?大柴胡湯加麻黃治療遺尿一付顯神效

許某某，男，73歲，2020年11月17日因頭暈、嘔吐入住我科，入院經(jīng)治療后頭暈已明顯好轉(zhuǎn)。11月22日我在給他隔壁床開中藥時他說大便不通叫我順便給他看看。經(jīng)過詳細問診，他除了大便不通之外，還有個問題困擾他大半年了，就是每晚睡覺都會遺尿，已經(jīng)穿紙尿褲睡覺有大半年了。目前患者癥狀：口干口苦，胃納一般，脅肋脹滿，大便不通，睡眠欠佳，少汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚，微黃，舌下靜脈瘀曲，脈弦，右寸脈浮，有上沖感。【思路分析】陰陽：從舌脈看考慮陽證。六經(jīng)：半表半里證（少陽證）：口干口苦、脅肋脹滿，里證（陽明證）：大便不通，表證：汗少，右寸脈浮。瘀堵：痰濕、瘀血。綜合看此患者就是三陽合病兼有痰濕、瘀血。理論上三陽合病，治從少陽，代表方是小柴胡湯，但是此患者陽明證也很明顯，故予大柴胡湯加少量麻黃解表、當(dāng)歸活血化瘀，還可以潤腸通便，加桃仁也可以，具體處方如下：柴胡20克 白芍20克 當(dāng)歸15克 姜半夏10克 黃芩10克 枳實10克 生大黃6克 麻黃8克，喝藥后當(dāng)天晚上解一次大便，第二天早上查房患者訴喝藥那天晚上沒有出現(xiàn)遺尿了，口干口苦好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方治療，觀察兩天無再次出現(xiàn)遺尿癥狀，予辦理出院，近期電話回訪遺尿癥狀未見復(fù)發(fā)。之前有寫大柴胡湯加減治療胃病和黃褐斑的病例，這次用大柴胡湯加少量麻黃解表治療遺尿，證明方子不固定治療哪個病的，而是治療人體大循環(huán)的，人體氣機恢復(fù)正常后癥狀自然會消失。神奇的古中醫(yī)學(xué)把重點放在人體本身，不被某個癥狀或者某個病毒、細菌牽著鼻子走，以人體排病反應(yīng)中出現(xiàn)的癥狀為客觀依據(jù)（也就是平時所說的證，排病的證據(jù)），然后用相應(yīng)的方子幫助人體排病，這才是古中醫(yī)治病思維，也是很多病用經(jīng)方治療可以覆杯而愈的根本，而不是用某個中藥的現(xiàn)代研究具有哪些功效去治療某個癥狀，那樣方子只會越開越大，而療效又不好！

導(dǎo)讀：大柴胡湯為常遇的方證，臨床應(yīng)用十分廣泛。胡希恕大師大柴胡湯用量：柴胡12~15g，黃芩10~12g，芍藥10~12g，半夏6~10g，枳實10~12g，生姜6~10g，大棗4~6枚，大黃6~10(打碎后下)。水煎400mL，分二次服。方解：

1.太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也。與大柴胡湯，下之則愈。(103)2.傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。(136)3.傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。(165)4.按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。(《金匱要略》腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十)?！痉浇狻?/p>

1.本方是小柴胡湯合小承氣湯的加減方，為少陽陽明合病主方。用于少陽病將轉(zhuǎn)屬陽明病者。臨床治療汗出表不解，邪熱侵入半表半里，瘀滯于上腹肋脘之間，胃氣壅滯，升降失常而發(fā)生的脹滿疼痛、惡心嘔吐、口苦苔膩、口中異味、尿黃便秘等癥。常遭遇的病證是屬于陽、實、熱的膽胃綜合征和肝胃綜合征。更常用于目前國人多肉多酒、少動熬夜、體質(zhì)肥胖而引起的高血糖、高血脂、高血黏、高血壓、性功能減退、月經(jīng)失調(diào)等。

2.胡希恕講：大柴胡湯證見：嘔不止，心下急，郁郁微煩，熱結(jié)在里，汗出而表不解，心下痞硬，嘔吐而下利，內(nèi)實苔黃者，下之則愈。主治：郁熱，瘀血，腦系精神病，肝炎，胃炎，瘀滯，嘔吐，下利，小兒積食，咳喘無表證者。臨床常配伍方劑：熱重，口干苦，苔黃膩加生石膏一兩至兩半；濕熱發(fā)黃合茵陳蒿湯；腦震蕩，精神失常發(fā)狂合桃核承氣湯；疼痛較重腸癰粘連者合大黃牡丹湯；心悸數(shù)而小便不利合桂枝茯苓丸?！緫?yīng)用】

大柴胡湯為常遇的方證，臨床應(yīng)用十分廣泛。老師專注腹腔諸多臟器所發(fā)生的瘀滯不通的多種病證。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，常用合方治療，效果更佳。方中姜棗必用，切要。

1.大柴胡加石膏湯

原方加生石膏30~60g。煎服方法同原方。治大柴胡湯證，外感表邪、高熱不退、口舌干燥、心下脹痞，大便干、苔黃者。舌苔白厚膩結(jié)實而干者，即可加生石膏(切記打碎)。

2.大柴胡湯合茵陳蒿湯或再加生石膏：

原方加茵陳15g，梔子10g，生石膏30g。煎服法同原方。治大柴胡湯證而發(fā)黃疸者，急性傳染性肝炎，多見本方證。

3.大柴胡湯與小陷胸湯合方：

原方加黃連3~6g，全瓜蔞15~30g。先煎瓜蔞，再入余藥，取400mL，分兩次溫服。治大柴胡湯證與小陷胸湯證合并者。常用于肝膽系統(tǒng)感染性疾病，心下按痛者?？杉尤虢疸y花15~20g。

4.大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方

原方加桃仁10g(打碎)，丹皮12g，桂枝10g，茯苓15g。煎服法同原方，生大黃宜后下。治大柴胡湯證與桂枝茯苓丸證合并者。本合方非活血祛瘀之峻藥，但祛瘀作用相當(dāng)好，副反應(yīng)小，勝過血府逐瘀湯。對證用藥，常有顯效。服本方第1劑后，如有下腹微痛，排便有棕色黏液者顯效。要提前告訴病人，以免有驚。常用于腦震蕩、腦血管病、月經(jīng)量少、色暗、有血塊伴有經(jīng)前乳房脹痛、面部色素沉著者。

5.大柴胡湯與桃核承氣湯合方；原方加桃仁10g(打碎)，桂枝6~10g，甘草6g，芒硝6~10g(烊化)，方中除芒硝以外的11味藥，水煎兩次取汁，混勻后分兩份，日2次服，服時將一半量芒硝加人藥汁內(nèi)，更上火加熱似沸，空腹溫服，以瀉為度。治大柴胡湯證與桃核承氣湯證合并者。常用于瘋狂、癲癇、腦血管病、瘀血性哮喘等證屬于陽、實、熱或體質(zhì)好無慢性病者。本合方宜服1~3劑，無效更方。

6.大柴胡湯與大黃牡丹湯合方

原方加桃仁10g(打碎)，丹皮12g，冬瓜子20~30g，芒硝12g(烊化)。方中芒硝以外的11味藥，水煎兩次取汁，混勻后分兩份，日兩次服。服時將一半量芒硝加入藥汁內(nèi)，更上火加熱似沸，空腹溫服，以瀉為度，中病即止。治大柴胡湯證與大黃牡丹湯證合并者。常用于癰腫、闌尾炎、胰腺炎、盆腔感染性疾患、痔瘡膿腫等?？杉咏疸y花20~30g。

【醫(yī)案】

1.大柴胡湯與小陷胸湯合方治療膽結(jié)石醫(yī)案：

患者楊某，男，45歲，體胖，半年來，經(jīng)常右脅脹痛，按之加重，坐臥俱痛，口干苔膩，有時惡心，晚上發(fā)熱能自行消退，飲食尚好，大便干結(jié)，脈弦有力，B超診為膽石癥合并膽囊炎，外科建議手術(shù)治療，患者決定先服中藥觀察。予柴胡15g，黃芩12g，芍藥12g，半夏10g，枳實15g，黃連6g(劈)，全瓜蔞20g，雞內(nèi)金10g，金錢草20g，鮮姜3大片，小紅棗4枚，生大黃10g(后下，煮1~2分鐘)。3劑，水煎400mL，日2服。服藥后疼痛有所加重，大便稀，日2~3次，便出許多黃色黏液。又原方大黃減為6g，服5劑，右脅脹痛消失。1個月后B超復(fù)查，結(jié)石已排出，僅為膽囊炎。(筆者1965年在西苑醫(yī)院實習(xí)時，方藥中老師講：小陷胸湯有加強膽囊排空作用)。

2.大柴胡湯與茵陳蒿湯合方治療黃疸醫(yī)案

張某，女，56歲，2005年秋因膽結(jié)石癥疼痛加重住本院外科，準(zhǔn)備手術(shù)時發(fā)現(xiàn)黃疸，來門診要求中藥治療?；颊呱眢w壯實，一身面目悉黃，鞏膜黃染，右脅脹滿，口干口苦，惡心欲吐，食不下，見旁人吃飯就惡心，尿茶色，便干，色灰白，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均超過600單位，予大柴胡湯合茵陳蒿湯加生石膏。方用：柴胡15g，黃芩12g，半夏10g，枳實12g，白芍10g，茵陳15g，梔子10g，生大黃10g(后下)，生石膏30g，生姜3大片，紅棗3枚。2劑，先煮茵陳，再煎余藥，生大黃打碎后煮1~2分鐘。因患者惡心較重，必用鮮生姜，囑患者當(dāng)日在家中煎服?？崭狗幒螅蟊銛?shù)次，解下許多棕黃色黏液及糞便，爾后能進稀飯，又將前方大黃減為6g，兩次共服藥6劑，黃疸消退，1周后進行了手術(shù)。

3.大柴胡湯和桂枝茯苓丸方證治療哮喘病醫(yī)案

胡希恕老師治康某，男，36歲，3年前因食青辣椒而發(fā)哮喘，久治不效，冬夏皆作，始終離不開氨茶堿。半年來多服補肺益腎之劑，癥反有增無減。近日哮喘發(fā)作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹?jié)M，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。屬少陽陽明合病，間有夾瘀血。方用：柴胡12g，黃芩15g，生姜10g，枳實10g，炙甘草6g，白芍10g，大棗4枚，大黃6g，桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g。上藥服2劑，諸癥減輕。3劑后大便暢通，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進3劑遂愈。經(jīng)兩年半后隨訪未復(fù)發(fā)(《經(jīng)方傳真》)。

附：柴胡解

柴胡：《神農(nóng)本草經(jīng)》稱茈胡，又名地熏。為傘形科植物柴胡及狹葉柴胡或同屬數(shù)種植物的干燥根。按性狀不同，分別習(xí)稱“北柴胡”“南柴胡”。前者產(chǎn)于北方，主根堅硬，后者產(chǎn)于南方，主根軟(又稱軟柴胡)。二者功效大致相同，北柴胡藥力稍大于南柴胡。【性味】味苦(微苦)，氣辛(微辛)，性微寒(偏寒涼)，質(zhì)地潤?！竟πА拷獗硗藷?，疏肝解郁，升舉陽氣。常用量3~24g。解熱生用，用量要大；疏肝醋炒，宜用中量；升陽生用，宜用小量。

4.大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏治療(腦震蕩后遺癥)：

蔣某，男，25歲，病案號110354。初診日期1964年8月23日：于1957年因床倒受傷人事不知，六日后始蘇醒，但后遺頭暈、頭痛、心煩躁等證，在當(dāng)?shù)叵冉?jīng)西藥治療，不效，又找中醫(yī)治療，用藥多是熟地、五味子、紫河車、核桃仁、龍眼肉、桑椹、丹參、川芎等所謂補腎填精之品，也一直未見好轉(zhuǎn)而來京求治。近時犯頭暈、頭痛，頸項拘急且有上沖感，頭痛如針刺，常心煩躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四小時，大便干，舌苔白根膩，舌尖紅，脈弦滑數(shù)。胡老與以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，枳實三錢，大棗四枚，生姜三錢，茯苓三錢，桂枝三錢，白芍三錢，大黃二錢，丹皮三錢，桃仁三錢，生石膏一兩半。結(jié)果：上藥服三劑，頭暈頭痛減，心煩躁減，心下堵已，大便如常，上方減生石膏為一兩，又服三劑，諸證已。按：該患者病已七年，可謂久矣，前醫(yī)者囿于病久必虛，且見頭暈、肢冷、眠差等，往往辨證為腎精虧損，腦髓不足，故以地黃、山萸肉、龍眼肉、五味子、紫河車、核桃仁等補之，方中雖也加入丹參、赤芍等活血之品，但證屬實而用補，大法錯誤，故使病久遷延不愈。據(jù)患者有心下堵、頸項拘急、大便干，知病在少陽陽明；病已七年并因外傷，常有頭痛如針刺、眠差等，知為久有瘀血，故為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，又因有心煩躁之癥，故加生石膏解熱除煩。因方藥對證，藥能直對病本，故頭暈頭痛、失眠皆迎刃而解?！吨袊倌臧倜嗅t(yī)臨床家叢書經(jīng)方專家卷-》

?31則大柴胡湯醫(yī)案記錄：

1*陽明少陽合病：許叔微醫(yī)案2*陽明急下證：許叔微醫(yī)案：3*脅痛(慢性膽囊炎)岳美中醫(yī)案：4*胃脘痛(胃潰瘍)劉渡舟醫(yī)案：5*腹痛(慢性膽囊炎)彭元成醫(yī)案：6*胸痹(冠心病)遲炳周醫(yī)案：7*心悸 彭元成醫(yī)案：8*不寐(頑固性神經(jīng)衰弱)王淑華醫(yī)案9*黃疸(急性肝炎)林松岡醫(yī)案：10*吐血   趙守真醫(yī)案：11*泄瀉  藍云祥醫(yī)案：12*休息痢    李佩洲醫(yī)案：13*眩暈    彭元成醫(yī)案：14*暑厥    彭元成醫(yī)案：15*喘證(支氣管哮喘)  16*低熱(功能性低熱)王淑華醫(yī)案：17*痛經(jīng)   林松崗醫(yī)案：18*妊娠惡阻   郝文軒醫(yī)案：19*火丹-帶狀皰疹   彭元成醫(yī)案：20*耳聾   大倉氏醫(yī)案：21*驚悸   吉益南涯醫(yī)案：22*膽囊積液案-23*膽脹便干案-24*食滯胃脘案-25*閉經(jīng)3月案26*子宮肌瘤案-27*更年期綜合征案-28*多病焦慮案-29*腳腫高血壓案-30*無汗腿脹案-31*肛周膿腫案-

?31則大柴胡湯醫(yī)案記錄：

1*陽明少陽合?。涸S叔微醫(yī)案：

羽流蔣尊病，其初心煩喜嘔，往來寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯與之，不除。予診之曰：脈洪大而實，熱結(jié)在里，小柴胡湯安能除也?仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。二服而病除。按語：往來寒熱，柴胡證俱有，惟熱結(jié)在里．乃大柴胡證之獨兼也。何以知有熱結(jié)在里，以脈洪大而實故知也。脈洪而實，必有宿食，不用大黃，則病不能除，此用小柴胡不應(yīng)而大柴胡不爽之故也。

2*陽明急下證：許叔微醫(yī)案：

鄉(xiāng)里豪子，得傷寒。身熱，目疼，鼻干不眠，大便不通，尺寸俱大，已數(shù)日矣。自昨夕汗大出。予日：速以大柴胡下之。眾醫(yī)駭然：陽明自汗，津液已竭，當(dāng)用蜜兌，何故用大柴胡藥?予曰．此仲景不傳妙處，諸公安知之?予力爭，競用大柴胡，兩服而愈。按語：所謂仲景不傳妙處，在于《傷寒論》253條：“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之”之云。本案雖有汗出，但未至津液枯燥，急速下之，非但不損津，且可急下存陰。蜜兌之法，雖可通便，然其力緩也'反致燥結(jié)久存而耗津，得不償失矣。果投大柴胡而中，理同其言。

3*脅痛(慢性膽囊炎)岳美中醫(yī)案：

李某某，女，患膽囊炎。右季肋部有自發(fā)痛與壓痛感，常有微熱，并出現(xiàn)惡心，食欲不振，腹部膨滿，鼓腸噯氣，脈象弦大。投以大柴胡湯加味：柴胡12克，白芍9克，枳實6克，大黃6克，黃芩9克，半夏9克，生姜15克，大棗4枚(擘)，金錢草24克，滑石12克，雞內(nèi)金12克。連服7劑，食欲見佳，鼓腸噯氣均大減。再進原方4劑，脅痛亦輕，惟微熱未退。改用小柴胡湯加鱉甲、青蒿、秦艽、郁金治之。

按語：脅痛一證，其痛位主要在肝膽。本案脅痛而見惡心納呆，腹?jié)M噯氣，由肝膽累及脾胃，乃少陽陽明并病之候，切合大柴胡證之證機。據(jù)報道，本方治療膽囊炎屬肝膽濕熱，氣血不利者，效果較佳。

4*胃脘痛(胃潰瘍)劉渡舟醫(yī)案：

賈某某，男，60歲。患胃潰瘍已多年不愈，近因氣惱，又復(fù)發(fā)作。胃脘痛劇，嘔吐酸苦，夾有咖啡色物，不能進食，大便已五天未解。西醫(yī)診為胃潰瘍有穿孔可能，勸動手術(shù)治療，其子不肯。脈弦滑有力，舌苔黃膩。辨證：肝火郁于胃，灼傷陰絡(luò)，則吐血如咖啡色物，火自肝灼胃，則嘔吐酸苦；火結(jié)氣郁，則腑氣不通而大便不下。疏方：柴胡12克，黃芩9克，半夏9克，大黃6克，白芍9克，枳實6克，生姜1 2克，大棗4枚。服1劑，大便暢行三次，排出黑色物與粘液甚多，而胃脘之痛，為之大減，其嘔吐停止，但覺體力疲倦。后以調(diào)養(yǎng)胃氣之劑收功。按語：本案病起于氣惱，胃脘當(dāng)心而痛，責(zé)之于肝木乘土也。夫肝為剛臟，性喜條達而主疏泄。若憂思惱怒，則氣郁而傷肝，肝木失于疏泄，橫逆犯胃，致氣機阻滯，而發(fā)胃脘痛。正如《沈氏尊生書>所說：“胃病，邪干胃脘病也，……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！逼浔孀C眼目是：胃痛吐酸，脈弦滑有力。故用大柴胡湯疏肝和胃而愈。

5*腹痛(慢性膽囊炎)彭元成醫(yī)案：

易某，男，56歲。久患右上腹痛，西醫(yī)多次檢查確診為“慢性膽囊炎”，用藥只能控制癥狀。半月前因食肥脂，發(fā)作劇烈，用解痙、止痛、利膽等西藥緩解，三日后復(fù)發(fā)如故。延余診．輾轉(zhuǎn)不安，肢冷心煩，口吐黃色苦汁，時寒時熱，大便三至四日一動，小便色黃如柏汁。舌紅，苔黃，脈弦緊。證屬腑實閉阻橫逆，治當(dāng)利膽降氣，通腑決閉。藥用：柴胡5克，黃芩3克，白芍15克，半夏3克，生姜3克，大黃10克，枳實15克，大棗15克。藥服2劑痛止，續(xù)診3劑病愈。訪四年只發(fā)作一次，服lI劑而愈。按語：肝膽氣急，竄犯陽明胃腸，氣機阻滯而疼痛，木橫二故用大柴胡湯疏木達土。

6*胸痹(冠心病)遲炳周醫(yī)案：

劉某某，男，49歲，1990年2月1 6日初診。1年來時常胸前悶痛，2個月前曾在某醫(yī)院檢查診為冠心病，潘生丁、冠心蘇合丸等藥收效甚微，遂邀余診治。癥見胸前悶及脅肋，伴心煩易怒，晨起惡心，口苦，心下痞滿，得噯則舒，苔黃膩，脈弦滑。心電圖示下壁心肌供血不足，B超檢查肝膽未見異常。證屬肝郁化火，胃逆痰阻。治宜解郁瀉火，和胃降逆，柴胡湯加減。處方：柴胡、郁金、杭芍藥、延胡索、川楝子、炒枳實各1 2克，法半夏、黃芩、生姜各1O克，大黃6克，甘草5克。水煎服，日1劑。3劑后，自覺胸痛著減，心煩口苦諸癥亦明顯減輕。以上事增損服至1 5劑，諸癥悉除，心電圖恢復(fù)正常，病告痊愈。按語：活血化瘀、宣痹通陽、芳香開竅為治胸痹之常法。然本案病情，胸痛連脅，心煩易怒，口苦，一派氣郁化火之候；而暖氣，乃胃逆濁阻之鑿據(jù)。證涉肝胃，囿正常法恐難奏功，法宜并治，用大柴胡湯疏肝和胃，正與本證相切，故收捷效。

7*心悸 彭元成醫(yī)案：

劉某，女，56歲。因惱怒致發(fā)心悸四年余，服中西藥，效甚微，心情稍有不遂即復(fù)發(fā)。近日心中郁郁不樂，心悸失眠，夢多易醒，煩躁不安，口苦惡心，咽干口燥，飲則試唇，手足心熱，大便干結(jié)如羊矢，溺澀痛。面色無華，舌淡紅，苔薄欠潤，脈虛弦。證屬陰陽失調(diào)，本虛標(biāo)實，治當(dāng)陰陽并調(diào)，補虛瀉實。藥用：柴胡3克，黃芩5克，白芍20克，半夏5克，生姜3克，大棗30克，枳實5克，大黃5克。服2劑大便通暢，再診續(xù)服2劑悸安，三診處天王補心丹丸料一服善后，訪三年未發(fā)。按語：本案心悸因惱怒而發(fā)作，更因腑實而持續(xù)。蓋惱怒傷肝，肝氣不舒，母病及子，誘發(fā)心悸，并見情緒失常之證；又因腑熱上攻，擾于心宮，而令心悸不已，煩躁不得臥寐，《內(nèi)經(jīng)》所謂“二陽之病發(fā)心脾”、“胃不和則臥不安”也。惟宜大柴胡湯疏利肝膽，通下腑實，待心君氣機和利，不被邪擾，則自得安寧矣。

8*不寐(頑固性神經(jīng)衰弱)王淑華醫(yī)案：孫某某，女，38歲?；忌窠?jīng)衰弱1O余年，常服鎮(zhèn)靜安神藥，每晚能睡3～5小時，近1周因精神刺激，夜不能寐，于1O月14日診以“不寐”收入院。證見不思飲食，形瘦神疲，周身無力，舌淡苔薄黃，脈沉弦，每晚服3片安定仍不能入睡，頭暈，嗜睡，大便不暢。診為“不寐’’證，系由虛熱憂心所致。投以酸棗仁湯、黃連阿膠湯、養(yǎng)心湯、殊砂安神丸治療近月均罔效。曾試用血府逐瘀湯效亦不佳。診余思忖，癥有胸悶、心煩、便秘乃由氣機不暢升降失利所致。治當(dāng)疏肝瀉熱。予大柴胡湯加減；柴胡1O克，白芍15克，枳實1O克，黃芩1O克，大黃5克(后下)，法夏1O克，柏子仁15克，夜交藤30克。

服3劑后，胸悶、心煩大減，每晚能睡2～3小時，守方續(xù)進5劑，大便每日暢行1次，余癥緩解，停藥觀察3天，睡眠正常，痊愈出院。按語：患神經(jīng)衰弱達1 O年之久，并屢服鎮(zhèn)靜安神之品不見好轉(zhuǎn)，實屬頑固性失眠證。初據(jù)久病多虛，而用補益之劑適得其反。及詳察舌脈，乃知少陽氣機不利，陽明通降失常使然。《素問·逆調(diào)論》有訓(xùn)：''陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》日：胃不和則臥不安，此之謂也。故用大柴胡和肝膽而通腸胃，藥中病機，斯疾得愈。

9*黃疸(急性肝炎)林松岡醫(yī)案：

陳某某，女，13歲，1988年1月30日診。兩日來面目肌膚皆黃，尿短赤，寒熱往來，脘脅脹悶，納呆，倦怠。脈弦數(shù)，舌紅苔黃厚。肝于右肋下2．5cm觸及，壓痛。肝功能試驗，黃疸指致20u，谷一丙轉(zhuǎn)氨酶300u、麝濁18u、麝絮 ，診為急性肝炎，中醫(yī)辨證擬為肝經(jīng)濕熱，邪涉少陽的黃疸。治以泄熱利濕，和解少陽。大柴胡湯加減：柴胡、生大黃(后下)、枳實、黃芩、白芍、茵陳各1 O克，制半夏6克，生姜3片，大棗2枚。2劑'大便通暢，寒熱除，脹減；再進1劑，脹消納增黃減；繼服五藤合劑(茵陳、夜交藤，忍冬藤，白毛藤，葡萄藤)3劑。不再進藥，豆油膩之食，兩個月后復(fù)查肝功能已正常。按語：濕熱內(nèi)生脾胃，熏蒸于肝膽，用大柴胡湯疏利肝膽氣機，泄下脾胃濕熱，臨床常合茵陳蒿湯使用。

10*吐血   趙守真醫(yī)案：

黃相群，性急躁，年雖知命，猶有少年豪氣。先年患吐血，經(jīng)三十年未發(fā)。1946年因境遇不佳，心胸不舒，肝氣郁滯，面鮮喜容。昨晨忽大吐，多紫黑瘀塊，半日后尚不時零星而出，自煅發(fā)炭錢許，用童便沖服，血尋止。但覺胸膈脹滿，中有腥氣，午后發(fā)潮熱，遷延半月未治，迄至惡化，始延族兄某診之，多日未效，病轉(zhuǎn)增，乃來診治。按脈弦數(shù)，舌苔黃厚，胸脅痞滿，頻有嘔意，口苦不欲食，大便數(shù)日一行。……處以大柴胡湯開郁清熱，加花蕊石(煅研沖服)清瘀，降香調(diào)氣。首服2劑無異狀，3劑便血數(shù)次，間有瘀塊，潮熱始退，胸膈舒，口中腥氣減。此宜解郁和肝，清理余熱，改投丹梔逍遙散加茜草、丹參，再5劑諸證漸平。后用滋血開胃藥調(diào)養(yǎng)康復(fù)。按語：少年性急而肝火旺盛，境遇不遂而氣血凝滯，郁久而潰，故吐血而胸脅滿悶。夫氣為血帥，血依氣行，故《證治匯補》云“治血必先調(diào)氣，氣順則血行’’。而氣郁多責(zé)之于肝，又患者血雖不吐，但胸滿氣腥，午后潮熱，系血分瘀熱，故治以大柴胡湯清熱調(diào)肝。以其調(diào)肝則氣順，清熱而瘀行，瘀行則病已。

11*泄瀉  藍云祥醫(yī)案：

霍某，女，38歲，1976年秋就診?；悸愿剐乖掠啵?jīng)常每晨五至八時大便4～5次，便下稀溏，夾有不消化物和風(fēng)沫。曾服抗菌素、中藥四神丸及補脾固澀止瀉劑，屢治無驗。現(xiàn)腹瀉同前，肢體倦怠乏力，口苦，舌質(zhì)略紅，苔薄黃，脈弦稍數(shù)。此乃肝木克脾，腸中濕熱，治以通因通用。處方：柴胡9克，黃芩9克，半夏9克，生大黃9克(后下)，炒枳實9克，白芍18克，炒卜子9克，神曲15克，雞內(nèi)金9克，葛根15克。6劑瀉止。按語：泄瀉病因繁多，病情復(fù)雜，治法各異。藍老中醫(yī)每遇便次增多，或大便不爽，或有風(fēng)沫，或有粘液，或臭穢異常，舌苔白膩或黃膩，屬于濕熱或食積滯留胃腸，常用大柴胡湯治療，收效甚捷。若兼發(fā)熱，大便如水，其氣臭穢，乃協(xié)熱下利，方合葛根芩連湯。

12*休息痢    李佩洲醫(yī)案：

陳某某，女，42歲，1986年9月4日初診?；颊呦铝r發(fā)時止已2年余，曾經(jīng)多方醫(yī)治未效，近3個月來發(fā)作更為頻繁。大便每日達3～5次，便下膿血，伴腹痛下墜，脘腹?jié)M悶，惡心不思飲食，口苦干，舌紅、苔白厚根黃膩，脈弦數(shù)。證屬濕熱蘊伏大腸，治擬清泄大腸濕熱，方用大柴胡湯去生姜，加川連、木香。服后即便下較多白色粘液，待3劑盡，大便次數(shù)減少，已無膿血，腹痛口苦除，納食增，苔薄白，原方再進3劑以資鞏固。按語：世人每以休息痢為虛，多用補脾氣法，佐以行氣。其實，就臨床所見，實者亦復(fù)不少?！冻嗨椤吩疲盒菹⒘≌摺耙蚴嫉弥畷r，不曾推下，就以調(diào)理之劑，因循而致也；又或用兜澀藥太早，以致邪不盡去，綿延于腸胃之間而作者”。此時若用補益之劑，無異助邪養(yǎng)奸，憑其脈證，當(dāng)用大柴胡湯加減通里攻下，使邪去正安，頑疾盡拔。

13*眩暈    彭元成醫(yī)案：

張某，女，42歲。罹患頭昏眼花年余。曾服六味地黃湯、歸脾湯等百余劑，效果一般。自發(fā)病以來，大便三至四天一次，色暗質(zhì)硬，小便微黃。患者時寒時熱，手足欠溫。目張則景物倒置，嘔惡清涎，動則如坐舟車，臥則畏光面里。舌淡，苔白厚，脈弦。證屬痰熱積腑，清陽不升，治當(dāng)升清降濁，內(nèi)泄痰熱。藥用：柴胡5克，黃芩6克，白芍5克，半夏15克，生姜5克，大棗15克，枳實1O克，大黃1O克。服方1劑，眩暈減輕，嘔惡已止，大便下結(jié)糞半盂。再診一劑病除。三診處定振丸一料緩緩調(diào)治，訪三年未發(fā)。按語：寒熱交作，大便秘結(jié)，少陽不和兼陽明腑實也。肝膽郁滯，氣機不展，腑氣不降，清陽不升，故頭暈?zāi)垦?。治用大柴胡和肝膽，通腸腑。肝膽氣和，腸胃濁降，使清陽升展則頭暈自止。

14*暑厥    彭元成醫(yī)案：

戴某，女，28歲。中暑高熱41'C，入院治療四日，熱未退，于第五日來診。體溫41．5'C，驚厥手顫間作，嘔吐肢涼，頭痛如劈，腹熱可捫及結(jié)塊，口渴飲冷，呼吸氣粗，四日未食，大便六日未解，溲赤短少。面色紅，舌質(zhì)紅，苔黑有芒刺，脈洪大。證屬熱盛暑厥，腑實閉結(jié)，治當(dāng)息暑厥，通腑結(jié)。藥用：柴胡1O克，黃芩15克，赤芍1O克，半夏5克，生姜3克，枳實12克，大黃12克。1劑腑通，再劑熱退，厥顫皆止，3劑諸癥悉除。四診處竹葉石膏湯加味3劑，清余熱而病愈。按語：《素問·生氣通天論》：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥，目盲不可以視，耳閉不可以聽?！北景钢惺疃钟绪陮嶉]結(jié)，故單以清暑，則力不及也，必以通腑瀉熱之法，假腸胃以徹?zé)嵝?。又須和利肝膽氣機，使陰陽順接以令厥復(fù)，大柴胡湯正與此合，果三投而收功。

15*喘證(支氣管哮喘)  林松崗醫(yī)案：

林某某，男，48歲，1987年12月25日診。患喘證(支氣管哮喘)十多年，今又發(fā)作，喘甚而伴惡寒發(fā)熱，胸悶，痰多稠黃，大便秘結(jié)，脈弦滑，舌紅苔厚黃。每用青、鏈霉素，地塞米松，氮茶鹼，效果慢且易復(fù)發(fā)。擬邪在少陽，樞機不利兼腑氣不通，熱濁上逆與痰搏結(jié)于肺，施以和解通腑降濁之法，給大柴胡湯加減：柴胡、枳實、生大黃(后下)、黃芩、白芍、芒硝(沖)各1O克，半夏8克，生姜3片，大棗2枚。2劑，大便暢通，諸癥大減，惟微喘，痰少許。發(fā)作時再用此方仍效。按語：邪在少陽，樞機不利兼腑氣不通，濁熱上逆與痰搏結(jié)于肺，而致咳喘。其辨證要點是：咳喘而伴見大便秘結(jié)、胸悶、脈弦。故施以大柴胡湯以和解通腑降濁。

16*低熱(功能性低熱)王淑華醫(yī)案：何某某，男，32歲。持續(xù)性低熱4月余，經(jīng)屢服解熱抗炎之中西藥均未效。為此曾到省、市醫(yī)院檢查，確診為功能性低熱。于1 989年8月8日來我院就診，要求中醫(yī)治療。以“發(fā)熱’’收入病房。證見形瘦神疲，少氣懶言，心煩喜嘔，四肢不溫，溺赤便秘，自汗時作，舌微紅，脈沉遲。檢查：體溫37．9℃，其他常規(guī)檢查及胸透均無異常。診為“內(nèi)傷發(fā)熱’’，擬東垣甘溫除熱之法予治，3劑，藥后諸癥有增無減，體溫波動在37．9～38．1℃之間，細審其證乃外邪未解，邪正交爭于表里之間，入里化熱成實，為少陽陽明合病所致。改投表里兼顧之大柴胡湯：柴胡1O克，黃芩15克，白芍1O克，法夏1O克，枳實1O克，川軍10克(后下)，姜、棗各3克為引。2劑后，溲便自調(diào)，熱減(體溫37．6℃)，改川軍5克(后下)，再3劑，體溫正常，爾后予補氣和營之劑調(diào)治1周，諸證悉除，痊愈出院。按語：少陽為邪氣轉(zhuǎn)入之樞紐，如治療得當(dāng)可引邪從太陽而解，若失治則入里傳入陽明化熱成實。單解表則實熱不去，純清里而外邪不解，故以大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉腑實收功。

17*痛經(jīng)   林松崗醫(yī)案：

鄭某某，17歲，學(xué)生，1985年3月7日診。每逢經(jīng)期即腹痛，經(jīng)量多，色暗紅，挾帶塊狀，伴口苦，胸脅脹痛，脈弦，舌紅苔黃。曾用涼血之品，不效。擬熱郁少陽，治以和解少陽兼通腑泄熱。給大柴胡湯加減：柴胡、大黃、枳實、黃芩各1O克，制半夏6克，白芍12克，大棗2個，三劑。服藥期間大便暢而不瀉，腹不痛，口苦減，胸脅舒。選用大黃不僅通腑泄熱且具有去郁去瘀之功。每月經(jīng)期再三服，連用三個月經(jīng)周期，自此不再痛經(jīng)，其伴隨癥狀也消失。按語：痛經(jīng)以寒為多，然本案痛經(jīng)伴胸脅脹痛、口苦、舌紅苔黃、脈弦，則為肝膽濕熱，阻塞氣機，胞脈不通所致。治用大柴胡湯和少陽，通陽明，令肝膽濕熱假腸胃而下，氣機一暢，則痛經(jīng)自愈。

18*妊娠惡阻   郝文軒醫(yī)案：

殷氏，25歲。1979年中秋，病妊娠嘔吐月余不瘳。食減身瘦，頭汗時出，手心發(fā)熱，心下如烙，舌苔干黃'脈沉而數(shù)，重按乃得，所嘔皆酸粘液，大便時硬時溏，色黑質(zhì)粘氣臭。余日：“此大實而有贏狀也。雖身瘦雙身，不可以虛證視之?！薄鹅`樞》：“膽病者善太息，口苦，嘔宿汁?！薄端貑枴罚骸爸T嘔吐酸，皆屬于熱?！敝沃弋?dāng)降胃伏膽以制元陽。但得胃和火謐，則嘔止酸收。于是施大柴胡湯原方投之。多煎頻服，每日三次。三劑而嘔止酸伏'飲食大進，但黃苔仍未退凈。改用《金匱》麥門冬湯，服至四劑而愈。按語：沖為血海，隸屬陽明。孕而沖脈氣盛，挾陽明胃氣上逆則嘔。用藥之道，以治胃降沖為要。大柴胡湯于疏達肝膽氣機之中通降胃氣，用于妊娠惡阻，每有卓效?；蛟拼簏S墜胎，但只要辨證精當(dāng)，配伍妥善，用之不妨，《內(nèi)經(jīng)》所謂“有故無殞，亦無殞也?！?/p>

19*火丹-帶狀皰疹   彭元成醫(yī)案：

蘇某，男，66歲?；紟畎捳畈⒏邿嶙≡褐委煻嗳铡３鲈核娜罩?，頸、胸及腰部又現(xiàn)紅色塊疹，捫之礙手，焦痛火辣?；颊邥r煩熱，口干苦，腹覺熱，大便干結(jié)如羊矢，小便色黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦略數(shù)。證屬火毒熾盛，腑實熱騰'治當(dāng)瀉腑實，解熱毒。藥用：柴胡3克，黃芩1O克，赤芍9克，半夏3克，生姜3克，大棗15克，枳實1O克，大黃1O克。服藥2劑，腑通熱退，再診處五味消毒飲加味，6劑收功。按語：肝膽實火腑實熱毒，結(jié)聚于內(nèi)，攻沖于肌膚，而發(fā)皰疹。煩熱、口苦、溲赤、便結(jié)、苔黃、脈弦，大柴胡證俱備，用之果效。

20*耳聾   大倉氏醫(yī)案：

一女子17歲，疹后患耳聾，用藥數(shù)十日不知，乞余診治。按其胸脅滿悶，小腹堅塊，大便4～5日一次，經(jīng)信不來者兩三月矣。因與大柴胡湯及承氣丸。約30日許，大便日2～3行，經(jīng)利倍常，時或下黑血塊數(shù)枚，至是耳復(fù)聰 按語：耳聾當(dāng)辨虛實，虛者多因腎精虧損，實者多責(zé)肝膽火盛。本案伴見胸脅滿悶，大便秘結(jié)，乃屬膽胃熱實，氣機受阻，疏泄不利所致，故用大柴胡湯獲愈。

21*驚悸   吉益南涯醫(yī)案：一男子恒怵惕怯悸，凡所觸目雖書畫器物悉如梟首，或如鬼怪，故不欲見物；然有客訪之，則一見如親故，其人歸去，則戀戀悲哀，瞻望不止。如是數(shù)月，百事咸廢，于是求治于先生。先生診之，胸腹有動，心下硬滿，大便不通，劇則胸間如怒濤，其勢延及胸肋，筑筑現(xiàn)于皮外，乃與大柴胡湯加茯苓、牡蠣。服數(shù)劑后，穢物屢下，病減十之七八。既而頭眩頻起，更與苓桂術(shù)甘湯，不日而舊疴如洗。按語：心下硬滿，延及脅肋，大便秘結(jié)，大柴胡證也。良由膽胃之熱，上擾神明，神失潛藏，故怵惕驚悸，起臥不安。服用本方則使膽胃熱除，魂藏神安而愈。

22*膽囊積液案---李某 ，男，48歲，某單位副職，08。5。12初診。

反復(fù)脘脹不適數(shù)年，再發(fā)一周二便平。脘脹尤以進油膩食物后明顯。二便平。

形體壯實偏胖；腹園飽滿，腹肌稍緊。心下按之不適。舌質(zhì)紅苔黃膩潤。有右腎結(jié)石及絞痛史、急性闌尾炎闌尾切除術(shù)史。B超示：膽囊積液?？紤]慢性膽囊炎、膽囊積液。與大柴胡湯。

處方：柴胡15g 姜半夏9g 炒枳實9g 黃芩9g 赤芍18g 酒大黃9g 生姜3片大棗3枚。X6劑。之后兩次電話復(fù)診，共6劑＋6劑＋7劑＝19劑。其中酒大黃因大便性狀變動劑量9g-6g-9g.）復(fù)查B超示：膽囊積液消退，膽囊壁稍毛糙；肝脾胰超聲未見明顯異常。大肝功能、血糖、血脂四項均在正常范圍。脘脹不適消失。腹診：腹肌較初診松、心下按之無不適、左脅下按住吸氣時有不適感。舌淡紅苔中略厚白膩；脈左弦稍滑有小弦。與小劑量大柴胡湯8劑。

23*膽脹便干案---錢某、男、46歲、工人。09年9月1日初診。脘脹2周，無噯氣，矢氣少，大便干結(jié)2-3天一次、成形不暢。形體胖壯、皮粗膚黯。脈弦有力。舌黯胖、苔薄潤。腹診：上腹肌緊，無明顯壓痛，右胸脅苦滿征陽性。

處方：大柴胡湯合半夏厚樸湯加木香、佛手、郁金。9月6日二診：脘松脹減約十分之四，大便暢日行一次。脈沉弦略澀、苔黃膩略厚而潤。腹部飽滿充實、上腹肌緊。上方去佛手、郁金加虎杖、檳榔。6劑。隨訪：藥后病去十之七八，不愿煎服中藥，囑服維生素B1片。

24*食滯胃脘案---李某，女，84歲。08年6月14日診。

食冷糯米粽子后胃脘脹痛4天。服嗎丁啉、健胃消食片及維生素等2天無效而來求治。納呆、飽脹甚，噯氣少，大便2日未行。眠差乏力、神倦憂愁。上腹飽滿、拒按拘緊。高齡體弱、形體中等。舌淡紅、苔薄潤，脈澀不調(diào)。思及04年底因心悸怔忡、眠差乏力經(jīng)我用炙甘草湯后續(xù)用歸脾湯緩解，為老年房顫所致。此證實體虛，急者治其標(biāo)。與小劑量大柴胡湯3劑，后大便暢痛緩脹消。處方：柴胡12g 姜半夏9g 炒枳實9g 黃芩9g 白芍18g 酒大黃3g 生姜3片大棗3枚。

25*閉經(jīng)3月案---沈某、女、40歲、廠質(zhì)監(jiān)員兼出納。09年8月13日初診。常閉經(jīng)、平時工作壓力大，腰酸、易緊張、抽筋頻。月經(jīng)周期不定、行經(jīng)3-5天，經(jīng)前乳脹、經(jīng)期腰酸重。末次自然月經(jīng)為09年5月17日，7月5日經(jīng)肌注黃體酮后量多、血塊多，下腹脹感明顯伴疼痛。刻下納眠好、二便平。形體壯實、膚色黃黯、顴泛淡紅，皮膚干燥，有抽筋。舌淡苔薄、脈左尺弱右弦滑。腹肌緊硬。與大柴胡合桂枝茯苓丸加川牛膝30克，7劑。8月19日二診：藥后大便日行2-3次、成形。腰酸減、為抽筋。守方6劑。8月21日來電：20號下午月經(jīng)來潮，囑經(jīng)期一劑藥分兩天服。

8月23日三診：行經(jīng)6天，無血塊，一般情況好，偶有抽筋，訴腰酸明顯，腹肌緊硬。改四逆散合桂枝茯苓丸加淮牛膝。6劑。

26*子宮肌瘤案---劉某，女，43歲，閩籍農(nóng)民。09.4.20.初診。月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)期延長。LMP：09.4.13。今日未凈，色黑有血塊，腰酸放IUD10多年-B超：1：子宮肌瘤，后壁3.3X3CM；2：IUD下移。溫經(jīng)湯加當(dāng)歸芍藥散，原白帶多，納稍差，眠可，二便平，脈細略弦，舌暗淡邊瘀點苔淡黃偏干。附子薏苡敗合散合桂枝茯苓丸加味 X6劑。

5月13日復(fù)診：脈左沉細弦，脈來勢緩而澀感，右弦細有力；舌淡苔白。無特殊不適。從此開始服用真武湯加桂枝茯苓丸與真武湯加桂枝茯苓丸至6月底。復(fù)查B超子宮肌瘤無變化，考慮患者形體壯實、顏面泛紅。改方為大柴胡合桂枝茯苓丸服至9月中旬（經(jīng)期停服），期間月經(jīng)正，復(fù)查B超子宮肌瘤已經(jīng)消失，囑換家醫(yī)療機構(gòu)復(fù)查B超：未見肌瘤。

27*更年期綜合征案---周某、女、44歲。09年8月10日初診。停經(jīng)2月余，煩躁、眠差乏力、后背汗出、咽部不爽、腰痛腿麻等周身不適，胸悶心悸不明顯。性格急躁、語快聲亮。有膽石癥、膽囊切除術(shù)史。形中膚黃黯，眼圈發(fā)暗。咽部淡紅、咽壁淋巴增生。舌正買弦，腹肌偏緊，右脅下按之疼痛。與解郁湯合梔子厚樸湯加桔梗。7劑。

8月17日二診：諸癥藥后無改善，其夫補充有精神病醫(yī)院診為焦慮癥并服抗焦慮藥片（具體不詳）一年多。細詢之，藥后口干而排氣增加。納可，尿頻且有尿不出感。腹診同前。換大柴胡湯合除煩湯加桔梗。7劑。8月24日三診：諸癥大為好轉(zhuǎn)，守方7劑。9月3日來電：服藥后僅咽部不爽，余癥已解。囑喝白開水、忌受涼、慎食上火食物。

28*多病焦慮案---莊某、男、64歲、退休工人。09年9月20日診。

傷風(fēng)后雙側(cè)頭部脹痛伴鼻塞、欲咳不爽4天，在市醫(yī)院住院掛水兩天，要求中藥治療。有鼻竇炎、胃炎、失眠、腳氣病史。住院查鼻竇CT無異常、胃鏡示返流性食管炎、淺表性胃炎?？淘\：訴言繁雜、煩躁多語、昨夜未眠、大便干結(jié)、脘脹噯氣、納差而口氣重。體征：形中結(jié)實、膚黯面紅、脈弦有力、唇舌黯紫、舌苔略厚、黃膩而干。腹診：心下痞硬、按痛而拒。處方：

大柴胡湯合梔子厚樸湯6劑。（酒大黃6克）藥效：服第三貼藥的頭煎兩小時后出現(xiàn)脘腹陣痛，患者及家屬較恐懼，詢知服第二貼藥后大便暢行日達2次、諸癥大減。囑熱敷脘腹部、藥量減半服用。系偶然因素導(dǎo)致胃腸痙攣。后隨訪得知減半量服用完6劑后病癥不適基本緩解、現(xiàn)自購胃復(fù)春在服。

29*腳腫高血壓案---張某、女、46歲，09年9月14日初診。

雙下肢水腫、血壓高一月余，伴腰痛，雙小腿時抽筋，納可、眠差多夢。

脈沉弦實有力，舌淡紅邊印苔薄。血壓：170/100mmHg.形胖體壯、大眼睛雙眼皮，膚黯。胸脅下連及心下肌緊而拒按明顯。小腿見較多擴張小血管呈絲狀、類網(wǎng)狀。與大柴胡合桂枝茯苓丸加淮牛膝30克，7劑。建議同時看西醫(yī)進行相關(guān)檢查以明確診斷。9月21日二診：腳松，浮腫見減，血壓：138/96mmHg.睡眠轉(zhuǎn)踏實，但仍夢多，腰痛同前，仍有抽筋，二便平。脈右沉細數(shù)而有力、左弦細滑而有力。舌淡紅邊印苔薄潤。胸脅苦滿征明顯減輕。患者為去醫(yī)院檢查！守方續(xù)進7劑。按：患者目前未再復(fù)診。

30*無汗腿脹案---楊某、女、45歲，09年8月15日初診。

23歲生育一男后無汗至今，雙腿腳脹實感逐漸明顯。夏季天熱因無汗而悶熱難耐，平素大便秘結(jié)、性情急躁。有環(huán)形痔出血手術(shù)史。月經(jīng)周期20天，行經(jīng)4-5天，量少無血塊。脈弦緊，唇舌黯、舌體緊小暗紫有瘀點，邊有齒痕。

皮膚黯，腹肌緊，胸脅及心下拒按。小腿壯實飽脹，無水腫。先與大柴胡合牛膝桂枝茯苓丸加6克生麻黃，6劑。8月20日二診：服上方后主癥無明顯變化，矢氣增、大便暢行而成形。右脈緊略松、左脈仍弦緊。守方去麻黃。7劑。

9月2日三診：藥后大便日行2-3次，小腿感覺已輕松，人也感覺輕松、但仍無汗。8月22日月經(jīng)來潮，量增，行經(jīng)4天，經(jīng)前無預(yù)兆。左脈緊已去。腹診：上腹肌緊同前，胸脅及心下拒按稍減輕。大柴胡合牛膝桂枝茯苓丸繼進，后守方服至今。（其中小腿壯實脹感漸減。9月14日復(fù)診時訴頸以上頭面部出少許汗。囑注意該體質(zhì)易患小葉增生和子宮肌瘤，建議體檢，于9月20日彩超查出子宮偏大、子宮肌瘤4、0×3、1CM）。

31*肛周膿腫案---楊某，

男，44歲，肛門邊腫痛反復(fù)近2周，加重并流出膿水3天。經(jīng)西醫(yī)門診治療未減輕，到肛腸專科謂需手術(shù)治療，懼怕手術(shù)而求診。近因過食酒肉辛辣加重，坐臥不寧，大便尚暢。形體壯實、面紅有油光。膝胸位見3點外周2處瘡瘍并列，近肛門者已破潰留出淡黃色稀膿水，遠肛門者凸頂腫起，按之有波動感。與大柴胡合桂枝茯苓丸加黃連黃柏。X6劑。

處方1：柴胡12 g 黃芩9 g 法半夏9 g 炒枳殼12 g 白芍12 g 酒大黃6 g 黃柏 12 g 黃連2 g 肉桂9 g 茯苓12 g 丹皮12 g 桃仁9 g 干姜3 g 大棗3枚。

處方2：外洗3包。煎水坐浴。

八角蓮10 g 黃柏15 g 黃芩15 g 生大黃20 g 赤芍15 g 乳香10 g 制沒藥10 g 紅藤20 g 敗醬草20 g 魚腥草20 g。

6月10日電話二診：腫痛大減，膿水已少。大便日行2次略稀。守方續(xù)用6天而愈。

?經(jīng)方辨治肝膽胰疾病合方思路，可以從寒、熱、郁、瘀、病變夾雜五個方面，隨證而合。 

正文：張仲景辨治肝膽胰雜病的思路與方法已經(jīng)經(jīng)過2000年的臨床檢驗，他所創(chuàng)造的經(jīng)方理法方藥在臨床中具有非常重要的指導(dǎo)意義。肝臟、膽囊、胰腺疾病的主要病變有炎癥病變，如肝炎、膽囊炎、胰腺炎，以及腫瘤病變、增生病變、硬化病變、結(jié)石病變、癌性病變。肝臟疾病主要有慢性非酒精性脂肪性肝病、慢性酒精性肝病、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、病毒性肝炎等。膽囊疾病主要有急、慢性膽囊炎，膽結(jié)石，膽囊息肉，膽管腫瘤等。胰腺疾病主要有胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺癌等。疾病雖然，但可從五大方面考慮治療。 

第一個方面，從'寒'辨治肝膽胰疾病

1、吳茱萸湯：吳茱萸10～15g、人參10～15g、生姜20～30g、大棗12～20枚。

2、桂枝人參湯：桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白術(shù)l0～15g、人參10～15g、干姜6～10g。

3、小建中湯：桂枝6～15g、芍藥15～30g、甘草5～10g、生姜10g、大棗12枚、飴糖適量。

4、四逆湯：炙甘草6g，生附子10g，干姜6g。

吳茱萸湯作為治療肝寒證的基礎(chǔ)方。在應(yīng)用吳茱萸湯的時候，可以和桂枝人參湯合在一起，可以和小建中湯合在一起，可以和四逆湯合在一起。在臨床中根據(jù)病變的情況也可以把三個方合在一起，三個方合在一起，也不一定超過十味藥。用方有兩個思路，一個思路是基礎(chǔ)方，第二個思路是在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)之上應(yīng)該重視合方。 

第二個方面，從'熱'辨治肝膽胰疾病

1、茵陳蒿湯 ：茵陳10～80g梔子10～15g大黃6～10g

2、茵陳五苓散：茵陳160g，白術(shù)9g，赤茯苓9g，豬苓9g，桂枝6g，澤瀉30g。

3、梔子柏皮湯：梔子10克（劈）甘草3克（炙）黃柏6克。

4、梔子大黃湯：梔子8克，大黃3克，枳實15克，淡豆豉25克。

這四個方作為治療肝熱證的基礎(chǔ)方。 

第三個方面，從'郁'辨治肝膽胰疾病
1、四逆散：柴胡6～10g、芍藥6～30g、枳實6～10g、甘草（炙）6～10g。

2、橘枳姜湯：橘皮20克 枳實9克 生姜15克。

3、枳術(shù)湯：枳實15～60g、白術(shù)20～30g。

中醫(yī)所說的肝郁，在某種程度上，包括膽的病證，也包括胰的病證。精神因素，情志不暢，中醫(yī)把它辨為肝郁。

第四個方面，從'瘀'辨治肝膽胰疾病
這個是瘀是瘀血的瘀，瘀血在臨床實際中，也是非常多的。

1、桂枝茯苓丸：桂枝6～10g、茯苓10～15g、丹皮6～10g、芍藥10～15g、桃仁6～10g。

2、抵當(dāng)湯：大黃10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻蟲6～12g。

3、當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸10～20g、桂枝10～20g、白芍10～30g、細辛3～10g、炙甘草6～10g、通草3～6g、紅棗10～30g。

4、桃核承氣湯：桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黃10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。

5、大黃蟄蟲丸：制大黃8g、黃芩6g、甘草6～10g、桃仁10g、杏仁10g、芍藥12g、生地30g、干漆3g、虻蟲10g、蠐螬10g、廑蟲6g、水蛭10g。

把這五個方作為從瘀辨治肝膽胰疾病的基礎(chǔ)方。桂枝茯苓丸作為治療的最基本的方。

第五個方面，從'病變夾雜'中辨治肝膽胰疾病
1、小柴胡湯：柴胡10～20g、黃芩6～10g、半夏6～15g、人參5～10g、甘草5～10g、生姜10～15g、大棗5～10枚。

2、大柴胡湯：柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。

3、柴胡桂枝湯：柴胡10～15g、桂枝5～10g、芍藥5～10g、黃芩5～10g、人參5～10g、甘草5g、半夏5～10g、大棗10g、生姜6g。

4、半夏瀉心湯 ：半夏10～15g、黃連3～5g、黃芩5～10g、干姜5～10g、甘草5～10g，人參5～10g、大棗12枚。

5、黃連湯：黃連9克，半夏9克，炙甘草9克，、干姜9克，桂枝9克，人參6克，大棗4枚。

當(dāng)然，需要合方，也就是說病變的夾雜之中往往是病變既有寒又有熱，既有虛又有實，既有氣郁又有血瘀，病變的復(fù)雜性就告訴我們，單用一個方在治病的過程中都有局限性。
治病為了提高療效，為了克服一個方治病的局限性，就要選用合方。也就是說從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病要選用小柴胡湯合方、大柴胡湯合方、柴胡桂枝湯合方、半夏瀉心湯合方、黃連湯合方。
很多病人有病都是先看西醫(yī)，西醫(yī)效果不好再找中醫(yī)，這樣很多疾病就形成了虛實夾雜病、寒熱夾雜病，剛有病就找中醫(yī)的人不多，往往很多是久治不愈的慢性病，這些慢性病，由于治療的過程、用藥的過程，本來是一個實證用過西藥之后出現(xiàn)了虛實夾雜，多方面的因素導(dǎo)致疾病的發(fā)展與變化都是錯綜復(fù)雜的，所以我們從病變夾雜中辨治肝膽胰疾病，雖然僅僅舉了五個方，但如果合方、變化，就會有無數(shù)種組合。同樣是一個肝炎，或者是一個膽囊炎，或者胰腺炎，有可能寒夾瘀。如果病人是寒夾瘀，選吳茱萸湯和桂枝茯苓丸。當(dāng)然，也有寒夾虛，既有寒又有虛，病人是單一的寒證沒有虛，不經(jīng)治療機體的自我調(diào)節(jié)會恢復(fù)正常的。只有在病人很難自我恢復(fù)正常的情況下，才既有寒又有虛。 很多疾病應(yīng)該起碼有兩個方的合方才能夠提高治療效果。有沒有寒熱夾瘀呢，既有寒又有熱，還有瘀血，根據(jù)我們所學(xué)習(xí)的知識，應(yīng)該選幾個方？寒的選吳茱萸湯，熱的選茵陳蒿湯，瘀血選 桂枝茯苓丸。
寒可以夾瘀，寒可以夾虛，寒可以夾氣郁，寒可以夾濕，寒可以夾熱，這是從寒的角度；同時，寒熱可以夾瘀，那寒熱能不能夾虛呢，寒熱能不能夾氣郁呢，寒熱能不能夾濕呢？比如說，病人既有氣虛，又有郁熱，怎樣選方。
氣虛在絕大多數(shù)情況下，是偏于寒證還是偏于熱證；氣虛大部分情況下向寒證靠攏，因為中醫(yī)在認識問題的時候，把氣歸于陽這一類。氣虛可以夾郁熱，氣虛也能夾濕熱，氣虛也能夾寒濕，氣虛也能夾寒瘀，氣虛也能夾瘀熱，氣虛也能夾氣逆，氣虛也能夾郁瘀。
在臨床中辨治疾病的過程中，第一步是辨病變的基本證型，辨清病變的基本證型要抓兩個內(nèi)容，一個內(nèi)容是基本的證型，要選基礎(chǔ)方；一個病癥有可能兩個證型同時出現(xiàn)，要舉一反三，觸類旁通，這是我們學(xué)習(xí)經(jīng)方防治肝膽胰疾病的重要的一個方面。