增加HbA1c為糖尿病診斷依據(jù)

《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年）》最大的更新點(diǎn)是增加了糖化血紅蛋白（HbA1c ）作為糖尿病的診斷依據(jù)之一。既往我們主要依據(jù)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 2 小時(shí)血糖。

更新的原因是HbA1c可以穩(wěn)定地反映過(guò)去2-3個(gè)月的平均血糖水平，和糖尿病的慢性并發(fā)癥相關(guān)，也作為糖尿病控制的目標(biāo)之一，并且檢測(cè)時(shí)不需要空腹，缺點(diǎn)是價(jià)格較貴。

應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的條件：

01 檢測(cè)方法需標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)《糖化血紅蛋白測(cè)定專家共識(shí)》（中華糖尿病雜志2014），所用的方法應(yīng)該可溯源至國(guó)際臨床化學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)盟（IFCC）參考方法，廠商應(yīng)提供可溯源至 IFCC 參考方法的相關(guān)證明，實(shí)測(cè)值與可接受參考值 (真值) 的差值在±0.5% HbA1c 范圍內(nèi)，如達(dá)到此測(cè)定質(zhì)量目標(biāo)，則應(yīng)滿足室內(nèi)變異<2.0%。

02 存在影響紅細(xì)胞壽命的疾病時(shí)不能使用HbA1c。因?yàn)樘腔t蛋白是血液紅細(xì)胞中的血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物，影響紅細(xì)胞壽命的因素會(huì)影響HbA1c的數(shù)值，比如血液透析，近期失血會(huì)引起HbA1c假性降低。

對(duì)于血糖沒(méi)有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是又高于正常的一種中間狀態(tài)，指南稱為“空腹血糖受損“和”糖耐量減低“，并采用世界衛(wèi)生組織1999年的分類標(biāo)準(zhǔn)，即：

與我國(guó)指南稍有不同的是，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南使用“糖尿病前期“ （Prediabetes）的概念，包括了空腹血糖受損和/或糖耐量減低和/或HbA1c 在5.7–6.4%之間。糖尿病前期與肥胖癥（尤其是腹部或內(nèi)臟肥胖癥），血脂異常（高甘油三酯和/或低HDL膽固醇）以及高血壓相關(guān)，將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高 (Cai, Zhang et al. 2020)。

需要指出，糖尿病前期是可逆的，部分人群經(jīng)過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)后，可以使血糖保持穩(wěn)定甚至恢復(fù)到正常水平。“糖尿病前期”是預(yù)防2型糖尿病的重要窗口，關(guān)于糖尿病的預(yù)防，詳見(jiàn)第3章。

糖尿病的分型

和教科書(shū)一致，將糖尿病分為1型糖尿?。═1DM）、2型糖尿?。═2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病4種類。

對(duì)T1DM和T2DM的鑒別有助于制定治療方案。本指南列出了T1DM和T2DM的主要鑒別點(diǎn)，年齡通常小于30歲；“三多一少”癥狀明顯；常以酮癥或酮癥酸中毒起病；非肥胖體型；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低；超過(guò)90%的T1DM患者存在≥1 種自身抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA?2A）、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等。

糖尿病患者中，T2DM占據(jù)了90%以上，但是T2DM患者之間存在極高的異質(zhì)性，對(duì)治療的反應(yīng)也不相同，科學(xué)家正在試圖綜合使用遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，生化和臨床指標(biāo)對(duì)糖尿病進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷和防治 (Chung, Erion et al. 2020)。

對(duì)于特殊類型中的單基因突變型糖尿病，如何在臨床工作中發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)的診斷？以下臨床情況需要引起注意并考慮基因突變檢查：1. 較強(qiáng)的家族史，比如青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）家系內(nèi)至少3代直系親屬均有糖尿病患者。2. 發(fā)病年齡，6個(gè)月以內(nèi)的新生兒糖尿病，80-85%都可以發(fā)現(xiàn)單基因突變，比如鉀離子通道KCNJ11基因突變，SUR1 亞單位 (ABCC8)突變，胰島素基因突變等。3。沒(méi)有T1DM或者T2DM的典型特征（糖尿病自身抗體陰性，非肥胖，缺乏其他代謝綜合征組分），反而可能存在其他系統(tǒng)受累，比如線粒體糖尿病存在神經(jīng)性耳聾、肌無(wú)力、視網(wǎng)膜色素變性。4. 空腹高血糖程度較輕（空腹血糖5.5-8.5 mmol / L，A1C 5.6％-7.6％），并且病情相對(duì)穩(wěn)定。5. 特殊的體貌。比如脂肪組織完全或部分缺失（脂肪萎縮）。

臨床懷疑MODY時(shí)，可以抽血提取DNA做HNF1A, GCK, HNF4A, PDX1, HNF1B等基因突變的檢查。懷疑線粒體糖尿病時(shí)，可以抽血做線粒體tRNALeu（UUR）（A3243G）基因突變的檢查。懷疑家族性部分脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，可以做LMNA基因突變的檢查。

診斷明確有助于生育遺傳咨詢。比如大部分類型的MODY為常染色體顯性遺傳，父母一方為MODY，其子女有50%的可能為攜帶同樣的突變的MODY。診斷明確有助于指導(dǎo)治療，比如GCK基因突變型MODY，盡管血糖輕度升高，但不會(huì)導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，因此無(wú)需治療。而HNF1A 和HNF4A 基因突變型MODY，口服磺脲類藥物可很好的控制血糖，而其他藥物如二甲雙胍則效果不佳。

很多激素參與了生理狀態(tài)血糖穩(wěn)態(tài)的維持，比如糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、胰島素，此外，甲狀腺激素和雄激素也參與了組織葡萄糖的代謝，過(guò)量時(shí)可以影響胰島素的作用。

比如皮質(zhì)醇通過(guò)增加肝臟的葡萄糖產(chǎn)生來(lái)增加血糖，同時(shí)增加周圍組織的胰島素抵抗。又比如腎上腺素通過(guò)作用于α腎上腺素受體，從而抑制胰島素分泌，并且增加肝和肌肉中糖原的分解，同時(shí)刺激脂肪分解。通過(guò)作用于β腎上腺素受體，腎上腺素可增加外周胰島素抵抗。

因此，很多內(nèi)分泌疾?。◣?kù)欣綜合征、胰高糖素瘤、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等）都可以升高血糖，原發(fā)病治愈后血糖可以正常，故均統(tǒng)稱為特殊類型糖尿病。

對(duì)于其他特殊類型糖尿病，可參考相關(guān)的指南或者共識(shí)。比如器官移植術(shù)后與服用免疫抑制劑相關(guān)的新發(fā)糖尿病，可參考《中國(guó)移植后糖尿病診療技術(shù)規(guī)范》，見(jiàn)器官移植，2019,10,(1):1-9。比如《兒童單基因糖尿病臨床診斷與治療專家共識(shí)》，見(jiàn)中華兒科雜志,2019,57(7):508-514.

文/中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師 蘇磊

責(zé)編/Jane

參考文獻(xiàn)

Cai, X., Y. Zhang, M. Li, J. H. Wu, L. Mai, J. Li, Y. Yang, Y. Hu and Y. Huang (2020). 'Association between prediabetes and risk of all cause mortality and cardiovascular disease: updated meta-analysis.' BMJ 370: m2297.

Chung, W. K., K. Erion, J. C. Florez, A. T. Hattersley, M.-F. Hivert, C. G. Lee, M. I. McCarthy, J. J. Nolan, J. M. Norris, E. R. Pearson, L. Philipson, A. T. McElvaine, W. T. Cefalu, S. S. Rich and P. W. Franks (2020). 'Precision Medicine in Diabetes: A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).' Diabetes Care 43(7): 1617-1635.