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幽門螺桿菌感染 幽門螺桿菌（H.pylori）是一種革蘭氏陰性桿菌，單極、多鞭毛、末端鈍圓、螺旋形、微需氧，對(duì)生長(zhǎng)條件的要求十分苛刻，要求環(huán)境氧含量為5%～8%，主要分布于胃黏膜組織。研究證實(shí)，80%～90%的胃潰瘍患者存在Hp感染，而十二指腸潰瘍患者的Hp感染率也超過(guò)90%。 H.pylori通過(guò)黏附因子與黏膜表面的黏附因子受體相結(jié)合，在胃型黏膜上定植；借助毒力因子的作用，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)功能；并通過(guò)增加促胃液素分泌而形成高酸環(huán)境，增加侵襲因素的作用。 1. 根除幽門螺桿菌的指征 由于胃潰瘍患者80%～90%存在Hp感染，十二指腸潰瘍患者的Hp感染率也超過(guò)90%，因此H.pylori感染是消化性潰瘍的常見(jiàn)重要病因。我國(guó)人群中的H.pylori感染率約為50%，但并不是所有H.pylori感染患者都需要進(jìn)行根除H.pylori治療。根除幽門螺桿菌的指征具體見(jiàn)表1。 表1 根除幽門螺桿菌的指征 2. 根除方案 目前推薦鉍劑四聯(lián)療法作為我國(guó)主要的經(jīng)驗(yàn)性根除H.pylori的方案，即PPI+鉍劑+2種抗菌藥。鉍劑的主要作用是對(duì)H.pylori耐藥菌株可額外增加30%～40%的根除率，且鉍劑不耐藥，短期應(yīng)用的安全性高，治療失敗后的抗生素選擇余地大。具體方案見(jiàn)表2。 表2 推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中的抗生素組合、劑量和用法 下面摘錄人衛(wèi)版《消化系統(tǒng)疾病》臨床處方審核案例詳解叢書中一些典型案例，以期為藥師處方審核提供學(xué)習(xí)參考。 常見(jiàn)臨床處方審核案例詳解 案例1 【處方描述】 【處方問(wèn)題】遴選藥品不適宜；用法、用量不適宜。 【機(jī)制分析】①患者十二指腸球部潰瘍，且13C呼氣試驗(yàn)(+)，有根除H.pylori治療指征；②該患者進(jìn)行H.pylori根除治療，從處方中提取信息，患者既往體健，推測(cè)其此次進(jìn)行H.pylori根除治療是首次根除，而由于左氧氟沙星在根除H.pylori中的耐藥率很高，不推薦用于首次根除；③患者年輕，既往體健，不符合特殊類型潰瘍，不推薦聯(lián)合使用胃黏膜保護(hù)劑替普瑞酮；④該患者目前生命體征平穩(wěn)，普通飲食，潰瘍胃S1期，不推薦靜脈使用PPI；⑤根除H.pylori治療方案中，左氧氟沙星的劑量不適宜。本處方屬遴選藥品不適宜，用法、用量不適宜。 【干預(yù)建議】①詢問(wèn)患者確定是否為首次根除治療，若是則不推薦使用左氧氟沙星，建議使用克拉霉素或四環(huán)素；②停用替普瑞酮；③將注射用奧美拉唑替換為受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的 PPI，且口服用藥即可；④推薦左氧氟沙星膠囊的劑量為500mg 1次/d或200mg 2次/d。 案例2 【處方描述】 【處方問(wèn)題】藥品劑型或給藥途徑不適宜；聯(lián)合用藥不適宜。 【機(jī)制分析】①該患者的臨床表現(xiàn)為黑便，且伴有一過(guò)性頭暈、心慌，出現(xiàn)周圍循環(huán)不足的表現(xiàn)，診斷為十二指腸球部潰瘍（A1期，F(xiàn)orrest Ⅰb級(jí)），再出血的發(fā)生率達(dá)55%。同時(shí)，對(duì)于上消化道出血患者要求其胃內(nèi)最適pH應(yīng)≥6，且需維持20小時(shí)以上，因此使用口服劑型不適宜。②該患者長(zhǎng)期服用硝苯地平，與奧美拉唑合用，兩藥在體內(nèi)的清除均會(huì)減慢，其中奧美拉唑可使硝苯地平的AUC值增加21%～26%，胃內(nèi)pH從1.4上升至4.2，雖有報(bào)道臨床意義不大，但仍需謹(jǐn)慎聯(lián)用。本處方屬藥品劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜。 【干預(yù)建議】①可考慮將PPI改為注射劑型；②將奧美拉唑替換為受CYP2C19影響小的PPI，如泮托拉唑、雷貝拉唑。 案例3 【處方描述】 【處方問(wèn)題】用法、用量不適宜。 【機(jī)制分析】①根除Hp的含鉍劑四聯(lián)療法中，PPI的用量不適宜，建議PPI宜每日2次以使胃內(nèi)達(dá)到最佳pH；②枸櫞酸鉍雷尼替丁含有鉍劑和雷尼替丁，兩者的比例為1∶1.1，使用0.2g b.i.d.方案中所含的鉍劑劑量不足，且該處方中已有抑酸劑。本處方屬遴選藥品不適宜，用法、用量不適宜。 【干預(yù)建議】①調(diào)整PPI為每日2次；②更換鉍劑單方制劑。 |
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