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⊙作者：崔一然，吳劍坤 ⊙編輯：一墨 基于名老中醫(yī)經(jīng)驗處方的醫(yī)院中藥制劑發(fā)展現(xiàn)狀及轉(zhuǎn)化策略醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑主要包括醫(yī)院制劑和協(xié)定處方。醫(yī)院制劑是指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定處方制劑，一般分為中藥制劑和化學藥制劑，以中藥制劑居多，其候選處方多源于協(xié)定處方。協(xié)定處方是醫(yī)院藥學部與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需求，共同協(xié)商制訂的處方?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》第三十一條明確指出：“國家鼓勵醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥需要配制和使用中藥制劑，支持應用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑，支持以中藥制劑為基礎研制中藥新藥”，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關于對醫(yī)療機構(gòu)應用傳統(tǒng)工藝配制中藥制劑實施備案管理的公告》，再次鼓勵和支持醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的研發(fā)和應用。長期以來，醫(yī)院中藥制劑在繼承名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗、推動學科發(fā)展、彌補市場藥品不足、保證臨床醫(yī)療需要、提高醫(yī)院經(jīng)濟收入、保障人民健康及開發(fā)新藥等方面起著積極重要的作用。
1.促進名老中醫(yī)學術經(jīng)驗傳承，推動醫(yī)院特色?？瓢l(fā)展每個醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于本單位使用。本院協(xié)定處方主要為中藥協(xié)定處方，是在臨床實踐的基礎上根據(jù)經(jīng)常性的醫(yī)療需求，由臨床科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會批準、備案，主要為名老中醫(yī)經(jīng)驗方，重點專（學）科、專病專臺針對某種疾病在臨床成熟使用的經(jīng)驗復方，以及有科研成果的處方。這些具有一定臨床基礎和科研價值的協(xié)定處方，往往凝聚著醫(yī)院幾代名老中醫(yī)的學術思想及臨床經(jīng)驗，逐步將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)院制劑， 是對名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗的傳承，也可以推動學科發(fā)展。如，本院趙炳南教授創(chuàng)立了現(xiàn)代中醫(yī)皮膚科疾病辨證論治體系，創(chuàng)造性地提出了“濕滯”“頑濕”“血燥”等學說，“重視整體，首辨陰陽”，研發(fā)了拔膏、燻藥、黑布藥膏等獨特療法，創(chuàng)制出了許多療效顯著的經(jīng)驗方，這些經(jīng)驗方轉(zhuǎn)化為本院院內(nèi)制劑一直沿用至今。2015年至2018年本院院內(nèi)制劑使用連續(xù)穩(wěn)居前10位的有8個品種，其中一半以上為皮外科用藥，這與科室的學術傳承有很大關聯(lián)，同時也帶動了特色?？频慕ㄔO與發(fā)展。近年來，中藥科技取得了長足的發(fā)展，但在中成藥產(chǎn)品的大規(guī)模市場中，相當一部分中藥新藥產(chǎn)品還無法快速通過臨床的甄別，在所治療領域存在的優(yōu)勢不明顯。2013年至2018年批準上市的中藥新藥，僅1種在本院臨床上有應用。且中藥新藥的開發(fā)多以大內(nèi)科為主，目前我國已獲批上市的國產(chǎn)中藥74.13%為內(nèi)科用藥，又以心腦血管病癥用藥最多，其他如皮膚科、外科、兒科、婦科、呼吸科的新藥研發(fā)和可選擇用藥的比例很少，部分病種或證型可供選擇的中成藥幾乎空白。大力推動醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的生產(chǎn)、研發(fā)與使用，能夠彌補市售中成藥產(chǎn)品不足的缺陷。醫(yī)院中藥制劑作為藥品的一種特殊補充形式，因能較好地滿足臨床用藥及時、靈活的需求，在防治重大疾病、突發(fā)疾病或公共衛(wèi)生事件中，發(fā)揮了至關重要的作用。臨床定位不清、適應病癥寬泛、臨床評價不規(guī)范的問題，導致醫(yī)院中藥制劑申報品種優(yōu)勢不明，難以通過審批。2016年至2018年廣東 省醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑注冊申報93.3%為協(xié)定處方，符 合《醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊管理辦法》（試行）有關規(guī)定審批通過的不足一半，通過率僅為40%。協(xié)定處方使用歷史、配制工藝研究、輔料使用、直接接觸制劑的包裝材料和容器使用、申報資料完整性等項目存在問題，其中以源于協(xié)定處方申報品種的主治設定依據(jù)不足、用藥人群擴大化、配制工藝研究存在問題最多。2015年至2018年山東省醫(yī)療機構(gòu)申報的中藥制劑未批準品種中，主要以毒性藥材的使用、臨床定位不準確、無合法藥材使用資質(zhì)、申報資料研究不合理不充分為主，其中30%是由于臨床定位不準確而未獲批準。批準的品種也均存在申報資料不完善而需補充完善的問題，幾乎沒有一次性通過的品種，90% 以上的制劑需要重新整理處方組成、來源、理論依據(jù)及使用背景情況。工藝研究及質(zhì)量標準研究因多委托科研院所，完成資料較為完善，但仍存在劑型選擇缺少依據(jù)、制備工藝缺少關鍵參數(shù)、藥材基原不明確、質(zhì)量控制項目過少、相關試驗缺少圖譜資料等問題（表1）。針對以上存在的問題，醫(yī)療機構(gòu)應在制劑申報的前期組織進行充分、嚴格的立題可行性論證，加強合法性、科學性、合理性審查，科學、細致地做好相關研究工作。臨床醫(yī)生要有收集臨床資料的意識，在日常臨床診療過程中注意收集計劃開發(fā)協(xié)定處方的處方、病歷、使用療效和不良反應等信息。藥學部門對有申報需求的品種，積極指導、及時核實、強化跟蹤、做好協(xié)同配合，主動幫扶完善申報資料、指導藥學和臨床研究。同時要調(diào)動臨床醫(yī)師研發(fā)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的積極性，在開發(fā)過程中關注知識產(chǎn)權(quán)、專利保護問題。
 據(jù)調(diào)研北京市醫(yī)療機構(gòu)制劑有一半以上品種處于停產(chǎn)狀態(tài)，導致品種停產(chǎn)的主要因素為品種無臨床需求、成本與價格倒掛、硬件設備不達標、受市售藥品沖擊、無生產(chǎn)加工場地、原輔料無法供應等。目前，一般規(guī)模的醫(yī)院難以負擔達到《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的規(guī)模條件和硬件投入，多數(shù)生產(chǎn)場所不足、儀器設備陳舊、制劑工藝落后。質(zhì)量標準不嚴謹，藥檢技術力量薄弱，部分中藥制劑或復方制劑僅有性狀、重量差異、微生物限度等檢查項目，缺少有效的可控指標。定價制度滯后， 利潤空間小，院內(nèi)中藥制劑定價仍按照2000年的《藥品政府定價辦法》執(zhí)行，忽視了院內(nèi)中藥制劑硬件和軟件建設的成本投入以及醫(yī)務人員的勞務技術和智慧投入的“無形價值”。大多數(shù)院內(nèi)中藥制劑仍然是以保障供應為主，被動提供生產(chǎn)用藥服務，重應用、輕中藥制劑研發(fā)，缺乏與臨床互動交流。研發(fā)人才隊伍建設不足，臨床與科研欠同步；獎勵制度缺乏，臨 床醫(yī)生研發(fā)動力不足；對知識產(chǎn)權(quán)、專利保護問題缺乏關注。另外，中藥制劑的質(zhì)量標準制定偏重于與制劑工藝的聯(lián)系，忽略了與藥效試驗、臨床療效驗證的有機結(jié)合。醫(yī)院中藥制劑開發(fā)是一項長期的工作，需要有計劃、有目的，結(jié)合醫(yī)院和臨床科室的發(fā)展，了解現(xiàn)有市場的供應情況，顯示開發(fā)品種的優(yōu)越性及迫切性。候選藥物的選擇和臨床定位準確是中藥院內(nèi)制劑轉(zhuǎn)化的關鍵環(huán)節(jié)，決定著后期開發(fā)的風險和最終是否能成為院內(nèi)制劑甚至進一步提升為上市新藥的可能。這決定了候選藥物的確定是一個比較復雜的不斷優(yōu)化、不斷評價的過程。
從“醫(yī)院制劑是上市藥品的有益補充”的定位考慮，對于與市售藥品處方相似（如君藥、臣藥相同，僅佐藥或使藥等藥味有所加減）、功能主治相同的處方不建議作為優(yōu)先候選；排除對于大規(guī)模人群不一定完全符合的“一人一地”經(jīng)驗方， 篩選更具廣泛的臨床可能價值的協(xié)定處方。這需要對已有的臨床病例進行系統(tǒng)整理和歸納，分析其作用特點與適用人群，進行臨床療效的總體評估，并與已上市同類藥物進行比價，研判優(yōu)勢和特色。醫(yī)院臨床信息收集快速，可通過建立完整的協(xié)定處方信息數(shù)據(jù)庫，全面收集制劑的處方、功能主治、臨床使用情況、不良反應情況等信息。以臨床實踐數(shù)據(jù)為基礎，對協(xié)定處方臨床數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)知識的專業(yè)判斷進行處方篩選。初步確定候選處方，之后可以專家書面咨詢、舉辦處方篩選咨詢會等形式對初步確定的候選處方進行修訂論證，為其成藥性提供有力的保障。確定的候選協(xié)定處方，需進行有針對性的臨床和實驗再驗證。應用傳統(tǒng)工藝配制的中藥制劑品種為備案制，程序上將更加快捷、方便，且成本降低，療效顯著的候選協(xié)定處方可以通過委托有資質(zhì)、有能力的藥物研發(fā)機構(gòu)研究開發(fā)或籌建自己的研發(fā)團隊等形式，先將其直接研發(fā)成為傳統(tǒng)制劑，從而實現(xiàn)協(xié)定處方向醫(yī)院中藥制劑的快速有效轉(zhuǎn)化。后續(xù)對新制劑開展監(jiān)測，針對臨床的使用情況包括技術發(fā)展、患者反饋等，進一步優(yōu)化處方工藝，改良劑型，提高質(zhì)量控制水平，使其更加符合現(xiàn)代臨床藥物理念，完善、細化、補充、修訂說明書有效性、安全性的相關內(nèi)容；還可進一步針對目標疾病（證候）、人群、藥物進行篩選、確定、重組，形成更具有效性或優(yōu)效性的醫(yī)院中藥制劑。對于具有優(yōu)效性或研發(fā)前景的醫(yī)院中藥制劑，可再進行中藥新藥的臨床前研究。名老中醫(yī)多年的臨床積累，使其對于某一個疾病或某一方面的疾病有著自己獨特的見解，協(xié)定處方、院內(nèi)制劑、上市藥品甚至保健食品都是其轉(zhuǎn)化的產(chǎn)品形式。現(xiàn)階段，在藥品醫(yī)院銷售取消“零加成”、《中華人民共和國中醫(yī)藥法》出臺以及傳統(tǒng)中藥制劑實行備案制的大環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)應加大對醫(yī)院中藥制劑的重視程度，充分結(jié)合本單位醫(yī)療優(yōu)勢，重點開發(fā)中藥協(xié)定處方，繼承傳統(tǒng)中藥制劑特色，優(yōu)先向備案制劑轉(zhuǎn)化。
最近不少讀者朋友來問，你們是不更新了嗎？為什么看不到最新發(fā)布的內(nèi)容了？其實，我們?nèi)匀幻刻於荚谕扑蛢?nèi)容，但由于公眾號平臺更改了推送機制，推文不再按照時間線顯示，導致有些讀者無法在第一時間看到我們公眾號推送的內(nèi)容。 如果大家覺得我們的內(nèi)容還不錯，還想每天看到更多中醫(yī)傳承的相關信息，就請大家動動手： 2.看完每篇文章，記得在文末右下角給我點下“在看”[本文來源：《中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報）》2021年第2期，由傳承發(fā)展平臺（TCMISS2014）編校發(fā)表，文章僅代表作者個人觀點] |
