夏日炎炎，很多人在做好防暑的同時(shí)，還不忘抽出時(shí)間運(yùn)動(dòng)，給身體減負(fù)。說到側(cè)平舉杠鈴、開合跳這樣簡單、實(shí)用的動(dòng)作，相信許多人都嘗試過。但下面要說到的這類人——肩袖撕裂患者，請遠(yuǎn)離這樣的動(dòng)作。

　　我們運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生常開玩笑說，側(cè)平舉這個(gè)動(dòng)作就是“肩袖殺”，專門傷肩袖的，其原因是肩袖損傷與抬肩動(dòng)作密切相關(guān)。門診中，肩關(guān)節(jié)疼痛多見于頻繁進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)或經(jīng)常從事家務(wù)勞動(dòng)的人，而導(dǎo)致肩疼的最常見原因之一就是肩袖撕裂，但它經(jīng)常被誤以為是肩周炎。今天我們來說說這種聽起來挺冷門，但實(shí)際上非常普遍的肩部疾病。

　　1

　　肩袖發(fā)病率隨著年齡增長而升高

　　肩袖撕裂是最常見的肩關(guān)節(jié)疼痛原因之一,也是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)肩關(guān)節(jié)手術(shù)最常見的病種之一。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷的發(fā)病率大約在13%-32%，且隨著年齡增長而升高。其中，小于40歲人群的發(fā)病率約為4%，大于60歲人群的發(fā)病率在20%-30%，80歲以上人群的發(fā)病率近80%。

　　肩袖是什么？先來了解一下肩關(guān)節(jié)的整體構(gòu)造。

　　肩關(guān)節(jié)前面是鎖骨，后面是肩胛骨，旁邊是大臂，又叫做肱骨。其中，肩胛骨的前部叫做肩峰，位于肱骨頭的上面，也就是肩頭摸著硬硬的部位，它對于肩袖撕裂有重要作用。

　　肱骨頭周圍有4塊肌肉，上面的一塊叫岡上肌腱，負(fù)責(zé)抬肩，前面的一塊叫肩胛下肌腱，后面的兩塊叫做岡下肌腱和小圓肌腱。它們組合在一起，外形就像套袖，因此被稱作肩袖。

　　肩袖對于人體而言，有兩大功能。

　　一是負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)。比如，岡上肌腱主要負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)外展，最常見的動(dòng)作就是抬肩，在洗頭、穿衣服、打球時(shí)都會(huì)用到這塊肌肉。岡上肌腱的止點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)，這是肩袖損傷里面最為常見的部位，通常所說的肩袖撕裂大多都是指岡上肌腱撕裂。而肩胛下肌腱主要負(fù)責(zé)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋，如摸肚子和摸后背的動(dòng)作。肩關(guān)節(jié)后方的岡下肌腱和小圓肌腱主要負(fù)責(zé)外旋動(dòng)作，就是向外打開的動(dòng)作。

　　二是保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。肩關(guān)節(jié)是一個(gè)球臼關(guān)節(jié)，肱骨頭大，而肩胛盂小，包容性很小，所以骨性結(jié)構(gòu)非常不穩(wěn)定。這樣一來，周圍的關(guān)節(jié)囊和肌肉等軟組織對于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就很重要。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的過程中，肩袖的收縮可以把肱骨頭牢牢地固定住，從而維持肩關(guān)節(jié)的正常穩(wěn)定和匹配作用。

　　那么，一旦肩袖的穩(wěn)定功能喪失，肩關(guān)節(jié)的外層肌肉即三角肌，在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的同時(shí)會(huì)上提肱骨頭，使得肱骨頭不斷與位于其上面的骨頭即肩峰發(fā)生撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損，最終發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)肩袖發(fā)生撕裂，會(huì)導(dǎo)致抬肩功能受限，發(fā)生巨大撕裂時(shí)，甚至可能致殘。

　　2

　　疼痛力弱活動(dòng)受限為典型癥狀

　　一般來說，肩袖撕裂有3種典型癥狀。

　　疼痛

　　肩袖撕裂的典型癥狀首先是疼痛，某一個(gè)動(dòng)作疼痛。多數(shù)人是抬肩疼痛，還有的人是向后背伸手疼痛，或者進(jìn)行打羽毛球等肩上運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛。不同的損傷動(dòng)作導(dǎo)致肩袖撕裂的部位不同，比如，做家務(wù)導(dǎo)致的肩袖撕裂，裂口會(huì)偏前；打羽毛球?qū)е碌募缧渌毫?，裂口?huì)偏后。

　　要注意區(qū)分肩袖撕裂與肩周炎（又叫凍結(jié)肩、50肩），由于二者發(fā)病的高發(fā)年齡類似，均會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛或不同程度活動(dòng)受限，所以非常容易誤判。肩袖撕裂更為常見，且疼痛感大多不劇烈，一個(gè)姿勢疼，換個(gè)姿勢就不疼了，或者累了疼，休息后好轉(zhuǎn)，肩周炎的疼痛感則非常強(qiáng)烈。兩種疾病是不同的起因，治療方法也完全不同。肩周炎一般需要鍛煉，如果鍛煉得法，是可以自愈的；肩袖撕裂需要休息，嚴(yán)重的還需要手術(shù)。肩袖撕裂一旦誤診誤判為肩周炎，患者使勁鍛煉，反而會(huì)導(dǎo)致肌腱裂口增大，甚至更嚴(yán)重的后果。曾經(jīng)有一位患者肩關(guān)節(jié)疼了30多年，發(fā)病時(shí)被誤判為肩周炎，他就天天在公園鍛煉，掄胳膊、劃轉(zhuǎn)盤，最后兩個(gè)肩膀都疼得抬不起來了。最后被確診為雙側(cè)肩袖巨大撕裂，而且不可修復(fù)，要解決問題只能置換關(guān)節(jié)。這雖然是比較極端的案例，但說明誤判帶來的后果很嚴(yán)重，如果早期發(fā)現(xiàn)，通過很簡單的微創(chuàng)手術(shù)就能治好，最后變成只能通過關(guān)節(jié)置換術(shù)才能恢復(fù)部分功能，非常可惜。

　　力弱

　　大多數(shù)肩袖撕裂患者會(huì)有抬肩力弱，但力弱并不嚴(yán)重，抬肩沒問題，只是某個(gè)動(dòng)作因?yàn)樘弁炊芟?。發(fā)生肩袖巨大撕裂的患者多數(shù)也可以做抬肩動(dòng)作，只有少數(shù)患者力弱明顯。

　　當(dāng)然抬肩力弱也有可能是其他病因造成的，比如支配肌肉的神經(jīng)出了問題，因此需要就醫(yī)與其他疾病鑒別。

　　活動(dòng)受限

　　有的患者在抬肩或者落肩的時(shí)候，會(huì)覺得肩膀里面“別”一下、卡一下，我們把這種現(xiàn)象稱為交鎖，這是裂口在里面被別住的原因。除此之外，有的患者是后背手受限，有的患者是上舉手受限。

　　3

　　發(fā)病原因常見且多樣化

　　不少人認(rèn)為，摔倒受傷才會(huì)導(dǎo)致肩袖撕裂。實(shí)際上，在臨床中大部分肩袖撕裂患者并沒有外傷史，最常見的原因有以下幾種。

　　1.抬肩撞擊所致，且肩峰呈弧形或鉤形者屬高危

　　肩袖撕裂最常見的病因叫做外撞擊，所以大家平時(shí)在X線報(bào)告或者核磁報(bào)告上，經(jīng)常會(huì)看到這個(gè)診斷名稱“肩峰下撞擊”。在門診中經(jīng)常會(huì)有患者問：“我沒撞過肩膀啊，這是怎么回事？”

　　這個(gè)撞擊不是指外力撞擊，而是內(nèi)因造成的。在我們抬肩的時(shí)候，岡上肌腱的止點(diǎn)——肱骨大結(jié)節(jié)，特別容易和它上面的骨頭即肩峰，發(fā)生接觸磨擦。由于磨損撞擊主要發(fā)生在肩袖的外表面，所以叫做外撞擊或肩峰下撞擊。如果這種接觸撞擊只是偶爾發(fā)生，肩袖就沒事；如果經(jīng)常發(fā)生，岡上肌腱的止點(diǎn)就會(huì)發(fā)生磨損、撕裂。

　　我們通過觀察肩袖的截面圖可以發(fā)現(xiàn)，岡上肌腱在肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)這兩塊硬骨頭之間，容積非常有限。如果肩峰增生、變厚、帶鉤了，那么岡上肌腱的容積更有限，肩峰對岡上肌腱的切割磨損能力就會(huì)加倍，肩袖撕裂發(fā)生速度也就會(huì)明顯變快。這也是患者到醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)做X線檢查的原因——觀察肩峰的形狀。有的人肩峰是平的，有的人肩峰是弧形或鉤形的，而后者是肩袖撕裂的高危人群。

　　2.與肌腱老化相關(guān)，常見于50歲以上人群

　　肩袖撕裂的另一個(gè)重要原因是肌腱的退變、老化。

　　肩袖是肌腱，就像皮膚會(huì)長皺紋一樣，隨著年齡增大，肌腱不可避免地會(huì)發(fā)生老化、失去彈性、質(zhì)量變差。這樣的肌腱很容易斷裂，有時(shí)候輕微外力或者壓根沒有外力，肌腱就撕裂了。所以說，肩袖撕裂是個(gè)中老年疾病，患者的常見年齡是50歲至80歲。

　　3.近些年發(fā)病年輕化，與過度健身有關(guān)

　　哪些動(dòng)作長期做，容易導(dǎo)致肩袖撕裂呢？

　　在日常生活中，這樣的動(dòng)作很常見，尤其是“勤快人”。比如，六七十歲的女性患者大多平時(shí)家務(wù)勞動(dòng)較多，端鍋炒菜、打掃衛(wèi)生，還要看孫子、抱小孩，還有的患者喜歡打麻將、跳廣場舞等，這些動(dòng)作大多是架著胳膊或舉著胳膊完成的，所以中老年女性患者的肩袖撕裂很多見。中老年男性患者的家務(wù)瑣事雖然相對較少，但一般會(huì)承擔(dān)家里的力氣活兒，再加上如果喜歡鍛煉，在公園里玩單杠、打乒乓球的話，也容易導(dǎo)致肩袖撕裂。另外，還有一些職業(yè)病的因素。比如，老師上課經(jīng)常寫板書，總端著胳膊；畫家、書法家經(jīng)常端著胳膊寫大字、作畫；外科醫(yī)生經(jīng)常端著胳膊做手術(shù)。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員里肩袖撕裂的也不少見，尤其是從事上肢使用多的項(xiàng)目。

　　門診接診情況顯示，近些年肩袖撕裂的發(fā)病趨勢明顯年輕化，二三十歲的患者不少見。究其原因，一部分是因?yàn)榧绶逍螤钣袉栴}，如前面提到的弧形或鉤形肩峰；另一部分是由于過度鍛煉所致。很多健身愛好者經(jīng)常進(jìn)行杠鈴鍛煉，抬手臂側(cè)平舉，這個(gè)動(dòng)作正好是60-120度的抬肩角度，極易傷到肩袖。還有個(gè)22歲的男性患者，酷愛籃球，自述每天會(huì)投籃1000個(gè)，過度練習(xí)的結(jié)果就是年紀(jì)輕輕得了肩袖撕裂。

　　4

　　兩招初步判斷是否肩袖撕裂

　　生活中，我們可以通過一個(gè)動(dòng)作和一個(gè)試驗(yàn)來初步判斷是否得了肩袖撕裂。

　　通過抬肩動(dòng)作，觀察“疼痛弧”。在剛開始抬肩時(shí)不疼或者微疼；抬到60度時(shí)疼痛明顯，再抬到120度痛感依然明顯；但當(dāng)抬肩超過120度時(shí)，疼痛明顯減輕，甚至不疼了，而且可以上舉到頭，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)一致。60度至120度這個(gè)范圍被稱為疼痛弧。

　　這是什么原理呢？在我們做抬肩動(dòng)作的時(shí)候，岡上肌腱跟它上面的骨頭肩峰會(huì)發(fā)生接觸撞擊，抬肩抬到60度時(shí)開始撞，超過120度就不撞了。所以在這個(gè)范圍內(nèi)，會(huì)因接觸撞擊產(chǎn)生疼痛。不過，每個(gè)人的疼痛弧并不一樣，有的人抬肩60度疼，超過90度就不疼了；有的人往前面抬疼痛明顯，有的人往外側(cè)抬疼痛明顯。這跟患者肩袖損傷的部位有關(guān)，簡而言之，只要刺激到肩袖損傷的部位就會(huì)產(chǎn)生疼痛。

　　空杯試驗(yàn)是檢測肩袖力量的一個(gè)試驗(yàn)?；颊邔⑸媳弁庹?0度前屈30度拇指向下，就像是把手中水杯里的水倒空，所以叫空杯實(shí)驗(yàn)。這個(gè)動(dòng)作主要是檢查岡上肌的肌肉力量。檢查者用力向下按壓患者的上肢，給予其一定阻力，對比一下兩側(cè)肌肉的力量。如果一側(cè)力量減弱，這個(gè)動(dòng)作穩(wěn)不住，另一側(cè)能穩(wěn)住，就提示穩(wěn)不住的這側(cè)上肢有肩袖損傷，也就是岡上肌腱損傷。

　　總的來說，患者可以根據(jù)前面提到的方法進(jìn)行初步判斷，但這不能代替醫(yī)學(xué)診斷。如遇肩疼癥狀，穩(wěn)妥起見，仍然建議到正規(guī)醫(yī)院找?？漆t(yī)

　　生就診，以免延誤病情。同時(shí)，在生活中要適度使用肩關(guān)節(jié)，避免長時(shí)間重復(fù)或保持同一個(gè)動(dòng)作，肩袖像彈簧一樣總繃著，就容易受傷，可以把抬肩的角度適當(dāng)放低，減少肩峰撞擊的發(fā)生。

　　醫(yī)師釋疑

　　確診后

　　保守治療還是手術(shù)？

　　確診了肩袖撕裂以后，什么情況該選擇保守治療，什么時(shí)候該手術(shù)治療呢？

　　首先是病史的長短。如果肩疼的癥狀剛剛1-2周或者1-2月，時(shí)間較短，一般選擇保守治療；如果癥狀已經(jīng)持續(xù)2-3年或更久，一般建議手術(shù)。第二是肩袖裂口的大小。肩袖部分撕裂、肩袖小撕裂，雖然有時(shí)候比較疼，但是裂口小，一般建議先保守治療；如果是大撕裂或巨大撕裂，一般建議手術(shù)。第三就是患者的年齡和活動(dòng)水平。對于年輕患者和愛運(yùn)動(dòng)的患者，一般建議手術(shù)，如果他們不做手術(shù)還繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，肩袖撕裂的裂口會(huì)進(jìn)展比較快。

　　我們對于肩袖撕裂進(jìn)行保守治療的目的是消炎止痛，減輕肩袖的炎癥，讓患者不疼。

　　1.保守治療首先是讓患側(cè)肩關(guān)節(jié)休息。主要是減少或者避免疼痛動(dòng)作，減少對肩袖裂口的刺激，千萬不能過度鍛煉。但是，休息也要適度。有的患者天天夾著胳膊，一點(diǎn)兒都不動(dòng)，擔(dān)心“肩袖裂口變大”，這樣很快發(fā)展為粘連，合并凍結(jié)肩，疼痛加重，活動(dòng)更加受限。所以，肩袖損傷了，把疼痛動(dòng)作去掉即可，不能完全不動(dòng)。

　　2.其次是口服消炎止痛藥。如扶他林、芬必得這類藥物，可以減輕肩袖周圍充血發(fā)紅的炎癥反應(yīng)。此外，理療（如超短波）等其他保守治療方式也可在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試進(jìn)行。

　　需要注意的是，打封閉要慎重，不建議反復(fù)多次注射藥物，對肩袖肌腱的質(zhì)量不好?；颊咝枰?年左右定期復(fù)查核磁，觀察裂口的變化。

　　至于肩袖撕裂的手術(shù)治療，現(xiàn)在大多情況下使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)目的之一是把肩袖的裂口縫上，縫上之后能愈合，以恢復(fù)肌腱的連續(xù)性和功能，這需要一定的時(shí)間。手術(shù)的另一個(gè)目的是把增厚的、骨贅的、帶鉤的肩峰打磨一下，減少它對下方肩袖的磨損?；颊咝g(shù)后需要佩戴6周至12周肩關(guān)節(jié)支具，給肌腱愈合的時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，多數(shù)人恢復(fù)良好，但恢復(fù)日常生活至少需要半年到一年的時(shí)間。（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師閆輝）