當(dāng)你治療過大量的患者后，你總是忽略腰部區(qū)域的評估，目的是增加更多的治療時間，特別是當(dāng)你知道患者喜歡按摩或手法治療時，更是如此。但是，我們都知道無論是按摩領(lǐng)域還是手法領(lǐng)域都已經(jīng)進入循證醫(yī)學(xué)時代，所以，采集患者的基線數(shù)據(jù)非常重要。雖然無需廣泛或詳盡采集信息，但它們會提供治療進展或治療效果的有用信息。下面的這些小竅門就給治療師提供很好的評估建議。

在評估過程中，如果你認為患者有嚴重疾病或超出你的治療范圍，你應(yīng)該停止評估并轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的人員?；蛘?，如果你可以和一個愛學(xué)習(xí)的同事一起練習(xí)下列小技巧。然后你們可以選出一些你認為有用的內(nèi)容。

小竅門1：辨別關(guān)鍵的骨性標志

我們以腰椎為例。腰椎位于T12和骶骨之間。五塊腰椎（有時為六塊）的棘突有時很難辨別，因為它們往往位于厚厚的軟組織或筋膜之下。

如何辨別第一腰椎

我們可以先定位第12肋，因12肋和第12胸椎相連，以此找到第12胸椎，然后往下就可定位L1。

如何辨別第五腰椎

同樣因為厚厚的筋膜覆蓋，很難區(qū)別第五腰椎棘突和骶骨，但我們可以通過定位L4棘突找到L5。因為L4棘突和髂嵴在同一水平，而髂嵴我們很容易進行定位。我們主要將雙手放在患者腰間然后往下壓就能找到髂嵴，然后將大拇指水平往內(nèi)側(cè)移動基本就落在L4棘突上。

值得注意的是，該方法的在腰椎觸診有較好的評估者內(nèi)可信度，但評估者間可信度較差（McKenzie & Taylor, 1997）,因此，你應(yīng)該親自給每位患者做評估并比較前后的差異而盡量避免采用其它人的評估結(jié)果。

小竅門2：腰椎的姿勢評估

對腰椎部位的姿勢評估能給治療師帶來很多有用信息并能指導(dǎo)治療。但有時有些簡單的事情卻很容易忘記或略過。例如，皮膚皺褶的位置和深度為骨盆是否傾斜的良好提示，同時也能提示是否存在脊柱的任何側(cè)屈：皮膚皺褶越深，腰椎的同側(cè)側(cè)屈通常越大。但是，皮膚皺褶也會出現(xiàn)在后伸時。所以皮膚皺褶也能提示脊柱前凸加大。你可以在同事身上做個測試，站在他們身后，讓其后伸或側(cè)屈同時觀察皮膚皺褶的深度。

下面我們再看一下望診腰部能給治療師帶來的信息

后面觀

脊柱是否垂直或者是否存在側(cè)彎（圖a）？

腰椎旁肌肉是否對稱或是否存在一側(cè)豎脊肌肥大（圖b）？

兩側(cè)髂嵴是否處于同一水平或者一側(cè)骨盆是否明顯高于另一側(cè)（圖c）

背部皮膚皺褶在長度和厚度上是否對稱？

兩側(cè)髂后上棘是否在同一水平（圖d）？

兩側(cè)坐骨是否在同一水平？坐骨不能肉眼觀察，可以通過觀察兩側(cè)的臀下皺褶進行判斷（圖e）?

另外，骨盆是否處于自然中立位（f）或者是否存在順時鐘（g）或逆時鐘(h)旋轉(zhuǎn)？你可以通過觀察哪一側(cè)的骨盆更靠近你來判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)（雖然這些圖片有點被夸大）。

側(cè)位觀

腰椎曲線是否為自然中立位（a）或者是否存在過度前凸（b）或者前凸不足（c）?

腹部是否扁平或前凸？

骨盆是否為自然中立位(d)或者是否存在骨盆前傾(e)和后傾(f)？

前面觀

骨盆是否位于自然中立位(c)或者食肉存在骨盆順時針旋轉(zhuǎn)（d）或逆時針旋轉(zhuǎn)（e）?

當(dāng)研究人員在對腰椎的目測評估可靠性進行研究時，F(xiàn)edorak等（2003）是問治療師評估的腰椎是正常還是前凸曲度增加或降低。他們發(fā)現(xiàn)評估者內(nèi)可信度較好但評估者間可信度較差。因此，對治療師來說，重要的是每次都應(yīng)該親自為患者做評估，特別是你認為腰椎姿勢是導(dǎo)致癥狀的主要原因時，更應(yīng)該常規(guī)進行腰椎姿勢的評估以記錄和檢查治療進展。

另外，我們也應(yīng)該清楚姿勢改變并不一定和疼痛或疼痛變化成正相關(guān)。比如，F(xiàn)ranklin和Conner-Kerr（1998）發(fā)現(xiàn)雖然從妊娠初期到妊娠后期，腰椎前凸以及矢狀面上的骨盆傾斜均明顯增加，但這些變化和腰背痛并不具有相關(guān)性。

小竅門3：判斷骨盆位置的小方法

當(dāng)你對一個肥胖患者進行評估時，僅通過姿勢或體態(tài)很難判斷其骨盆位置。因此，比如說判斷ASIS，觸診就顯得很有必要。但是，并非所有的患者都接受觸診，而且對于肥胖患者來說，站立位的觸診需穿過厚厚的脂肪組織，也并非易事。下面的這些“小方法”可以幫助你判斷在站立位時，患者的骨盆是處在自然中立位（a），前傾位（b）還是后傾位（c）。

1.站立位，先向患者演示如何進行骨盆后傾。

2.演示前傾位骨盆（站立時）

3.當(dāng)你確信患者已經(jīng)掌握如何變化骨盆的姿勢，讓他們感覺是演示前傾位比較容易還是演示后傾位比較容易。如果患者告訴你演示其中的某個位置比較困難，那很有可能他們的骨盆已經(jīng)處在該位置。

如果患者發(fā)現(xiàn)很容易演示前傾位骨盆，那么骨盆可能已處于后傾位。

如果患者發(fā)現(xiàn)很容易演示后傾位骨盆，那么骨盆可能已處于前傾位。

如果患者無論演示哪一種骨盆位置都很容易，那么骨盆可能處于中立位。

小竅門4：評估坐姿對腰椎的影響

背部往往不喜歡長期保持靜止姿勢，所以，當(dāng)你檢查久坐患者時，觀察他們不同狀態(tài)下的坐姿往往非常有用：

工作時

在家時

放松時

上下班路上時

觀察患者所采取的坐姿非常有用，這是因為它能提供在長時間久坐后關(guān)于脊椎和骨盆的許多信息。一旦你獲得相關(guān)信息，你就很容易判斷哪塊肌肉縮短，哪塊肌肉拉長。因此也就能制定相應(yīng)的治療方案以減輕疼痛。有時候，患者也會下意識采用能夠減輕疼痛的姿勢，這些信息對治療師也很有用。有時，患者能在某種類型的椅子上很久，但在另一種類型的椅子上卻不能，他們可能不知道是椅子哪些不同造成這種差異。在椅子高度和傾斜度上的微小變化可能對癥狀的影響很大，這是因為患者的腰椎姿勢發(fā)生變化所致。

當(dāng)直立坐位時，有一件事需牢記：髖關(guān)節(jié)屈曲增加可導(dǎo)致腰椎曲度降低；相反，髖關(guān)節(jié)屈曲降低可導(dǎo)致腰椎曲度增加（注意，這不適用于患者伸膝時的懶散坐姿）

下面的這些圖詳細說明了腰椎姿勢和不同坐姿之間的對應(yīng)關(guān)系。記住，也需觀察患者進行各種娛樂時的姿勢，例如劃船時，寫作時，游戲時或看電視時。

當(dāng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)保持大約90屈曲時，腰椎基本位置正常的自然中立位。

將雙臂置于桌子上，身體前傾時，髖關(guān)節(jié)屈曲增加，腰椎前凸曲線降低。

直立坐姿并將雙腳置于腳凳上時，髖關(guān)節(jié)屈曲增加，腰椎前凸曲線降低。

坐在較低的椅子上時，髖關(guān)節(jié)屈曲增加，腰椎前凸曲線降低。

閱讀時，將雙臂置于雙腿，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲增加，腰椎前凸曲線降低。

當(dāng)懶散地坐著雙膝伸直時，骨盆后傾，腰椎曲度降低。

坐在地上閱讀或看電腦時，髖關(guān)節(jié)屈曲增加，腰椎前凸曲線降低。