作者：陳致奮（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科）
審校：孫凌宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科）直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)哪些屬于區(qū)域淋巴結(jié)？筆者一直以為AJCC和UICC的TNM分期手冊是完全一致的，但最近閱讀第8版UICC的TNM分期，發(fā)現(xiàn)其中對直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)定義略有不同于第8版的AJCC分期。
上圖是“AJCC Cancer Staging Manual, 7th Edition”中關(guān)于直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)的定義。上圖來自“AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition”，從中可以看出，僅有髂內(nèi)淋巴結(jié)被視為直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)。
從以上截圖中可以看出，UICC的第8版分期里直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)與AJCC的第7版相同，未與AJCC第8版同步更新。就此問題，筆者通過電郵聯(lián)系了第8版AJCC分期手冊中負責(zé)結(jié)直腸癌分期的J. Milburn Jessup教授和Scott R. Steele教授，他們認為直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義目前還有爭議，特別是東西方學(xué)者在這方面的認識有較多分歧。不過，負責(zé)AJCC分期手冊中結(jié)直腸癌TNM分期審校的Scott R. Steele教授稱他們目前使用AJCC分期手冊，而非UICC的TNM分期。
西方學(xué)者對直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)認識存在一定的轉(zhuǎn)變過程，但由于西方學(xué)者的側(cè)方淋巴結(jié)手術(shù)較少，對直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)比較有發(fā)言權(quán)的還是東方學(xué)者。日本大腸癌研究會對直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)的定義是東方學(xué)者治療直腸癌的重要參考資料。2018年出版的第9版《大腸癌取扱い規(guī)約》中將髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶骨外側(cè)、骶骨正中、腹主動脈分叉處等處淋巴結(jié)全部定義為側(cè)方淋巴結(jié)。據(jù)東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的石原聡一郎教授介紹，該更改的證據(jù)是基于Akiyoshi等人發(fā)表的文章“Akiyoshi T, Watanabe T, Miyata S, et al. Results of a Japanese nationwide multi-institutional study on lateral pelvic lymph node metastasis in low rectal cancer: is it regional or distant disease. Ann Surg, 2012,255(6):1129-34. ”。Akiyoshi等人在該研究中將僅有髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組定義為內(nèi)側(cè)LPLN組，并把髂內(nèi)淋巴結(jié)以外側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例定義為外側(cè)LPLN組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)LPLN組的預(yù)后與僅有直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的N2a組相當(dāng)，而外側(cè)LPLN組與僅有直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移的N2b組（Akiyoshi等人的研究若將髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組定義為內(nèi)側(cè)LPLN組，不知道會不會得出不一樣的結(jié)果？）。基于該項研究，日本大腸癌研究會對新版《大腸癌取扱い規(guī)約》進行了相應(yīng)修改，且定義要清掃雙側(cè)所有側(cè)方淋巴結(jié)才是LD3。
而在第8版《大腸癌取扱い規(guī)約》（2013 年7 月）則僅有髂內(nèi)、髂外、閉孔等處淋巴結(jié)為側(cè)方淋巴結(jié)，且由于髂內(nèi)及閉孔兩處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率最高，第8版還規(guī)定只要清掃這兩處淋巴結(jié)即為D3清掃，而側(cè)方淋巴結(jié)以外的其他盆腔淋巴結(jié)（260/270/280）轉(zhuǎn)移則被視為遠處轉(zhuǎn)移，但260和270兩組淋巴結(jié)在UICC的TNM分期中仍被視為區(qū)域淋巴結(jié)。這點是日本分期和UICC/AJCC分期的分歧之處?；蛘哌@是導(dǎo)致AJCC分期和UICC分期不同的原因，AJCC分期手冊的作者不認同260和270兩組淋巴結(jié)為區(qū)域淋巴結(jié)。不知AJCC分期手冊的作者僅將髂內(nèi)淋巴結(jié)視為區(qū)域淋巴結(jié)是否也參考了Akiyoshi等人的研究。 
上圖為第8版《大腸癌取扱い規(guī)約》的大腸癌淋巴結(jié)編號及分站表
上面文字節(jié)選自“Watanabe T, Ishihara S, Moriya Y. Q&As on Surgery: Is Lateral Nodal Dissection Cost Effective in the Surgical Management of Rectal Cancer?[M]//Multidisciplinary Management of Rectal Cancer. Springer, Cham, 2018: 403-410.”，文中根據(jù)第8版《大腸癌取扱い規(guī)約》闡述了側(cè)方淋巴結(jié)清掃中D3的范圍。
以上兩個圖表為英文版的第9版《大腸癌取扱い規(guī)約》的大腸癌淋巴結(jié)編號分站表和示意圖。需要注意的一點是，腹股溝淋巴結(jié)（292）在第8版中歸為其他淋巴結(jié)，而在第9版中被分類為下方淋巴結(jié)，而在注釋中特別強調(diào)了一下，該組淋巴結(jié)在肛管的直腸型腺癌中視為中間淋巴結(jié)，在既往版本中僅提及在肛管癌中292組淋巴結(jié)視為中間淋巴結(jié)。這提示我們對于存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肛管的直腸型腺癌可能應(yīng)積極考慮手術(shù)清掃，但手術(shù)清掃的療效如何，還有待臨床數(shù)據(jù)證實。
 以上截圖分別來自英文版的第9版和日文版的第7版《大腸癌取扱い規(guī)約》AJCC與UICC就像豐田亞洲龍與雷克薩斯EX，平臺相同，外觀內(nèi)飾各異，各取所愛吧！
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