下面我用趙紹琴先生治療高血壓的醫(yī)案，來(lái)跟大家分享理解一下從溫病角度看高血壓這件事。頭暈?zāi)垦?，面紅目赤，唇紫且干，舌紅起刺，苔垢而厚，兩脈弦滑有力，按之振指，愈按愈盛。血壓180／l00mmHg，病已三十余年，一向服西藥心痛定、復(fù)方降壓片維持。近因動(dòng)怒，血壓劇增，服藥無(wú)濟(jì)于事，夜寐夢(mèng)多，陣陣煩急
趙老治療的這個(gè)患者，初診面紅目赤，頭暈?zāi)垦?，唇齒皆干，舌頭特別紅，還起刺，苔垢而厚，兩脈弦滑有力，按之震指。這些是上實(shí)的表現(xiàn)，有沒有下虛呢？我們必須要診腳上的脈才能確定，這里給大家賣個(gè)關(guān)子，我們接著往下看。這個(gè)患者61歲，咱們大概可以判斷，如果他再不治的話，幾年之內(nèi)可能就會(huì)得心梗、腦出血、中風(fēng)等等這類病了?；颊咭恢狈耐炊?、復(fù)方降壓片維持。大家需要注意，很多現(xiàn)在降壓藥和趙老那時(shí)候降壓藥不太一樣，現(xiàn)在臨床降壓藥有利尿的噻嗪類、擴(kuò)張血管的地平類、減少血管收縮的普利沙坦類，以及降低交感神經(jīng)興奮的洛爾類。從降壓藥分類上我們可以看出，西醫(yī)技術(shù)醫(yī)學(xué)實(shí)際上是從血管里邊的血容量，到血管本身和受體，以及交感神經(jīng)興奮等角度來(lái)看待和治療高血壓病。所以醫(yī)院的醫(yī)生給開降壓藥的時(shí)候，他也是按先后次序來(lái)給你用藥的，這個(gè)不行我再給你用另一個(gè)；副作用太大，我給你換。現(xiàn)在西醫(yī)臨床一線藥物，一般都是普利、沙坦類，以抑制血管緊張。這四類藥聯(lián)合應(yīng)用，基本都能把血壓降下來(lái)。不過臨床上我也見到，這四種藥來(lái)回試也不管用的患者。另外，你要注意西醫(yī)的視角，西醫(yī)描述高血壓是從時(shí)間的視角來(lái)看的。我給大家讀一個(gè)數(shù)據(jù)：
25歲到35歲，滿意的血壓應(yīng)該是75/115mmHg；40歲以前盡量不要超過80/120mmHg；那么40歲到50歲，血壓一般都要增長(zhǎng)，但正常應(yīng)該維持在80/125mmHg；55歲以前，85/135mmHg以下就可以；到了65歲，保持在90/140mmHg就不錯(cuò)。
也就是說，40歲前盡量血壓保持在80/120mmHg，65歲保持在90/140mmHg這樣的一個(gè)數(shù)值上，所以它實(shí)際上是一個(gè)按照年齡、時(shí)間的一個(gè)次序來(lái)理解高血壓這件事。
而溫病在治療高血壓的時(shí)候，不是說從你40歲80/120mmHg，65歲90/140mmHg，不是按這個(gè)視角理解的，溫病是按照空間感來(lái)理解的。大家對(duì)此要有理解，這是我們中國(guó)傳統(tǒng)的一種思維模式，看問題的角度。而我們不是說沒有時(shí)間感，但是我們可能更側(cè)重于空間感。
我在溫病課上提到過，有兩個(gè)患者，一個(gè)是高血壓，一個(gè)是低血壓，其實(shí)本質(zhì)上的差異都是氣機(jī)的出入或者升降出了問題。
所以溫病里面特別強(qiáng)調(diào)升降出入的氣機(jī)模型，甚至于說特別強(qiáng)調(diào)衛(wèi)、氣、營(yíng)、血這種淺層和深層的這種空間感的差異。
這個(gè)患者是夜寐夢(mèng)多，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，像這種情況趙老診斷是木郁化火，肝陽(yáng)上亢，給予鎮(zhèn)潛熄風(fēng)，活血化瘀，需防中風(fēng)之變。因?yàn)閮扇旰?，他可能?huì)加重病變。趙老的用藥如下——這里邊菊花、桑葉叫桑菊飲，清衛(wèi)分之熱；石決明、生牡蠣、珍珠母，這是屬于海產(chǎn)品的，咱們叫平肝潛陽(yáng)藥物；鉤藤，清肝風(fēng)；茅蘆根，宣暢三焦水道；川牛膝，讓氣往下走；黃芩、山梔，清肝膽之火，趕凈三焦之火。這里邊加了丹參、赤芍，涼血化瘀，特別關(guān)鍵。二診：藥后眩暈稍減，夜能成寐，脈仍弦滑有力，舌紅苔白根厚，木火仍熾，仍用前法加減。
生石決明、生牡蠣、珍珠母、鉤藤也沒有變，加了赤、白芍，赤芍涼血化瘀，白芍養(yǎng)肝陰；龍膽草、夏枯草、黃芩、川楝子，這都是清肝膽之火；加了丹參、茜草。其實(shí)對(duì)于這個(gè)醫(yī)案，我想讓大家重點(diǎn)理解的就是，趙老為什么加了一些涼血化瘀的藥、思路是什么，這才是關(guān)鍵。三診：兩進(jìn)清泄肝膽鎮(zhèn)潛息風(fēng)之劑，木火已減，風(fēng)陽(yáng)暫息，眩暈之勢(shì)大緩，夜寐亦得安穩(wěn)，診脈弦滑，沉取弦細(xì)，舌紅苔白，前法繼進(jìn)，再增入滋填，以救腎水， 為治本之法。
我們注意脈的變化，初診、二診脈都是弦滑有力，然后到三診診脈弦滑，注意病案加了一句話，沉取弦細(xì)。沉取弦細(xì)，其實(shí)就告訴你《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》講的那句話，60歲“上實(shí)下虛”，你可能只看到了實(shí)證，上來(lái)就用大柴胡湯，根本看不到虛在哪，你沒法在中間看虛實(shí)兩端，你只能看誰(shuí)都是實(shí)證，或者只能看誰(shuí)都虛證。其實(shí)這個(gè)患者是上實(shí)下虛，因?yàn)槿\的時(shí)候，沉取已經(jīng)開始見到弦細(xì)了，所以這個(gè)叫標(biāo)去本露，就是標(biāo)證、邪氣去了，正虛就顯現(xiàn)出來(lái)了。我們看一下趙老是怎么處方的呢——其中牛膝，引火下行，這里邊加了生地、熟地、女貞、旱蓮，這些藥我覺得在解決下虛的問題，然后珍珠母、牡蠣和石決明，我把它們叫海鮮三味。這個(gè)是解決上實(shí)的。總結(jié)一下，在這個(gè)病案中，珍珠母、牡蠣、石決明、桑葉、菊花、鉤藤解決上實(shí)；生熟地、女貞、旱蓮解決下虛，大家看趙老三診的方子，他有個(gè)具體的一個(gè)抓手，就是《內(nèi)經(jīng)》中的“年六十，上實(shí)下虛”。上方服后，眩暈已止，食眠如常，血壓穩(wěn)定在140～150／85～90mmHg 之間。囑其素食、忌辛辣，戒煙酒，節(jié)喜怒，以鞏固療效。
這樣，我們通過趙老的病案就能夠理解到，治療上實(shí)下虛患者的藥物組合以及思路了。高血壓治療與調(diào)養(yǎng)的“三板斧”下面我再跟大家說一下，對(duì)于心腦血管病的治療和調(diào)養(yǎng)的三板斧，這是我個(gè)人的體會(huì)。第一，你對(duì)這個(gè)疾病的了解要更全面、更詳細(xì)，然后才能開出一個(gè)正確的方案來(lái)，這肯定是基礎(chǔ)。第二個(gè)，治療的思路主要是清透郁熱，涼血化瘀。因?yàn)楦哐獕旱叫难懿〉陌l(fā)病過程，就像一條河流在拐彎拐特別急的時(shí)候，水流會(huì)沖擊出來(lái)很多的坑，是跟拐彎處的水流力量大有關(guān)系。所以我們的血管長(zhǎng)期高壓，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。
而生命演化到今天，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，還沒有演化出來(lái)去修復(fù)這個(gè)受損，而且不但沒有修復(fù)血管內(nèi)膜的受損的機(jī)制，咱們身體的免疫系統(tǒng)，反而長(zhǎng)期攻擊血管內(nèi)皮受損的部位，這會(huì)加重血管壁上面炎癥，這些炎癥慢慢會(huì)形成斑塊。斑塊一旦形成，血管就會(huì)變得狹窄。血管狹窄如果發(fā)生在心臟上，就是冠心病，嚴(yán)重的就是心梗。如果發(fā)生在大腦里邊，那就是中風(fēng)。
《內(nèi)經(jīng)》里關(guān)于心血管病也說了很多，比如“味過于咸，心氣抑”。就是吃的特別的咸后，這里的“心氣抑”可以理解為心血管里血容量大量增加，甚至出現(xiàn)了水腫的一些問題。還說“多食咸，則脈凝泣而變色”，可以理解為是由于血分慢慢形成了郁熱，出現(xiàn)了一些斑塊，也就是說形成了瘀血。
對(duì)于這種西醫(yī)認(rèn)為的血管里的炎癥，趙紹琴趙老講了一個(gè)特別厲害的詞，叫做血分郁熱。我在溫病課上有一個(gè)口訣，叫丹芍花地茜（丹參、赤芍、槐花、生地榆、茜草），中醫(yī)把這些藥的功效叫涼血化瘀，這些藥其實(shí)就在解決血分郁熱的問題。當(dāng)然了，郁熱分早期、中期和晚期，還分輕和重、兼夾等等。因此，我們需要用藥幫助患者把血液里的郁熱透一透。然后就是化瘀。血管里面有炎癥后，郁熱已經(jīng)形成后，慢慢又形成了一些，由小到大的各種各樣的斑塊，我們就應(yīng)該要化瘀。所以藥物上，又能涼血、又能化瘀，丹、芍、花、地、茜就特別合適。這是趙老給出的，非常寶貴的一個(gè)套路，那是臨床的頂尖高手，要尊重、要敬畏。所以我臨床上反復(fù)用過這樣的套路，效果非常好。服藥期間要忌口，我們按照《傷寒論》桂枝湯后面的禁忌就可以了，它規(guī)定了六種，但我覺得一般人做不了那么多，我給它簡(jiǎn)化規(guī)定為三種：第一是生冷不要吃；第二甜膩不要吃；第三辛辣不要吃。這三組詞就可以了。心血管疾病的患者，在以上忌口基礎(chǔ)上，要少鹽。咸走血，血病勿多食咸，“多吃咸，則脈凝泣而變色”，這也是內(nèi)經(jīng)的話，所以飲食上一定要配合。然后還有運(yùn)動(dòng)的問題，咱就單說心腦血管、高血壓這一類的病，運(yùn)動(dòng)建議散步。每天走兩個(gè)小時(shí)起，你說就走四十分鐘，這個(gè)不行！我們不要求快，我們不要求說你必須得走多少步，要求的是保證一個(gè)時(shí)辰。散步對(duì)于心血管病的恢復(fù)，幫助也是很大的。而且經(jīng)常散步，血液能走到身體上去，四肢上去，如果你天天坐著思考、看書、工作，那你這個(gè)血全是在往腦子上走，不往四肢上走，這個(gè)肯定是不合適的。血液往四肢上走，本身也在給心腦減緩壓力。說到這里，肯定會(huì)有學(xué)員問，這個(gè)病案能不能用大柴胡湯呢？這個(gè)病案不能用大柴胡湯，因?yàn)樗?strong>沒有解決血分郁熱的問題。如果你說方中生大黃可以解決，但是大家要知道生大黃解決血分郁熱對(duì)于腸胃虛弱的人是不太友好。按照今天說的，副作用挺大的，腸胃虛弱的人，你再給這種大柴胡里邊的生大黃那是會(huì)傷了他，我們不能為了解決實(shí)而造成了虛。具體到這個(gè)醫(yī)案，什么情況可以用大柴胡湯呢？初診的時(shí)候，如果患者有便秘，肝膽、腹痛，你用大柴胡湯是特別合適的。但是患者便干、肝膽脅肋脹痛的癥狀不明顯，用大柴胡湯就有種用一個(gè)錘子砸所有釘子的感覺。患者本質(zhì)上其實(shí)是血分病，心血管的問題，你用大柴胡湯有點(diǎn)隔靴搔癢。大柴胡湯治的是陽(yáng)明少陽(yáng)合病，都屬于陽(yáng)證，都不屬于血分的。你要按經(jīng)脈分的話，病案至少是少陰、厥陰這樣的問題，所以不能光看證的，一定要看舌、脈、證，綜合而斷。所以，不是說你學(xué)了傷寒論學(xué)個(gè)10年，就覺得天下什么方子都得用傷寒?！秱摗返姆阶犹貏e好，這個(gè)沒有問題，不表示你就固步自封不學(xué)了，你沒有把這個(gè)問題看細(xì)。另外我插一句，我發(fā)現(xiàn)很多學(xué)中醫(yī)的人脾氣特別大，你看他看病的狀態(tài)，就是更高、更快、更強(qiáng)的那種節(jié)奏。這種狀態(tài)就是技術(shù)的狀態(tài)，技術(shù)演化的狀態(tài)，他把自己活成了一個(gè)iPhone手機(jī)了，中醫(yī)可不能是那種狀態(tài)，中醫(yī)要安全、穩(wěn)妥、全面，我們要面對(duì)的生命是個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，千萬(wàn)不能急。所以研究中醫(yī)不能急，不能說就學(xué)了幾個(gè)傷寒論的方子，就要打遍天下無(wú)敵手了，這樣就是一個(gè)愣頭青，這就還是按照更高、更快、更強(qiáng)的節(jié)奏在走，那不是中醫(yī)的狀態(tài)，生命演化不能這么演化。我舉個(gè)例子。我們皮肉割了一個(gè)很深的口子，然后你去醫(yī)院縫針，你說我年輕、我有錢，你這個(gè)肉明天就給我長(zhǎng)好，這不可能，生命它演化它就在一周才拆線，這就是它客觀的規(guī)律，急不來(lái)的。既然我們談到了大柴胡湯這類傷寒方，那我在這里也談下我對(duì)傷寒方、溫病方的理解。我認(rèn)為《傷寒論》里很多方子是用來(lái)治急癥、重癥的，就是人體的器官完全搞不定了，用一個(gè)詞講就是失代償期，這個(gè)時(shí)候可以用十棗湯、大承氣、大柴胡這樣的方子來(lái)幫你解決問題，這是沒問題的，很多用傷寒方的醫(yī)家，就用在大致急癥上。你看胡希恕、劉渡舟、日本醫(yī)家湯本求真、大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明等等，這些人都會(huì)用于治一些大癥、急癥。歷代的很多傷寒大家，如陸九芝、許叔微等等都是用來(lái)治療大癥的，這沒問題。但是像很多心血管這類的疾病，它是更復(fù)雜的、更全身性的，我們需要更穩(wěn)妥、更安全的方式來(lái)解決，溫病在這方面的治療思路是特別多的。甚至有一些急癥、重癥、大癥，比如昏迷、神昏譫語(yǔ)，這些也可以用溫病思路治療。但是我們始終需要注意葉天士所說四個(gè)字“透熱轉(zhuǎn)氣”。這是核心心法，非常非常重要。其實(shí)你現(xiàn)在應(yīng)該能理解了，對(duì)于屬于失代償期的病癥，身體器官完全沒有作用時(shí)，我們可以用藥量相對(duì)較重，完全用藥把這個(gè)問題解決掉。對(duì)于一些復(fù)雜的、慢性的病，用藥量不要太重，這時(shí)候需要我們充分尊重生命本身的恢復(fù)能力，要幫助他慢慢去解決，這還是一個(gè)敬畏的問題。
