中醫(yī)書友會第2788期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：分享一波書友們的醫(yī)案～（編輯/千誠）

健脾養(yǎng)陰治療糖尿病一例 

作者/許寶峰

張某，男，37歲。私企老板。初診：2021-04-16。

素好飲酒，脂肪肝，血糖高（7.5mmol/L甚至8mmol/L以上）。腹部疼痛，大便時有不暢。曾患痔瘡，便血，經(jīng)過治療今已痊愈。心臟有早搏，時有不適悶痛。晨起口干。舌苔膩，時而發(fā)黃，脈律不齊，偏弱。曾服半夏瀉心湯，便干。平素血糖高，未服任何西藥。為求降糖，請予診治。

因脾胃素弱，酒后泄瀉，胃脘部脹悶等。故處以健脾益氣，清熱祛濕，養(yǎng)陰生津，活血化瘀。消癉降糖方：太子參15g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，炙甘草6g，姜半夏10g，陳皮10g，黃連10g，全瓜蔞30g，烏梅20g，白芍15g，水蛭5g，大黃15g，木香10g，葛根30g，丹參15g，桑葉30g，天花粉30g，炒谷芽30g，內(nèi)金15g。3副，水煎服，煎成10包，早晚分服。

注：煎服方法  前因服用半夏瀉心湯導致便秘，故煎藥之時采用胡慎柔養(yǎng)脾陰之煎法：去頭煎，以緩和其藥性之燥烈，養(yǎng)護陰津。故只用二煎之藥。

二診：2021-4-21。自訴服藥后晨查空腹血糖降至6.5mmol/L，此完全出乎本人及筆者之意料，健脾之法，本意治療脾胃為主，降糖為輔，三副之后，有如此降糖效果，實在是中醫(yī)辨證論治精神的體現(xiàn)。因其素患多病，補氣活血以治心臟，養(yǎng)陰益氣以療消渴，清熱解毒以治腸道之炎癥，取效皆不滿意。服用此藥，性味平和之品，自感胃腸舒服，飲酒之時，酒量亦增，無甚不適。而降糖之佳效，尤為喜人。

所感不適者，自覺服藥之后，少腹部有拘急疼痛感。肝區(qū)平素亦時作痛，痛不甚劇。故加敗醬草30g 以消腸道之炎癥；去白芍，易之以麩炒白芍30g以緩急止痛；葛根加量至50g，再加石斛5g以養(yǎng)胃生津降糖。處方如下：

太子參15g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，炙甘草6g，姜半夏10g，陳皮10g，黃連10g，全瓜蔞30g，烏梅20g，麩炒白芍30g，水蛭5g，大黃15g，木香10g，葛根50g，丹參15g，桑葉30g，天花粉30g，炒谷芽30g，雞內(nèi)金15g，石斛5g，敗醬草30g。

3副，水煎服，煎成10包，早晚分服。

注：煎服方法 前藥遵循之前之煎服法， 石斛、敗醬草在前藥去頭煎之后，再放入一塊煎。因精品石斛價格稍高，敗醬草恐用二煎清熱之效不良也。

按語：糖尿病之治療多從補腎養(yǎng)陰論治，或遵循三消辨證論治之法，而如今糖尿病頻發(fā)，肥胖者尤為多見，故健脾祛濕，補腎養(yǎng)陰，亦為一法。然而，補腎之藥，多為滋膩，于脾虛之證不宜，何況對于腎虛之證而言，應該算是一種普遍的體質(zhì)現(xiàn)象，或者糖尿病導致的一種體征，不應該算是糖尿病發(fā)病的根本原因。而體內(nèi)缺失有口干舌燥，乏力，大便干稀不調(diào)等，故應當視為脾陰不足，用健脾養(yǎng)陰之法，佐以清熱祛濕等。在本例治療中又嚴格遵循了古人用次煎之煎服法，亦為取效之關(guān)鍵點。同時，患者雖然血糖高，并未服用任何降糖西藥，亦未曾特別禁食甜食等品，酒亦未斷，可見傳統(tǒng)過度飲食等禁忌，未盡合理。

本人對此病之治療觀察，病例人數(shù)尚不為多。醫(yī)海偶得，愿為眾人道之，與共商討之。

嬰幼兒案例一則 

作者/王孔波

女，9個月，體重13Kg，微信問診時間2021-4-17。

患兒4月8日接種疫苗后發(fā)熱不退，于外院就診后，口服美林退燒。退燒后出現(xiàn)食欲不振、綠色硬便，后行推拿、貼中藥貼等治療，反復低燒，大便轉(zhuǎn)為鼻涕樣，夜眠不安，只能抱著睡，化驗檢查后診為痢疾，患兒母親求治于中醫(yī)。

問診當日體溫37.4℃，臉紅，嘴唇干，喝水后嘔吐，精神不振，大便如黃色鼻涕，酸臭味重，排便不暢，小便量可，顏色黃。舌苔照片因患兒不配合無法拍攝。

分析：患兒從發(fā)病至問診時已逾10日，刻下主要癥狀為：發(fā)熱、嘔吐、下利，結(jié)合面紅、唇干等癥狀，考慮少陽陽明合病。從方證角度入手，嘔而發(fā)熱，小柴胡湯證；大便酸臭、狀如膿涕、排便不暢，此因陽明熱重，加芒硝瀉熱通便。

處方：小柴胡加芒硝湯，1劑，少量頻服。

柴胡6g，姜半夏6g，黨參6g，甘草6g，黃芩3g，生姜2片，大棗2枚，芒硝3g(沖)。

4月18日，微信反饋：前方服完，熱退，嘔止，大便通暢成形，精神狀態(tài)正常。夜間睡眠不安，藥后身上出現(xiàn)片狀皮疹。

考慮余熱未盡，熱擾心神，致睡眠不安，邪從體表而發(fā)，發(fā)為皮疹，治療應順應人體抗病趨勢，解表散邪，清熱安神，方予麻黃桂枝各半湯加龍牡、石膏。

處方：桂枝6g，白芍6g，甘草6g，生姜2片，大棗2枚，麻黃3g，杏仁5g，龍骨10g，牡蠣10g，石膏15g。

4月19日，微信反饋：皮疹明顯減輕，但夜間仍睡眠不安，哭鬧不止。前方加梔子3g，清心除煩，繼予1劑。

4月20日，微信反饋：皮疹持續(xù)減輕，夜間每隔1小時就會哭鬧1次，無法入睡，放屁頻繁，大便微稀。分析：煩躁，臥眠不安，矢氣頻繁，為郁熱阻滯氣機的梔子厚樸湯證。轉(zhuǎn)方梔子厚樸湯加味。

梔子3g，厚樸6g，枳實6g，龍骨10g，牡蠣10g，大棗10g，荊芥10g，蘇葉6g，山藥10g。

4月21日，微信反饋：服用前方患兒一夜安眠，體溫、二便正常。輕微皮疹，無大礙，囑暫停中藥口服，以爐甘石洗劑外用，觀察療效。

蕁麻疹案例一則

作者/王孔波

女，45歲，因蕁麻疹反復發(fā)作1個月就診，日常有慢性鼻竇炎，遇冷易打噴嚏。就診時蕁麻疹遍布全身，夜間尤重，瘙癢難耐，影響睡眠，口服抗過敏類西藥效果不穩(wěn)定。身煩熱，有口氣，腿沉重，疲勞乏力。月經(jīng)規(guī)律，量少。脈沉微數(shù)，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃。

分析：

慢性鼻炎、蕁麻疹經(jīng)久不愈，此為寒邪困表，營衛(wèi)失和，以麻黃湯散寒邪，桂枝湯和營衛(wèi)，方選桂枝麻黃各半湯，脈沉，腿沉重，疲勞乏力，腎陽已虛，加附子對其證。

口氣、身煩熱，脈數(shù)，苔黃，內(nèi)有郁熱，透發(fā)無路，郁于肌表，故反復發(fā)病。以三物黃芩湯加石膏，養(yǎng)陰清熱。

處方：桂枝15g，白芍15g，干姜6g，大棗8枚，甘草12g，麻黃10g，杏仁 10g，石膏30g，荊芥15g，黃芩8g，苦參8g，制附子10g(先煎40分鐘)，生地15g。

前方服用5劑，癥狀緩解，但仍有反復?？紤]病人寒邪郁閉日久，應加大溫通力度，于前方加細辛6g，即合用麻黃附子細辛湯以溫通經(jīng)絡。

藥后癥狀大減，間斷服藥10余天，蕁麻疹基本痊愈。

4-21就診，告知既往有心臟病史，近期胸悶憋氣，吸氣時無力，胸悶臥床尤重，脈沉，舌質(zhì)淡，苔薄白。

分析：胸悶憋氣，吸氣無力，中氣下陷，首選張錫純升陷湯；脈沉，胸悶，結(jié)合既往腿沉、乏力諸癥，陽虛水泛所致，真武湯對應其證。

予升陷湯合真武湯合劑，5劑。

方：黃芪20g，知母10g，柴胡6g，升麻6g，桔梗10g，茯苓30g，白術(shù)15g，生姜15g，白芍15g，制附子10g（先煎30分鐘）。

后微信反饋，服藥3劑，諸癥消失。