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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號(hào) 患兒王某因咳嗽、喉嚨疼到村衛(wèi)生室治療，工作人員劉某給患兒進(jìn)行臀部注射后出現(xiàn)腿部疼痛癥狀，后家人帶其前往市醫(yī)院診治，經(jīng)檢查，王某存在運(yùn)動(dòng)障礙、脛神經(jīng)損傷，呼吸道感染，異常步態(tài)等情況。王某家屬認(rèn)為，王某的損害后果系因村衛(wèi)生的過錯(cuò)造成的，由于村衛(wèi)生室在保險(xiǎn)公司購買了醫(yī)療事故意外傷害保險(xiǎn)，保額30萬元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為不符合保險(xiǎn)合同的約定，拒絕理賠。遂起訴至法院，要求甲村衛(wèi)生室、保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等損失共計(jì)7萬余元。司法鑒定中心經(jīng)鑒定認(rèn)為，村衛(wèi)生室對(duì)被鑒定人王某的診療過程中，存在臀部肌肉注射時(shí)未能有效躲避坐骨神經(jīng)走行區(qū)的醫(yī)療過錯(cuò)行為，與患者右下肢神經(jīng)損傷的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力大小為主要原因。村衛(wèi)生室認(rèn)為，患者的損失應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)公司約定的免除其保險(xiǎn)責(zé)任的格式條款，且未盡到明確說明告知義務(wù)，系無效條款。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)合同約定在衛(wèi)生室為患者診斷過程中發(fā)生醫(yī)療事故的，并且造成患者人身傷殘的情況下才予以賠償。本案審理的是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，并非醫(yī)療事故糾紛，且患者審理過程中并未提交醫(yī)療事故的相關(guān)鑒定意見書，本案是否屬于醫(yī)療事故，造成患者幾級(jí)傷殘，目前尚不確定，不應(yīng)理賠。一審法院認(rèn)為，原告王某作為幼兒，本身并沒有明顯過錯(cuò)，被告作為專業(yè)診療機(jī)構(gòu)診療行為不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更大的責(zé)任。法院結(jié)合本案案情及鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)的原因力程度分析，確定由衛(wèi)生室承擔(dān)90％的責(zé)任?；颊呶醋鰝麣?jiān)u定，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任不予支持。判決村衛(wèi)生室賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)4萬余元。村衛(wèi)生室不服一審判決，認(rèn)為應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，提起上訴。二審法院認(rèn)為，村衛(wèi)生室投保初衷是發(fā)生醫(yī)療損害后，保險(xiǎn)公司能夠?qū)Φ谌诉M(jìn)行賠償。對(duì)于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險(xiǎn)條款及已履行了提示和明確說明義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。改判由保險(xiǎn)公司賠償患者各項(xiàng)損失4萬余元。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會(huì)早在2007年就聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，要求各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門，要本著“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，積極推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。2014年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、司法部、財(cái)政部、中國保監(jiān)會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局等五部門又聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》，要求地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政、司法行政、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，通過各種渠道和方式，有針對(duì)性地開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險(xiǎn)知識(shí)普及活動(dòng)，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和主動(dòng)利用保險(xiǎn)工具應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛的主動(dòng)性和自覺性，不斷提高醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面，為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好社會(huì)氛圍。各地相關(guān)部門要依托創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)平臺(tái)，按照推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的相關(guān)要求，制訂具體的工作方案，細(xì)化工作流程，不斷健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)各項(xiàng)配套機(jī)制，確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作平穩(wěn)、有序開展。保險(xiǎn)合同的簽訂，一般由保險(xiǎn)公司提供格式條款?！睹穹ǖ洹返谒陌倬攀鶙l：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款......提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容?！钡谒陌倬攀邨l：“有下列情形之一的，該格式條款無效：......（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利；（三）提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利。”《保險(xiǎn)法》第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！钡谑艞l：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/span>本案中，保險(xiǎn)公司對(duì)于其保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險(xiǎn)條款及已履行了提示和明確說明義務(wù)，從而被二審法院認(rèn)定該免責(zé)條款無效。另外，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療行為中常見的知情同意書中的格式條款，也可能涉及法定無效的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在知情告知方面，也需格外注意。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的重要組成部分，對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益具有重要的作用。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和考核工作，指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同、條款。發(fā)生醫(yī)療糾紛后保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)開展理賠工作，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程，提升服務(wù)能力和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)市場的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合法權(quán)益的行為要依法嚴(yán)肅處理。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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