I導(dǎo)讀：從腹診和方證辨證的角度解構(gòu)經(jīng)方，分享2則運用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的醫(yī)案。（編輯/千誠）

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯案例二則

作者/王孔波

宋本《傷寒論》第28：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿、微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

從古到今，這是一條頗有爭議的條文，去桂、去芍、亦或二者都不應(yīng)去，歷代諸多傷寒名家各持己見。例如：陳修園認(rèn)為應(yīng)遵從原文，去桂；而胡希恕老師認(rèn)為去桂當(dāng)為去芍之誤。

本人贊成原文的觀點，附醫(yī)案二則證明當(dāng)出現(xiàn)條文所述癥候群時，去桂是正確的。

原文中，仲師所述，為汗下誤治傷津后，水氣郁結(jié)，水遏陽郁的一組病理狀態(tài)。在諸多癥狀中，心下滿微痛、小便不利為其辨證著眼點。陳修園認(rèn)為：表邪挾飲，當(dāng)治其飲，飲去則表自解，方后服法中有“小便利則愈”，可為飲去表解的佐證。

案一：

女，42歲，主訴：頸部僵硬疼痛伴胃脘部脹滿疼痛半年余，加重1周。

一般情況：病人體形偏瘦，面色不華，營養(yǎng)狀態(tài)較差，精神狀態(tài)尚可，自訴近半年來頸肩部僵硬疼痛，活動不利，晨僵明顯，容易疲勞，胸悶心慌，胃脘部脹滿、隱痛，與進(jìn)食無關(guān)，容易打嗝，大便稀溏，小便偏少，略怕冷，少汗。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緩。

查體：頸部肌肉僵硬，轉(zhuǎn)動不利，無明顯壓痛點；腹部凹陷，腹力偏弱，胃脘部壓痛，振水音明顯。

方證分析：

大方向辨證，患者屬脾虛失運，水飲內(nèi)停。因水氣郁結(jié)，致體表陽氣不行，故出現(xiàn)一系列表證。

腹診胃脘有明顯振水音，為水停中脘之明證。水飲上逆，則惡心打嗝、胸悶心慌，水飲停于中焦，則胃脘脹悶疼痛，水飲下行，則大便溏?。凰嬂ё梵w表陽氣，則少汗怕冷、項背僵直不舒。

治療以健脾利水，調(diào)和營衛(wèi)為原則。

予以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯7劑，處方：白芍15g，生姜15g，炙甘草10g，大棗15g，茯苓15g，白術(shù)15g。

次診：服用前方后，頸部僵痛及胃脘不適等癥狀皆明顯減輕，大便成形，小便量較服藥前明顯增加，其余諸癥亦有不同程度減輕。再次腹診：腹部凹陷，胃脘部輕微壓痛，振水音已不明顯。

前方不變，繼予5劑，藥后病人沒有再復(fù)診，料想已經(jīng)痊愈。

案二：

女，72歲，主訴胃脘發(fā)涼、疼痛多年。

一般情況：體質(zhì)瘦弱，精神狀態(tài)良好，肌肉松弛，畏風(fēng)少汗，即使夏天也不敢吹風(fēng)，頸部常年僵硬酸痛，時有口干，但不敢喝水，飲水及進(jìn)流質(zhì)飲食都會導(dǎo)致胃脘脹滿，常有疼痛，打嗝，不敢吃涼食，大便時干時稀，小便色清量少，手足不溫，腿腳經(jīng)常抽筋。雙脈沉弱，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩。

腹診：腹肌菲薄，腹力弱，心下痞硬壓痛，但無抵抗力，振水音明顯。

方證分析：

①頸項僵直、心下滿微痛、小便不利——水飲內(nèi)停，水氣遏郁陽——桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證；

②胃脘停飲、不敢進(jìn)食生冷、大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈沉弱——脾胃虛寒——理中湯證；

③口干、腿抽筋——脾虛失運，津液不足——芍藥甘草湯證；

④嚴(yán)重惡風(fēng)——黃芪證(此藥證胡老在講課中多次強調(diào))。

方予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯合理中湯加黃芪，5劑。處方：白芍15g，干姜15 g，大棗15g，炙甘草10g，茯苓15g，白術(shù)15g，黨參15g，黃芪30g。

次診：諸證皆減輕，尤其胃脘部自覺變得溫暖、舒服，脈診、舌診、腹診同前，前方不變繼予7劑。

病人前后服藥大約3周，頸部僵硬疼痛及胃脘部癥狀基本消除，畏風(fēng)怕冷感明顯好轉(zhuǎn)，腿腳抽筋消失。

后注：

案一病人來本院就診前，曾于外院消化科、脊柱科等?？凭驮\，并做了相關(guān)檢查，結(jié)論是：慢性淺表性胃炎、頸椎退行性改變等。服用?？朴盟?，療效均不明顯。其原因就在于西醫(yī)的這種治療忽視了人體的有機(jī)整體性，割裂了癥狀之間內(nèi)在的本質(zhì)聯(lián)系。

由此，我們不得不佩服古人的智慧和觀察力，能夠從一堆看似不相關(guān)的癥狀中，找到其內(nèi)在聯(lián)系并將其作為遣方用藥的依據(jù)，取得臨床療效。由此，我們也更加可以確定，很多需要從整體上解決的問題，如果單純?nèi)ソ鉀Q其中的任何一個方面可能都是徒勞的。而整體性的辨證治療正是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。

圖片來自《宋柏衫·直擊臨床講金匱》