〔案例〕XX,男,37歲。3天前因后背下部痠痛,腰部活動受限,左下肢麻木,求治于某藥房坐堂醫(yī)。

檢查所見:沿坐骨神經(jīng)走行部位有壓痛,特別是臀點、點、腓點、踝點壓痛明顯。跟腱反射減退,拉塞格氏征(+)。診斷為坐骨神經(jīng)痛。處方:杜仲20g,麻黃、土蟲、乳香、沒藥、牛夕、全蟲、天蟲、靈仙各15g,灸馬錢80g研面,每天1次,每次3g。

藥房付藥后,病人拿回家烘干,然后將飲片帶到藥房研面后帶走。當天19時30分,病人從大藥包中按15g的量分出一小包服下。服后10分鐘左右,自覺頭迷,渾身不適,下肢麻木,活動不靈。繼而四肢及軀干抽搐,且越發(fā)加重,便送當?shù)蒯t(yī)院診治。

入院時檢查所見:神志朦朧,苦笑面容,顏面發(fā)紺,躁動不安,雙瞳略大,對光反應遲鈍,脈搏56次/分,呼吸加快,顏面及四肢抽搐,牙關緊閉,雙手緊握,角弓反張。診斷為中藥中毒。經(jīng)搶救無效,于21時40分呼吸、心跳停止而死亡。

病人死后,家屬對死因問題提出了疑義,認為死亡與用藥有關。經(jīng)有關部門調查,原藥已減少22.8g,估計口服量至少有15g以上。其中馬錢子量也有5.45g以上,超過日最高劑量的8倍。

尸檢:全身各關節(jié)極度尸僵,呈角弓反張。腦、心、肝、肺、胃、脊髓等臟器表面均有充血或不同程度的出血。胃內容及肝組織中含有大量士的寧和馬錢子堿。結論:病人口服大量中藥馬錢子而中毒死亡。

(一)馬錢子的主要成分是士的寧和馬錢子堿。藥典規(guī)定:通絡、止痛、消毒,每日0.3~0.6g,炮制后入丸散用。

凡屬中藥毒藥,一般只能少量內服,且不可持續(xù)服用。

馬錢子急性中毒:開始時,面、頸肌僵硬,反射亢進,輕微刺激可引起強烈的運動反應,繼而出現(xiàn)強直性驚厥或典型的角弓反張,終因胸腹肌和膈肌強直收縮和隨之出現(xiàn)的麻痹而致呼吸停止。本案例服馬錢子5.45g以上,超過日最高量8倍,服后出現(xiàn)上述癥狀。尸檢證明系馬錢子中毒死亡。

(二)本案例失誤的原因:

1.處方書寫不清,把每日服1次寫成“每次一次”。藥房發(fā)現(xiàn)處方有誤,本應退給醫(yī)生,待修改后再予配藥。但藥房沒有這樣做,而是擅自修改處方,這是不符合醫(yī)療原則的。問題被揭出后,又在處方中補填“從1.g開始”的字樣,這更是錯誤的。

2.馬錢子屬毒性中藥,處方中馬錢子每日劑量高達1.09g,大大超過了藥典規(guī)定的劑量(藥典規(guī)定的劑量為0.3~0.6g)。

3.一次竟開出73天(次)用量的大處方也是違反醫(yī)療原則的。一般處方應以3日量為限,對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。對于延長的具體時間雖無明確規(guī)定,但無論如何也不能一次開出73天的劑量。這樣做也不符合辨證施治的原則。

4.作為一個救死扶傷的醫(yī)務工作者,對病人要做到認真負責。應先向病人或家屬交待清楚服法、用量及注意事項等,尤其毒劇藥更應特別注意。本案例,醫(yī)生強調說是交待清楚了,可是病人確無自殺念頭,從后果來看,醫(yī)生也并不是沒有責任的。

5.醫(yī)生開方時,已預料到可能會引起中毒反應,并交待了事先要準備好涼茶水(一旦有情況就喝茶水)這是沒有科學根據(jù)的。正確的搶救原則應該是:鎮(zhèn)靜、解毒、洗胃、對癥及支持療法等。

6.作為藥房絕不能單純?yōu)榱速嶅X,而不顧用藥安全對于毒劇藥含量這樣大的處方，藥房本應拒絕配藥，反而無理地讓病人自己烘干，粉碎后又沒分裝，這都是違背配藥原則的。