1、基本信息和病史

美國短毛貓，1歲，雄性已去勢。免疫完全，按時(shí)驅(qū)蟲。

就診當(dāng)天白天家中沒人，晚上回家后發(fā)現(xiàn)動物側(cè)臥在地上，喘息，無法站立。在此之前沒有觀察到過異?，F(xiàn)象。

2、體格檢查

張口呼吸且呼吸急促，BCS=5/9，耳溫37.0 ℃，心率200 bpm，呼吸頻率＞60 bpm，CRT 2s，輕度脫水，聽診肺部濕啰音，雙后肢無法觸及股動脈，雙后肢冰涼。爪墊皮膚顏色發(fā)紺。

圖一 來院時(shí)的狀態(tài)

3、問題列表

心動過速，呼吸急促，濕啰音，股動脈缺失

4、鑒別診斷

HCM、動脈血栓、肺水腫

5、初步診斷計(jì)劃

胸部X線片、CBC、f-BNP

6、初步檢查結(jié)果

圖二 胸部X線片正位  

圖三 胸部X線片側(cè)位 

表1 F-BNP檢查結(jié)果

表2 CBC檢查結(jié)果

7、初步檢查結(jié)果分析

胸部X線提示 左心增大，肺部影像提示肺水腫。

8、診斷

結(jié)合病史臨床癥狀及目前檢查，需緊急處理肺水腫等情況，情況穩(wěn)定后本病例通過超聲確診為貓肥厚性心肌病伴腹主動脈栓塞。(圖4-6)

圖四到六

速尿2 mg/kg，靜脈推注，并吸氧給予止疼鎮(zhèn)靜（布托啡諾0.5 mg/kg IV）穩(wěn)定動物狀態(tài)，由于動物有脫水情況，給予速尿后同時(shí)進(jìn)行皮下補(bǔ)液。

本病例溶栓應(yīng)用鏈激酶（首劑量20 min內(nèi)注射90000 IU，接著45000 IU/小時(shí)，連續(xù)輸注3小時(shí)），仍未觸及股動脈，并且后肢溫度未見回升，后于同一天注射低分子肝素鈉100 IU/KG，注射后出現(xiàn)一次粉紅色尿。次日再次應(yīng)用鏈激酶，同時(shí)注射低分子肝素鈉，未見血尿現(xiàn)象。本病例溶栓治療3天后后肢溫度有輕微回升，但仍不可觸及股動脈，后連續(xù)注射低分子肝素鈉7天，后肢逐漸恢復(fù)活動性，脈搏逐漸恢復(fù)。出院后口服氯吡格雷18.75 mg/d，一天一次至今，暫未復(fù)發(fā)。

10、討論

貓動脈血栓栓塞是貓常見的一種危及生命的心肌病并發(fā)癥，最初形成的血栓位于左心，而且可能會變得非常大，有些血栓會滯留在心腔內(nèi)，其他會在主動脈遠(yuǎn)端形成栓塞，很少在其他位置出現(xiàn)，其中最常見的栓塞常位于主動脈分叉處，但腹主動脈末端梗死并不僅僅是由于主動脈血流喪失，研究表明，貓腹主動脈末端完全結(jié)扎，并不會阻止動脈流向盆腔肢體，也不會導(dǎo)致臨床癥狀。

這是因?yàn)樽刁w和外軸系統(tǒng)中豐富的側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，可以維持結(jié)扎血管周圍的動脈流動。實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ鸵呀?jīng)證明，當(dāng)凝血系統(tǒng)被激活時(shí)，如栓子阻塞終末主動脈，側(cè)支循環(huán)網(wǎng)絡(luò)就會丟失，這可能是由于活化的血小板釋放出血管活性物質(zhì)（如血清素）造成的，這些血管效應(yīng)也很可能發(fā)生在梗死的其他部位。

在栓塞發(fā)生后，受影響的肢體會發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉疾病，伴發(fā)周圍神經(jīng)功能障礙和變性，以及相關(guān)的肌肉組織病理學(xué)變化。

當(dāng)栓子移動到不同的位置，所發(fā)生的臨床癥狀也有明顯的不同。腎梗死可導(dǎo)致急性腎功能衰竭和腎痛，而腸系膜梗死可表現(xiàn)為嚴(yán)重的腹痛和嘔吐。

當(dāng)栓子從主動脈弓向頭側(cè)移動時(shí)，會觀察到中樞神經(jīng)功能缺損，也可出現(xiàn)更明顯的臨床癥狀，如昏迷、癲癇發(fā)作和猝死。但是這些臨床表現(xiàn)不常見，而且經(jīng)常合并其他較常見的疾病，在病例初期入院時(shí)可能很難考慮到。

同時(shí)還有一些其他臨床表現(xiàn)與貓的心源性動脈血栓（Cardiogenic arterial thromboembolism，CATE）有關(guān)。

一些直接相關(guān)的缺血性因素包括體溫過低導(dǎo)致?lián)p失的血液流向身體的尾側(cè)，在肌肉和生物化學(xué)變化，如肌肉標(biāo)記物（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶）、高血糖、氮血癥、高膽固醇血癥和低鈣血癥。不過急性狀態(tài)的CATE很少發(fā)生高鉀血癥，但可發(fā)生在急性管理期間，這因?yàn)槿毖墓桥柚w肌肉組織再灌注。

發(fā)病時(shí)最典型的癥狀通常是急性后肢輕癱，且股動脈搏動消失，大多數(shù)病例后肢運(yùn)動功能極其微弱，甚至缺失，某一側(cè)可能比另一側(cè)更嚴(yán)重，但是胯部運(yùn)動稍有保留。

偶爾發(fā)生極小的栓子嵌在單個四肢遠(yuǎn)端，只造成單個肢體遠(yuǎn)端麻痹，而位于腋窩處或更遠(yuǎn)端肱動脈的栓塞也會造成前肢單肢輕癱，這種情況在右側(cè)相對常見。本病例入院時(shí)雙側(cè)后肢癱瘓，股動脈缺失，后經(jīng)過超聲檢查，確診了主動脈部位栓塞。

有時(shí)，患有急性動脈血栓栓塞的貓會表現(xiàn)出呼吸急促和張口呼吸，這些癥狀通常是充血性心力衰竭的表現(xiàn)，但也有一部分可能是疼痛反應(yīng)或者是源于肺動脈壓的增加，此時(shí)，應(yīng)盡快拍攝胸部X線片，以確定呼吸系統(tǒng)的問題。

在動脈血栓病例的診斷中，胸部X線片最常用來篩查心血管呼吸系統(tǒng)異常，使用超聲心動描繪心肌疾病的類型，并確定栓子阻塞的部位，除影像學(xué)檢查外，生化功能和血?dú)鈾z查也是必須的。

急性動脈血栓栓塞治療的目標(biāo)是控制伴發(fā)的充血性心力衰竭和心律不齊、預(yù)防栓塞擴(kuò)大和栓子進(jìn)一步形成、提升側(cè)支循環(huán)和提供支持治療，由于栓塞是一個劇烈疼痛的過程，疼痛管理的使用也是一個必備的環(huán)節(jié)，尤其是在出現(xiàn)血栓最初的24 ~36小時(shí)。

本病例中，患貓最初伴有充血性心力衰竭，接診時(shí)需優(yōu)先處理，之后通過超聲確診了心肌病的類型和栓子的位置，首先采用鏈激酶進(jìn)行溶栓治療，幸運(yùn)的是該貓并未發(fā)生再灌注綜合征引起的高血鉀等情況，但對住院進(jìn)行溶栓治療的患貓應(yīng)密切監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)，心電監(jiān)護(hù)是幫助監(jiān)測血鉀的好方法。

基于CATE發(fā)作時(shí)嚴(yán)重的臨床癥狀和它造成的不良后果，CATE最有效的應(yīng)對方法為預(yù)防。由于貓的可逆性心肌疾病很少見，抗血栓治療是目前主要的預(yù)防CATE的方法（表3）。

標(biāo)注：一級預(yù)防的重點(diǎn)是預(yù)防看起來有風(fēng)險(xiǎn)的貓的初始CATE事件，但是目前無法準(zhǔn)確確定患CATE的風(fēng)險(xiǎn)；二級預(yù)防的重點(diǎn)是防止發(fā)生過CATE的貓?jiān)俅伟l(fā)病；基礎(chǔ)，最低程度的治療；考慮成本，考慮所有者是否在財(cái)務(wù)上受到限制。

本病例在出院后，長期口服氯吡格雷，目前狀態(tài)一切正常。

綜上所述，多數(shù)情況下，患有動脈血栓栓塞的貓預(yù)后較差，而無論是采用保守治療還是溶栓治療，取決于血栓出現(xiàn)的位置和其出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及動物主人的接受程度，常常會導(dǎo)致患貓的生存率較低。