最近門診接診一個(gè)肺鱗癌病人，這個(gè)病人因病灶靠近肺門，無(wú)法手術(shù)切除。幸運(yùn)的是，病人基因檢測(cè)PD-L1表達(dá)＞60%，于是采用化療聯(lián)合PD1免疫檢查點(diǎn)抑制劑，使用兩周期后，效果非常顯著，肺部病灶明顯縮小。然而，患者在第三周期治療后，出現(xiàn)畏光、流淚、視物模糊等癥狀，經(jīng)眼科會(huì)診，考慮角膜炎、角膜潰瘍，不得不停用后續(xù)的免疫治療藥物，單用化療。

以前一直都強(qiáng)調(diào)免疫相關(guān)性肺炎、免疫相關(guān)性肝炎、免疫性心肌炎、內(nèi)分泌毒性、皮膚毛細(xì)血管增生癥等等，較少關(guān)注眼部毒性。早在《NCCN免疫治療相關(guān)毒性管理指南2019.1版》中就專門提到了免疫治療相關(guān)眼毒性。指南指出，最常見(jiàn)的眼毒性包括葡萄膜炎和鞏膜外層炎。由于PD-1單抗藥物通過(guò)上調(diào)T細(xì)胞的功能而消滅腫瘤細(xì)胞，免疫增強(qiáng)同時(shí)也會(huì)增加自身免疫疾病的發(fā)生。葡萄膜富含色素細(xì)胞和血管，因此是眼部極易發(fā)生自身免疫性疾病的組織。

葡萄膜炎一般發(fā)生于用藥后12周內(nèi)，治療及時(shí)可在6～8周內(nèi)緩解。葡萄膜炎可分為前部葡萄膜炎、中間部葡萄膜炎和后部葡萄膜炎以及全葡萄膜炎。按照NCCN指南，對(duì)于輕度葡萄膜炎，可以繼續(xù)使用免疫藥物，使用人工眼淚，并請(qǐng)眼科會(huì)診。出現(xiàn)前葡萄膜炎，需要停止免疫治療，在眼科醫(yī)生指導(dǎo)下治療，包括潑尼松/甲基潑尼松龍的眼部用藥和全身用藥。對(duì)于后葡萄膜炎及全葡萄膜炎需要永久停用免疫治療，并在眼科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行激素治療。對(duì)于鞏膜炎的處理，與之雷同。

除了常見(jiàn)的葡萄膜炎和鞏膜炎之外，還有一些少見(jiàn)的眼毒性，比如干眼癥、角膜炎、Grave's 眼病樣改變等。發(fā)生眼部不良事件的患者可能會(huì)出現(xiàn)以下任何癥狀：視力模糊/扭曲、盲點(diǎn)、色覺(jué)改變、畏光、壓痛/疼痛、眼瞼腫脹、眼球突出。

角膜炎發(fā)生機(jī)理尚不十分明確，可能是免疫治療藥物影響了角膜上皮創(chuàng)傷愈合的能力，導(dǎo)致角膜上皮持續(xù)缺損而致。病人可表現(xiàn)為畏光、流淚、眼紅、視力下降。檢查發(fā)現(xiàn)眼部充血、角膜上皮缺損、角膜渾濁，甚至出現(xiàn)潰瘍。治療上同樣建議短期全身使用激素，局部抗生素滴眼液預(yù)防繼發(fā)感染?？梢允褂么龠M(jìn)角膜修復(fù)的藥物，比如玻璃酸鈉滴眼液、牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液等，對(duì)于角膜潰瘍的患者，則要考慮中止免疫治療。停止使用免疫治療后，眼部病變多能逐漸好轉(zhuǎn)。

免疫治療在臨床日漸廣泛，由于其可能引起眼毒副作用，建議開(kāi)始治療前最好能夠接受常規(guī)的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈和眼底檢查、眼底照相、視野和OCT檢查。