- 仔細完成術(shù)前模板測量，術(shù)中準確重現(xiàn)術(shù)前設(shè)計的要點，可以避免發(fā)生術(shù)后雙下肢不等長。
- 術(shù)中應(yīng)使用多種方法比較雙下肢長度，互相彌補可能的誤差，及時調(diào)整，可以盡量準確控制下肢長度。
雙下肢不等長在THA術(shù)后非常常見，是最常見的并發(fā)癥之一。多數(shù)下肢不等長是可以被患者耐受并且沒有臨床癥狀，其中部分患者會導(dǎo)致跛行和不適的主訴。術(shù)后評價應(yīng)首先確定是功能性不等長還是真性不等長。功能性不等長通常在術(shù)前評估中會有所預(yù)計，而真性不等長往往與手術(shù)直接相關(guān)，通過常規(guī)的影像學(xué)評估，一般比較容易進行判斷。THA術(shù)后功能性下肢不等長是不等長中最常見的原因，多數(shù)患者是由于術(shù)前存在的脊柱、骨盆，以及膝關(guān)節(jié)的畸形而造成術(shù)后感覺下肢不等長。一部分患者是由于術(shù)后康復(fù)不當、肌力不足、姿勢異常等原因?qū)е虏坏乳L的主觀感覺。功能性不等長也會引起患者的不適和癥狀，如跛行、易疲勞、臀部酸脹不適等。一般不明顯的下肢不等長容易被患者耐受，而且也不會產(chǎn)生臨床癥狀。所以并不需要被過度關(guān)注，也不需要對患者有過多的心理暗示。過多的或不適當?shù)貜娬{(diào)X線片上測量的不等長，會造成患者明顯的心理陰影，從而產(chǎn)生明顯不適的主觀感覺。而明顯的下肢不等長并不常見，但一且出現(xiàn)會導(dǎo)致患者術(shù)后明顯跛行，也會影響假體的使用壽命，所以明顯的下肢不等長往往需要進行相應(yīng)的處理。哪種程度的下肢不等長需要處理或不能接受，目前并沒有統(tǒng)一的標準。一般認為長度相差＞1.5cm會導(dǎo)致明顯的臨床癥狀；＜1.0cm的下肢不等長比較容易被腰椎和骨盆的傾斜代償，而沒有臨床癥狀。但建議這些患者使用墊高鞋墊來盡量恢復(fù)THA術(shù)后的正常力學(xué)環(huán)境，有利于減少由于長期骨盆和脊柱傾斜代償而造成的下腰痛等問題。對于有明顯癥狀的下肢不等長多數(shù)采用非手術(shù)方法處理、如采用墊高鞋墊、鍛煉肌力、調(diào)整走路姿勢等方法。如果非手術(shù)的方法無效。而且癥狀明顯，患者明顯不滿意下肢長度的問題，也可以采用手術(shù)治療。但往往較難調(diào)整。有學(xué)者支持在合并有明顯假體位置不良的情況下進行翻修手術(shù)，在調(diào)整假體位置的同時，解決下肢不等長的問題。如何維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性？
- 想要降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生率，就必須了解造成脫位的原因，進行針對性的處理。
- 臨床中，兩種脫位機制可以獨立出現(xiàn)也可以合并出現(xiàn)。
- 假體位置和軟組織張力是維持髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。
想要降低術(shù)后假體脫位的發(fā)生率，就必須找到造成脫位的原因，并進行相應(yīng)的預(yù)防處理。- 既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者術(shù)后假體脫位的發(fā)生率約為沒有手術(shù)史患者的2倍。
- 在多種髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，要特別注意的是股骨頸骨折和既往髖關(guān)節(jié)截骨兩種手術(shù)史，因為兩者比較直接地影響人工髖關(guān)節(jié)假體周圍的軟組織張力。
- 患者精神狀態(tài)的異?；蛐锞埔才c脫位發(fā)生率有關(guān)。
- 神經(jīng)肌肉疾病的患者容易造成術(shù)后脫位。
- 高齡（超過80歲）作為一個獨立因素會導(dǎo)致術(shù)后脫位率的增加。
人們最先發(fā)現(xiàn)術(shù)中假體安放位置對于術(shù)后假體的穩(wěn)定性至關(guān)重要，特別是髖臼假體的外展角和前傾角，以及股骨前傾角這幾個參數(shù)。人體在站立位、平臥位和側(cè)臥位時骨盆的傾斜是有差別的?；颊叩捏w位變化會影響假體置入過程中對假體位置的判斷，尤其手術(shù)采用側(cè)臥位或伴有腰椎、骨盆固定畸形的患者比較難于正確判斷假體位置。術(shù)后患者體位也會影響假體的穩(wěn)定性，尤其在手術(shù)后早期軟組織沒有形成穩(wěn)定的瘢痕之前，超范圍的危險動作，如深蹲、盤腿等會誘發(fā)術(shù)后脫位的發(fā)生，在合并假體位置不良的情況下脫位往往在所難免。術(shù)后脫位與手術(shù)入路有關(guān)，后外側(cè)入路手術(shù)脫位率較高，前外側(cè)入路手術(shù)的脫位率為次之，直接外側(cè)入路的脫位率為最低。另外，配對比較經(jīng)粗隆外側(cè)入路與后外側(cè)入路的病例，學(xué)者支持人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用前側(cè)入路或者經(jīng)粗隆外側(cè)入路來降低術(shù)后脫位的發(fā)生。早期常規(guī)地采用經(jīng)大粗隆入路，并將大粗隆截骨塊向遠端牽拉約1cm后再行固定，通過這種方法達到增加臂中肌張力的效果。雖然經(jīng)粗隆入路目前在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中已經(jīng)較少使用，但這種方法仍然在一些翻修手術(shù)和難治性髖關(guān)節(jié)假體不穩(wěn)定的治療中發(fā)揮著重要作用髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性不如生理條件下的正常髖關(guān)節(jié)是因為股骨頭明顯變小，且沒有被關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶所限制。因此，假體位置不良，特別是髖臼假體位置異常是脫位的主要原因之一。
假體位置異常。合適的軟組織張力和假體位置是保障髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。如果分析髖關(guān)節(jié)脫位的X線片，往往能發(fā)現(xiàn)假體位置不良，特別是髖臼假體外傾角過大、前傾角過大或過小。當假體位置不良合并關(guān)節(jié)松弛，或合并超范圍活動的情況下脫位往往更容易發(fā)生。目前在安裝髖臼假體尋找解剖標志時，可以參照3個方面的信息，即骨性標志、軟組織標志，以及兩者相結(jié)合。主要方法是參照髖臼橫韌帶和髖臼周圍的骨性標志。髖臼橫韌帶位于假體下緣下方，其方向與髖臼假體邊緣一致，通過這種安放可以保證髖臼假體的深度、高度和方向。相對于下方的髖臼切跡，有骨質(zhì)裸露提示髖臼杯放置得太水平；相對于下方的髖臼切跡，假體棵露提示髖臼杯放置得太垂直。
髖臼假體的外展角測量比較有共識，那就是髖關(guān)節(jié)前后位X線片上髖臼開口的切線與坐骨結(jié)節(jié)連線或淚滴連線的成角。髖臼前傾角的金標準是CT（需要同時掃描股骨髁）。而最簡單的辦法是髖關(guān)節(jié)穿桌位側(cè)位X線片，髖臼開口平面的切線與床面垂線的夾角。在模擬髖臼假體外展42°、前傾20°時，標準Charnley股骨假體球頭直徑為22.25mm（頭頸部1.74：1）的屈髖活動度只有80°，就會發(fā)生頸部與髖臼的撞擊。而Trapezoidal假體球頭直徑為28mm［頭頸部（1.97～2.97）：1］則達到屈髖114°。股骨假體頸部的形狀也影響著人工髖關(guān)節(jié)的功能與穩(wěn)定性。組配式假體的活動度小于單體假體，并把其歸因于前者的圓形橫截面與后者的扁平頸部設(shè)計。特別是前后方向上減少頸部的直徑對于推遲撞擊有明顯的作用。推薦對后關(guān)節(jié)囊和外旋肌進行重建。H. 術(shù)中假體穩(wěn)定性的判斷與處理
術(shù)中做穩(wěn)定性試驗，即用試件檢查髖關(guān)節(jié)在屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋的最大活動范圍，找出影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素，并做相應(yīng)調(diào)整，可以提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。計算機輔助導(dǎo)航手術(shù)為術(shù)中判斷假體位置提供了可靠的依據(jù)，較之傳統(tǒng)術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗?zāi)繙y的方法有了很大改進。根據(jù)經(jīng)驗，股骨假體順從股骨解剖。如果存在股骨近端旋轉(zhuǎn)畸形的情況下使用可旋轉(zhuǎn)假體，放置股骨假體于前傾15°位置。髖臼假體應(yīng)該按傳統(tǒng)的髖臼假體前傾角度安放，遵循解剖標志原則，即下方位于髖臼橫韌帶之內(nèi)，前上方不突出于髂骨，后上方突出骨床3～5mm，后下方則覆蓋于坐骨之內(nèi)。采用加長的股骨頭假體，在有脫位傾向處放置防脫位髖臼內(nèi)襯，采用直徑較大的股骨頭假體（目前常用直徑為28mm的股骨頭，可改用直徑為32～36mm的股骨頭）均能有效地治療術(shù)后假體脫位，提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。加長的股骨頭假體增大了offset值，增加了軟組織張力，減小了殘存股骨頸或小轉(zhuǎn)子與髖臼的骨贅、溢出骨水泥及軟組織之間的撞擊概率。當髖臼的外展角過大或軟組織張力很差時，直徑較大的股骨頭假體也不能增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。撞擊不僅會出現(xiàn)在股骨假體與髖臼假體之間，也會出現(xiàn)在股骨、髖臼及其周圍的殘存骨贅、溢出骨水泥及軟組織之間。需要引起注意的是，計算機導(dǎo)航手術(shù)可以提高假體位置的準確性，卻不能去除軟組織撞擊和指導(dǎo)骨贅的去除。手術(shù)后早期，麻醉尚未完全恢復(fù)，肌肉張力低，粗暴地搬動患者會出現(xiàn)假體脫位。尤其是在下肢牽引、過度屈曲或過度后伸外旋等情況下，術(shù)后容易發(fā)生脫位。該階段對患者的活動范圍指導(dǎo)應(yīng)限于日常的輕微活動，下肢屈曲不要超過90°，不能盤腿、過度后伸等。通過計算機導(dǎo)航模擬髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的活動，能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致脫位的危險活動范圍，認為可以用于指導(dǎo)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的活動范圍。所以術(shù)后早期適當活動，并且嚴格限制患者的一些容易脫位姿勢非常重要。- 隨著生物固定型股骨假體的廣泛使用，追求假體的良好壓配會增加股骨骨折的風險。
- 在骨質(zhì)松患者中使用生物固定型假體會加快手術(shù)時間，避免骨水泥相關(guān)并發(fā)癥，但同時會增加股骨骨折的可能。
- 股骨假體周圍骨折需要堅強的附加固定，甚至更換假體。
股骨假體周圍骨折的治療取決于骨折的位置和程度，以及假體的穩(wěn)定性。治療的目的是獲得一個穩(wěn)定的、盡可能接近正常解剖、良好力線的假體固定。非手術(shù)治療的適應(yīng)證包括假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折和有手術(shù)禁忌證的患者。一般來說，無移位、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療。對于術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折可給予密切觀察或保護下部分負重對于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的患者可給予牽引術(shù)。皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定，對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引。但是牽引治療的并發(fā)癥多，如長期臥床并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等，對這些可能的并發(fā)癥要充分注意防治。對于移位不明顯的假體周圍骨折，可采用長腿石膏或髖“人”字石膏獲同等治療效果。石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折，可在牽引4～7周后使用，也可在開始即使用石膏固定，常采用長腿石膏或髖人”字石膏。但成年人對髖“人”字石膏等治療方法耐受力較差，生活和護理非常不便。非手術(shù)治療的并發(fā)癥較多，可能會出現(xiàn)長期臥床并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等。如果假體是遠端固定型假體，近端骨折不影響假體的穩(wěn)定，患者情況并不適合積極手術(shù)治療時，也可以通過適當?shù)姆鞘中g(shù)治療得到滿意的臨床結(jié)果。
假體周圍骨折，非手術(shù)治療骨折愈合。術(shù)后大粗隆骨折（A），假體穩(wěn)定。非手術(shù)治療后局部產(chǎn)生骨痂（B），3個月后完全愈合（C）。
考慮通過髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)進行治療，手術(shù)應(yīng)盡可能的保留骨量，盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定。對于骨缺損不嚴重的患者，應(yīng)選用長柄遠端固定非骨水泥型假體，假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離；骨缺損者可以聯(lián)合異體骨皮質(zhì)板髓外固定，使用鋼板鋼纜系統(tǒng)穩(wěn)定固定大粗隆。
使用鋼板鋼纜系統(tǒng)固定假體周圍骨折，穩(wěn)定大粗隆。
對于假體周圍骨折的處理，關(guān)鍵是得到穩(wěn)定的假體再固定和穩(wěn)定的大粗隆。根據(jù)骨折的大小一般選用大粗隆鋼板重建大粗隆的完整性，并得到穩(wěn)定的固定。術(shù)后可以允許免負重情況下早期下地活動。大粗隆鋼板在骨折愈合后可以取出或保留。對于骨量丟失嚴重的患者，可以使用異體骨板重建骨量，也可以得到合適的骨整合。無法重建的患者，可以考慮異體骨假體復(fù)合物，此方法適用于年輕的患者，可保留軟組織和肌肉止點。也可用腫瘤型假體，適用于老年患者，使患者早期負重活動。
使用異體骨板重建假體中部的骨缺損。
對于在置入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮環(huán)扎固定。環(huán)扎固定的方法機械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺釘、異體骨板或翻修假體使用。鋼板螺釘適用于假體無松動的骨折鋼板，必須和假體末端有部分重疊。異體骨皮質(zhì)板也是常用的方法。優(yōu)點：彈性模量與宿主骨相近，作為生物骨板。應(yīng)力遮擋小，促進骨折愈合。增加宿主骨骨量，容易塑形。缺點：費用高，整合過程中機械力量會削弱，異體骨板骨折或骨不連、感染、傳播疾病。
遠離假體遠端的骨折，使用鋼板螺釘系統(tǒng)固定骨折。
移位＜2cm的骨折通常穩(wěn)定，可采用非手術(shù)治療。保護下負重6～12周，避免髖關(guān)節(jié)主動外展。移位＞2.5cm的骨折或大轉(zhuǎn)子不愈合導(dǎo)致持續(xù)疼痛的患者，可采用手術(shù)治療。推薦使用大粗隆鋼板鋼纜系統(tǒng)固定。大多不影響假體的穩(wěn)定性和肢體功能。不需要手術(shù)治療。如果股骨距的一部分受累可能影響假體穩(wěn)定性，可以考慮使用鋼絲環(huán)扎輔助固定。如果骨折是嚴重骨溶解造成的，即使是Vancouver A，也應(yīng)行翻修術(shù)。B1型：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，異體骨皮質(zhì)板或聯(lián)合鋼板使用。如果假體有明顯的位置不良或骨溶解，也可考慮進行酸髖節(jié)翻修。B2、B3型：長柄非骨水泥型遠端固定型假體聯(lián)合異體骨皮質(zhì)板。C型：同一般骨折的處理方法，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。如假體已松動，可先采用切開復(fù)位內(nèi)固定處理骨折，待骨折愈合后再行翻修術(shù)。 
