雖說中醫(yī)治病講究辨證論治，四診合參，但是有時(shí)候我們很容易被一些固定的思維模式所左右，比如說見到五心煩熱很容易辨成陰虛，碰到自汗多容易先考慮氣虛等等。這些特殊的癥狀，雖說很容易幫助我們辨證，而且大部分時(shí)候是對(duì)的，但是從醫(yī)乃治病救人的行業(yè)，容不得半點(diǎn)馬虎。

這位患者是一個(gè)六十三歲的退休女性，有焦慮抑郁癥已經(jīng)多年了，此前在門診治療了一段時(shí)間，病情穩(wěn)定，抑郁狀態(tài)也有兩三年沒有發(fā)作了。那天患者早早地掛了我的號(hào)，一進(jìn)診室就癱坐在凳子上，有氣無(wú)力地說：“匡大夫，趕緊救救我吧。”

我一看原來(lái)是兩年前治療過焦慮癥的患者，心想應(yīng)該沒啥大問題，淡定地測(cè)著血壓，摸著脈，結(jié)果還真問題不大。雖說是夏日，患者穿著厚厚的衣服，頭上還不斷地冒著汗?；颊咭粋€(gè)勁地喊救命，我看這狀態(tài)肯定是焦慮癥犯了，門診治療也不安心，索性就收入院了。

第二天查房得知，患者主要癥狀是陣發(fā)性頭暈，發(fā)作時(shí)伴有全身顫抖，也不是因?yàn)榕吕?，就是身上哆嗦，感覺自己快不行了，四肢麻木，身上發(fā)涼，心中煩亂，六神無(wú)主，一點(diǎn)力氣也沒有，舌都在顫抖，口苦，食欲缺乏，食后感覺咽部哽噎感，還有就是腰酸疼像折了一樣，睡眠尚可，怕冷惡風(fēng)，自汗，大便干，小便量少查舌黯稍淡，苔黃膩偏潤(rùn)，脈沉弦，寸弱據(jù)訴陣發(fā)頭暈，心神不安，乏力自汗的狀態(tài)已經(jīng)有三月了。最近這種發(fā)作欲死的感覺已經(jīng)有半月了，實(shí)在是自己調(diào)整不過來(lái)了，又想起我來(lái)了。

這樣一個(gè)患者，光從舌苔來(lái)看，很容易考慮到濕熱的問題，因?yàn)樯嗵S膩嘛。而且如果從濕熱入手，考慮濕熱阻滯，運(yùn)化不利，所以四肢乏力；清陽(yáng)不升，所以頭暈時(shí)作；熱擾于內(nèi)，所以心中煩亂；濕滯于肌腠，所以腰酸疼痛；熱不得越，所以怕冷，時(shí)有汗出。種種跡象來(lái)看，似乎辨證精準(zhǔn)。

但是憑我之前的臨證經(jīng)驗(yàn)，此種病證，容易忽略的問題就是虛實(shí)寒熱。我查看了患者手掌，果然不紅也不熱，再詢問小便量雖少，并無(wú)不暢，頭面也不見油垢，口雖苦，但并無(wú)濁氣，舌苔黃膩但是偏潤(rùn)，種種跡象表明，病性偏寒。從舌質(zhì)上看，暗淡之舌，偏于虛，脈象也符合虛證表現(xiàn)。另一點(diǎn)就是，從“慢病重質(zhì)，時(shí)病重苔”來(lái)看，忽略舌苔黃膩，基本上可以把濕熱證放一邊了，斷定存在虛寒證了。從身涼怕冷，心神不寧來(lái)看，很容易考慮為心陽(yáng)不振。

至此，如果草率地下定論，也將是動(dòng)手便錯(cuò)。因?yàn)樾年?yáng)不振，何以出現(xiàn)黃膩之苔呢?舌苔乃胃氣蒸騰，水谷精微之氣上承所化生，如果純粹陽(yáng)虛，水飲谷物不化，停積于中，舌苔都難以見，怎會(huì)有黃膩苔。有苔自然是有胃陽(yáng)蒸騰，苔黃自然是有熱，所以黃苔一般見于胃陽(yáng)旺盛的人，但是胃陽(yáng)旺，自然飲食旺甚或口有穢氣，與此患者食欲缺乏、口中無(wú)穢氣和顯然不符。既然不是實(shí)熱自然考慮為虛熱，陰虛生的內(nèi)熱當(dāng)然最為常見?；颊甙l(fā)作時(shí)身顫，舌顫，伴有腰酸，肢麻，心煩亂，這些虛風(fēng)擾動(dòng)之象，間接佐證了陰血虧虛。所以我考慮患者病機(jī)應(yīng)該為陰陽(yáng)兩虛型。選用了炙甘草湯，以補(bǔ)益心陰心陽(yáng)為主，加龍骨、牡蠣，意欲合桂枝甘草龍骨牡蠣湯，以收攝浮陽(yáng)，斂汗安神，加木瓜和胃化濕，蘇木理氣活血。

藥投三劑，癥狀向安，心神安定，發(fā)作次數(shù)已明顯減少?？紤]藥已對(duì)癥，仍以前法續(xù)進(jìn)，加焦神曲和胃化濕，黃精補(bǔ)益心腎。繼續(xù)湯劑三劑，諸癥顯退，頭暈已不明顯，發(fā)作時(shí)仍有身顫，舌顫，但已能自控，不為其累，只是食欲缺乏，食后仍有哽噎感?？紤]兼有氣虛氣滯表現(xiàn)，方增甘松理氣和胃，厚樸花行氣除濕，浮小麥、五味子補(bǔ)斂心氣。

藥后，身顫、舌顫諸癥已退，食后哽噎感減輕，納谷改善，體力恢復(fù)正常。查舌苔依然黃膩，只是較前薄。繼續(xù)予以和胃化痰，補(bǔ)益心陰心陽(yáng)善后。

門診隨診兩周，諸癥已除。予歸脾丸常服以防復(fù)發(fā)。此案若先入為主，抓住黃膩之苔不放，以為濕熱為患，顯然是南轅北轍。其實(shí)癥狀雖繁，只要不忘陰陽(yáng)表里，虛實(shí)寒熱，四診八綱，自然能柳暗花明。