BMI）45.2kg/m2 主訴：體重進行性增長2年 現(xiàn)病史：否認基礎(chǔ)疾病，體能狀況好；睡眠鼾聲大，有憋氣，無需簡易呼吸機輔助通氣；睡眠呼吸監(jiān)測提示輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）。 血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）155g/L，白細胞（WBC）11.45×109/L，中性粒細胞百分比61.8%，血小板（PLT）243×109/L 生化檢查：總膽紅素（TB）6.1μmol/L，白蛋白（ALB）43g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）88U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）55U/L，肌酐（Cr）80μmol/L 凝血功能：凝血酶原時間（PT）10.8秒，活化部分凝血酶原時間（APTT）31.0秒，D-二聚體0.21mg/L 心肌標志物：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）0.006ng/ml，氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）7.8pg/ml 動脈血氣分析：動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）43mmHg，動脈血氧分壓（PaO2）78mmHg，實際碳酸氫鹽（AB）27.9mmol/L，動脈血氧飽和度（SaO2）96% 腹盆腔CT：脂肪肝，盆腔未見明顯異常 胸部CT：兩肺未見明顯活動性病變 心臟超聲：左房增大42mm，主動脈竇部增寬 心電圖：正常心電圖 內(nèi)分泌科會診：單純性肥胖癥，建議低熱卡飲食 麻醉科會診：3級肥胖，有手術(shù)指征，無減重手術(shù)禁忌；擇期手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級，行腹部手術(shù)，麻醉風險中危，建議圍術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)靜藥物和阿片類藥物的使用。 手術(shù)麻醉經(jīng)過 術(shù)前準備：入室后在超聲引導下完成右側(cè)頸內(nèi)靜脈及右側(cè)橈動脈穿刺，術(shù)前予右美托咪定40μg靜滴；患者置于斜坡位，擺嗅物位；使用12cmH2O持續(xù)氣道正壓（CPAP）聯(lián)合5cmH2O呼氣末正壓（PEEP）充分預(yù)給氧，經(jīng)氣道評估后判斷可以誘導后插管。 麻醉誘導：給予丙泊酚220mg+瑞芬太尼140μg+琥珀膽堿150mg；入睡后雙手輔助面罩通氣，使用視可尼喉鏡進行氣管插管；插管后立即實施肺復張操作并給予PEEP 7cmH2O；待琥珀膽堿作用完全消退后予以羅庫溴銨50mg。 麻醉維持：手術(shù)開始前行雙側(cè)腹橫肌平面+腹直肌鞘阻滯，地氟醚+芬太尼+羅庫溴銨維持麻醉，丙帕他莫2g靜滴，硫酸鎂2.5g靜滴，2%利多卡因按標準體重0.1ml/h泵注，手術(shù)開始1小時后劑量減半至手術(shù)結(jié)束前使用，給予帕瑞昔布鈉40mg，羥考酮術(shù)畢前根據(jù)疼痛反應(yīng)進行滴定；根據(jù)肌松監(jiān)測滴定給予羅庫溴銨，維持四個成串刺激（TOF）＜0的深度肌松水平；潮氣量（Vt）600ml，呼吸頻率（RR）12次/分，吸入氧濃度60%，PEEP 7cmH2O。 麻醉蘇醒：完成氣道內(nèi)吸引，放置鼻咽通氣道；實施肺復張操作并維持5cmH2O PEEP；術(shù)畢TOF=2時給予舒更葡糖鈉200mg，2.5分鐘左右完全逆轉(zhuǎn)肌松作用，患者自主呼吸恢復，羥考酮靜滴至呼吸頻率12次/分，完全清醒后手術(shù)室內(nèi)拔管，患者術(shù)后可自行挪床，送至麻醉恢復室（PACU），圍術(shù)期血氣分析結(jié)果見表1。 表1 圍術(shù)期血氣分析結(jié)果 術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療；術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房；術(shù)后第8天康復出院。 深入思考 問題1 ? 肥胖相關(guān)疾病的術(shù)前準備 該患者屬于3級肥胖（表2），在術(shù)前需優(yōu)化內(nèi)科情況，邀請相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師會診，對可能影響外科決策、麻醉管理或手術(shù)結(jié)局的可逆因素進行優(yōu)化。下列患者要求術(shù)前開始使用無創(chuàng)通氣：已使用持續(xù)正壓通氣（CPAP）進行治療的OSAS或肥胖低通氣綜合征（OHS）的患者；對于新近診斷為OHS或重度OSAS的圍術(shù)期高風險患者；重度OSAS但未接受最佳處理或存在嚴重共存疾病。肥胖患者術(shù)前應(yīng)使用激勵性肺量計行呼吸功能鍛煉。 表2 WHO的肥胖等級 術(shù)前用藥及相關(guān)設(shè)備準備 除內(nèi)科用藥外，不常規(guī)給予術(shù)前用藥；內(nèi)科用藥管理與普通患者無異；準備好合適手術(shù)床及楔形枕；安排具有肥胖患者麻醉領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師進行麻醉管理。 問題2 ? 體位擺放：將肥胖患者置于斜坡位或極度嗅物位有利于其改善呼吸生理并可顯著提高喉鏡暴露與插管成功率；下頜與胸部間至少呈90°；面部高于胸部，外耳道與胸骨角處于同一水平；在受壓點處放置襯墊避免神經(jīng)損傷與橫紋肌溶解；在全身麻醉維持期間要定期檢查體位情況。 麻醉誘導：誘導前應(yīng)予以充分評估以決定是否采用麻醉誘導來建立人工氣道；以坐位或頭高位進行預(yù)給氧，使呼氣末氧濃度＞90%；對于術(shù)前已使用CPAP進行通氣治療或面罩通氣困難高風險的患者，應(yīng)使用CPAP聯(lián)合PEEP進行預(yù)給氧；對于任何一名患者，均應(yīng)準備好困難插管設(shè)備，并能夠隨時呼喊到有豐富氣道管理經(jīng)驗的專家；插管后立即使用肺復張操作并實施PEEP以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)吸收性肺不張的發(fā)生。 麻醉藥物選擇：目前沒有證據(jù)顯示哪一種藥物更適用于肥胖患者，應(yīng)根據(jù)患者具體的臨床因素進行選擇；藥物劑量應(yīng)根據(jù)患者的總體重、去脂體重或理想體重進行調(diào)整（表3、4），具體取決于所選藥物的脂溶性；當不明確使用何種體重計算藥物劑量時，使用去脂體重是較為合適的，不論使用何種體重計算藥物劑量，應(yīng)對藥物作用有所預(yù)期，術(shù)中應(yīng)根據(jù)相關(guān)監(jiān)測結(jié)果滴定給藥。 表3 各類體重計算方法 表4 肥胖患者常用靜脈麻醉藥物劑量計算
問題3 ? 應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛策略，聯(lián)合使用區(qū)域麻醉技術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式選擇具體方案；盡量減少或避免使用阿片類藥物，若需使用阿片類藥物進行術(shù)后靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），應(yīng)盡可能選擇呼吸抑制風險較低的藥物且不設(shè)置背景劑量；使用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的需求，如非甾體類藥物（NSAIDs）、右美托咪定、利多卡因及氯胺酮等。 麻醉管理總結(jié)
減重手術(shù)應(yīng)做好充足的術(shù)前準備，包括常規(guī)術(shù)前準備、針對肥胖相關(guān)疾病的術(shù)前準備、術(shù)前用藥以及相關(guān)設(shè)備及人員準備，在誘導插管后應(yīng)立即使用肺復張操作并實施PEEP以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)吸收性肺不張（圖）。
圖 減重手術(shù)的保護性通氣策略 《麻醉·眼界》雜志官網(wǎng)： http://www./ |
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