【大陷胸湯組成】

生大黃10g 芒硝（沖）10g 醋甘遂（研沖）1g

【大陷胸湯功效主治】

結(jié)胸。心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。

【大陷胸湯醫(yī)案】

沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也，其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通。上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除？于是遂書大陷胸湯與之：制甘遂一錢五分，大黃三錢，芒硝二錢。返寓后，心殊不安。蓋以孩提嬌嫩之軀，而予猛烈銳利之劑，倘體不勝任，則咎將誰歸？且《傷寒論》中之大陷胸湯證，必心下痞硬而自痛。其甚者，或有“從心下至少腹硬滿而痛不可近”為定例。今此證并未見痞硬，不過悶極而塞，況又似小兒積滯之證，并非太陽早下失治所致。事后追思，深悔孟浪。至翌日黎明，即親往詢問。據(jù)其母曰：服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然。乃復(fù)書一清熱之方以肅余邪。嗣后余屢用此方治愈胸膈有濕痰、腸胃有熱結(jié)之證，上下雙解，輒收奇效。 （摘自《經(jīng)方實驗錄》）

【大陷胸湯醫(yī)案分析】

該患者若僅從“脈洪大，大熱，口干，自汗”而言，倒很像一個較為典型的氣分熱證。有里實熱的同時見“右足不得伸屈”，卻應(yīng)大大警惕腸癰初起（大致相當(dāng)于西醫(yī)的急性闌尾炎）。因另見“口雖渴，終日不欲飲水”，可能含有痰、濕、水、瘀四種因素之一。又結(jié)合里實熱較甚，且無狂躁等癥，瘀血化熱不可能。且見“胸部如塞，按之似痛”，胸部實邪阻滯無疑。濕熱郁胸，最多僅見胸悶而已，故又可排除。單純水飲夾熱而至渴不欲飲者，熱不易如此之高，且多伴小便異常，故又排除。雖不知案中苔膩否，脈弦、滑否，但由此已可推知存在痰熱郁胸的情況?！按蟊阄迦瘴赐ā辈⒉慌c此判斷矛盾，但卻也是腸癰初起的常見癥。本案是分別存在上、下兩個病機呢？還是二者本是一體關(guān)聯(lián)的？若分兩個因素考慮，則痰熱郁胸致“胸部如塞，按之似痛”正可用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞），而腸癰初起則用大黃牡丹湯，是否可兩方并用（兩個因素看起來都不輕，恐不適于逐個擊破）？若是上、下諸癥為一-體關(guān)聯(lián)，同一病機，又是什么呢？濕熱致腸癰者常見，痰熱所致者似較罕見。若是筆者，必用上兩方并用，先試探治療一兩劑，并密切觀察。
曹老考慮上部之痰多一些，認(rèn)為“太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病”，決定“攻其濕痰”，用的大陷胸湯原方。不用小陷胸湯，可能是曹老原本懷疑似有“懸飲內(nèi)痛”，用大陷胸湯既可用大黃、芒硝通腑并瀉熱，又可用甘遂使痰、濕、飲俱去。既然搞不清上、下諸癥到底是痰、是濕或飲，干脆以毒猛之藥一并去之，不用常規(guī)的祛痰、滲濕、化飲藥一一對付了（甘遂有此之力，只是不易控制）。后又想到與《傷寒論》的原條文情況有所出入，關(guān)鍵是考慮患者“孩提嬌嫩之軀”，甚為后悔。不料起效與預(yù)定相符，“燥屎與痰涎先后俱下”，更且“其余諸恙，均各霍然”。通腑、逐痰并用之方，僅一劑便達到了“上下雙解”的目的。曹老謹(jǐn)慎之人，仍“復(fù)書一清熱之方以肅余邪”，防一劑藥難盡全功。曹老本欲治上為主，恰所用藥物并可治下。此治使初起之腸癰一劑而散，實有新意與啟發(fā)，可作為大黃牡丹湯的備選方法，只不過比大黃牡丹湯更難把握一些，更危險一些。藝高者或可用之以收速效，萬一不測亦有能力挽回。

——本文摘自《方劑學(xué)案例分析》