小肝癌病理組織學(xué)是如何分型的？其分化程度的臨床意義如何？

    (1)小肝痛(SLC)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1994年第十屆國(guó)際消化會(huì)泌訂出SLC徑≤2cm、。但僅依據(jù)影像學(xué)診斷尚不足以確診，采取超聲引導(dǎo)肝活檢或抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是可信的依據(jù)。用快速肝活檢針裝置l—2分鐘就可完成。據(jù)Ohto等對(duì)2~4cm的SLC比較活檢與抽吸兩法之成功率，前者為89.3%(25/28)，抽吸法僅為60%。據(jù)真島等103個(gè)結(jié)節(jié)活檢取材成功率為98.3%，組織學(xué)分型可知其分化程度，有利于指導(dǎo)治療方法的選擇。

    (2)SLC病理組織學(xué)分型及分化程度：EdmondSon根據(jù)癌細(xì)胞分化程度將肝癌分為4型：I型：癌組織排列呈細(xì)梁狀（小梁素型），分化程度高，自然倍增時(shí)間長(zhǎng)；Ⅱ型：癌細(xì)胞之胞核較大、濃染、胞質(zhì)豐富、呈嗜酸性，常排列成腺狀或腺泡狀（假腺型）；Ⅲ型：癌細(xì)胞核增大及濃染，較Ⅱ級(jí)為重，又多見瘤巨細(xì)胞，分化不良；Ⅳ型：核強(qiáng)濃染， 占據(jù)細(xì)胞大部，胞質(zhì)常缺乏，其生長(zhǎng)似髓樣，少見梁狀，此型分化程度最低。據(jù)真島等分析SLC大小與組織學(xué)分型之關(guān)系，它對(duì)96例1 03個(gè)結(jié)節(jié)（其中> 31一的有20個(gè)結(jié)節(jié)）進(jìn)行超聲下肝活檢，組織學(xué)證實(shí)癌徑< 20mm分化好，I、Ⅱ型占86. 6%，而>31 nun者Ⅲ、Ⅳ型占70%c廣閏等對(duì)手術(shù)切除<30mm之SLC16例進(jìn)行病理組織學(xué)分析，有包膜的占14例(87. 5%)，包膜有癌浸潤(rùn)的89. 7%，有血管浸潤(rùn)的75%；沒有侵襲的均屬高分化的小梁型。1978年WHO將肝癌分成四型：梁索型、假腺管型、實(shí)團(tuán)型（基本上屬粗梁索型）和纖維硬化型，后者多見于放療和化療后或梗死后，日本通常采用Fdmondson分型。從病理學(xué)角度很難將SLC與晚期肝癌相區(qū)別。

    (3)SLC病理特點(diǎn)：通過腫瘤DNA定量細(xì)胞化學(xué)研究，瘤細(xì)胞大多為二倍體或近二倍體；而晚期肝癌則多為異倍體。提示肝癌由小到大的增殖過程中，經(jīng)過持續(xù)克隆進(jìn)化作用，使得分化更差，惡性程度更高的異倍體干系被選擇了出來，成為癌直徑）icm以上的肝癌主系成分；同時(shí)也提示肝癌在3cm大小時(shí)可能是生物學(xué)特性發(fā)揮轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期（叢文銘）。

    (4) SLC之血管化（vascularity）程度和其組織學(xué)之關(guān)系：據(jù)工藤等人研究用C02動(dòng)脈造影下證實(shí)44個(gè)小癌灶分析有35個(gè)結(jié)節(jié)為富血管性( 800/0)，等血管性(isovascuJar)5個(gè)(1 1%)，點(diǎn)狀乏血管性3個(gè)，乏血管性僅1個(gè)(2%)，指出Ed-mondson I型高分化型，其半數(shù)為乏血管性；Ⅱ、Ⅲ型必分化為富血管性。SLC血供是由肝動(dòng)脈分出的腫瘤動(dòng)脈支供血，然而有包膜者其包膜由門脈供血，因此栓塞肝動(dòng)脈( TAE)是不能阻塞門脈供血的。杉原等研究認(rèn)為對(duì)SLC在肝內(nèi)增殖形式呈置換型，即癌細(xì)胞將非癌部的Disse腔內(nèi)肝細(xì)胞置換；癌腫部分與非癌部之血竇連通，TAE不能發(fā)揮好效果，因?yàn)樯杏虚T脈供血。

    SLC大多數(shù)為結(jié)節(jié)型呈膨脹性生長(zhǎng)，且有包膜。據(jù)日本文獻(xiàn)報(bào)告在膨脹型及混合型中有包膜的占50%多，沒有肝硬化者薄，有者厚，但并不能完全阻斷癌細(xì)胞的浸潤(rùn)（如癌旁結(jié)節(jié)）和擴(kuò)散至門脈形成癌栓。組織學(xué)證實(shí)門脈癌栓發(fā)生率據(jù)杉原統(tǒng)計(jì)有32%，較大肝癌(71.6%)低，但文獻(xiàn)報(bào)告小至0.8cm SLC就有發(fā)現(xiàn)門脈癌栓者。

肝細(xì)胞癌治療方法如何選擇？

    原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡忡腫瘤之一，據(jù)WJIO統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)肝癌病例1 00萬~ 150萬例，全世界45%以上的肝癌發(fā)生在我國(guó)，占全球第一位，占我國(guó)癌癥病死率的第二  位，在全球占第三位。肝癌的治療以手術(shù)切除為主，但儀有IO%的肝癌可以切除。大部分肝癌須采取非手術(shù)治療方法。

    (l)肝癌的手術(shù)治療：中華外科學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組在第八屆全國(guó)肝臟外科會(huì)議期間制訂的原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證：①患者情況：a．患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；b．肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)（Child-Pugh肝功能分級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)；Cr肝儲(chǔ)備功能（如ICCR15）基本在正常范圍以內(nèi)；d．無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；②局部病變情況：符合“上第①條中a—d項(xiàng)的下述病例可做根治性肝切除。a．單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織< 30%  （可通過CT或MRI測(cè)量），或雖然受腫瘤破壞的肝組織>3 0%，但無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上；b+多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的-段或一葉內(nèi)。符合以上第①條中a~d項(xiàng)的下述病例儀町做姑息性肝切除。

    (2)肝癌的非手術(shù)治療：

    1)小肝癌治療選擇：湯釗道主張≤5cm之HCC，凡肝功能代償者主張力爭(zhēng)手術(shù)切除。對(duì)手術(shù)中未能切除者可用射頻消融(FRA)、冷凍、熱療（42.5℃以上）、激光、微波治療(PM-CT)；對(duì)深藏之小肝癌向瘤內(nèi)注射無水乙醇，又可并用患側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎和插管，以便術(shù)后化療或?qū)蛩幬锕嘧?。?duì)肝功能失代償?shù)男「伟┲鲝埳漕l消融或經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下無水乙醇注射或瘤內(nèi)乙酸注射。

    2)大肝癌治療選擇：目前強(qiáng)調(diào)肝癌的規(guī)范化治療，對(duì)肝功代償又腫瘤限于一側(cè)者爭(zhēng)取手術(shù)，如因合并肝硬化難以耐受切除者則做患側(cè)肝動(dòng)脈結(jié)扎，合并插管化療或?qū)蛩幬锕嘧?，?zhēng)取二期切除。通常對(duì)有肝硬化者而肝功代償?shù)模勺鲎蟀敫位蜃笸馊~切除，對(duì)右半肝要慎重不宜做切除，對(duì)不能切除的大肝癌可做肝動(dòng)脈栓塞術(shù)或經(jīng)肝動(dòng)脈化療；氫氨刀靶向治療

    肝癌手術(shù)存活率：據(jù)日本肝癌研究組報(bào)道（1982一1991）肝切6220倒，其1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為77%、62%、51%、42%、35%。I期根治性切除據(jù)I chida報(bào)告1 562例，5年存活率為55%，上海東方肝膽醫(yī)院吳盂超等已成功實(shí)施肝臟切除手術(shù)近1 7 000例，手術(shù)成功率達(dá)到98. 5%，術(shù)后5年總生存率達(dá)48.6%，小肝癌術(shù)后5年生存率達(dá)79, 8%，術(shù)后生存時(shí)間最托的已達(dá)40年。

    肝癌非手術(shù)治療存活率：據(jù)日本Shiina報(bào)道(1985 --1998)PFI治療756例，其1年、3年、5年和10年生存率分別為89%、64%、39%和18%o PMCT (1999)122例，1年、2年和3年生存率分別為90%、87c70和68c70i，

    根據(jù)日本最近的許多報(bào)道認(rèn)為射頻消融治療小肝癌大有取代外科肝切除之勢(shì)頭。綜合幾篇日本文獻(xiàn)，用PEI治療后隨訪5年生存率幾乎與外科肝切之結(jié)果相近似。因此可見Ichida提出的治療肝癌方案中，只有Ⅱ期腫瘤>3cm無肝硬化者是惟一首選肝切的，這與我國(guó)學(xué)者的觀點(diǎn)截然不同。

經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射治療肝癌的適應(yīng)證及并發(fā)癥如何？其操作方法有何改良？

    經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射( PEI)治療肝細(xì)胞癌(HCC)，最早是由杉浦等(1983)應(yīng)用于臨床。由于PEI可使癌腫壞死、縮小或消失，日本各醫(yī)院相繼開展PEI治療小肝癌(SLC)，我國(guó)也隨之應(yīng)用PEI治療HCC。PEI治療HCC其理由是當(dāng)病人診斷出HCC時(shí)肝內(nèi)自身已有多個(gè)轉(zhuǎn)移子癌，又多數(shù)病人伴有肝硬化，肝功失代償，已失手術(shù)之時(shí)機(jī)；HCC可切除率據(jù)日本資料為30. 4%，術(shù)后再發(fā)癌也很高；PEI不受肝功能狀況的限制，肝內(nèi)癌腫數(shù)3個(gè)結(jié)節(jié)以上仍可做。Omata在香港報(bào)告(1996) 280例HCC，不論其癌腫大小、數(shù)目之多少均采取單純PEI治療，近3年內(nèi)僅1例送外科肝切，5年生存率為34%。

    (1)PEI適應(yīng)證和禁忌證：PEI主要用于SLC，其癌徑≤3cm，認(rèn)為>3cm不能使癌灶全部壞死，但也有報(bào)告癌徑4.8和8em的使癌瘤幾乎全部破壞。對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌可用PEI治療，但完全治愈是不可能的。PEI不僅可用于Chilcl A級(jí)、B級(jí)就連C級(jí)亦可治療，因?yàn)?span lang="EN-US">PEI影響肝功甚微亡PEI可用于肝的任何部位，只要超聲能掃測(cè)出者皆可。對(duì)突出于肝表面或近大血管之癌結(jié)節(jié)也可做PEI，但要謹(jǐn)慎從之c禁忌證：只限于有難以控制的腹腔積液病人和嚴(yán)重出血傾向者（凝血酶原時(shí)間< 35"10．血小板數(shù)<4萬 ／mm2 。

    (2)PEI并發(fā)癥：PEI有一過性腹痛，發(fā)熱和酒醉感，不需特殊治療。Shiina對(duì)190例HCC進(jìn)行1413處注射引起腹膜下出血3例，胸腔積液和血胸各1例，另有報(bào)告刺入網(wǎng)膜血管引起腹腔內(nèi)出血，注入膽管或肝血管引起黃疽均為極少數(shù)病例，沒有針道移植癌的報(bào)道。

    (3)PEI操作方法之改良：PE1用無水乙醇為99, 5%，在超聲探頭引導(dǎo)下，使用21C長(zhǎng)15cm或20Cm的PIC針。由于癌結(jié)節(jié)內(nèi)有分隔和包膜，一次注射不能均勻地分布，又腫瘤已向包膜外浸潤(rùn)者，也需向包膜外注射。為克服需多次注射的缺點(diǎn)，Shi-ma等向癌灶內(nèi)每隔lcm插入一根針，根據(jù)病灶大小不同，用l至多根針采取不同水平面，分2—3次注射無水乙醇。如果見無水乙醇流入血管或膽管立刻停注。

無水乙醇經(jīng)皮經(jīng)肝注射治療小肝癌其療效如何？

    (1)組織學(xué)和其他評(píng)價(jià)PEI之效果：Shiina對(duì)23例PEI后之病例活檢證實(shí)16例完全壞死(90%)，其余70%壞死，對(duì)非癌部分組織無損害。測(cè)AFP>100mg/ml之病例，全部下降至正常。Sheu等對(duì)6例PEI后手術(shù)，發(fā)現(xiàn)4例癌腫完全壞死，另3例僅見癌結(jié)節(jié)周圍尚遺有癌細(xì)胞，Seki等報(bào)告6例PEI后手術(shù)，證實(shí)4例癌腫完全壞死。藤本等報(bào)告44例52個(gè)癌結(jié)，PEI后AFP全部明顯下降，對(duì)其中1 6例做肝動(dòng)脈造影腫瘤濃染像全部消失aShiina肝動(dòng)脈造影81例葉l 72例(89%)腫瘤濃染像消失。PE1后不用做加強(qiáng)CT即可見病灶消失，因?yàn)橐褯]有血液供應(yīng)此癌灶，遺留有空洞平掃即可看清。

    (2)生存期：據(jù)日本Shiina報(bào)道(1985~1998)PEI治療756例，其1年、3年、5年和1 0年生存率分別為89%、64%、39%和18%。

    Ebara等，Shiina等和Liviraghi等用PEJ治療小肝癌之療效與Ichida報(bào)告日本(1982~1991)癌研組之1 562例小肝癌肝切之結(jié)果相對(duì)比：兩法生存率1年均為90010左右，3年均為70%左右，兩組相比無差異；但在5年生存率相比PEI分別為28%和43%；而肝切組為55%，略高于PEI組n

    (3)PEI癌再發(fā)率：PE1后癌再發(fā)與癌分化程度有關(guān)。據(jù)真島報(bào)告癌再發(fā)率，PEI后的頭3年高分化型與低分化型間無差異，當(dāng)?shù)?span lang="EN-US">4年后前者為38.1%，后者為100qo。Omata報(bào)告每年有15%—20%再發(fā)癌；Shiina報(bào)告131例其1年、2年、3年、4年、5年和6年PEI后癌再發(fā)率分別為21%、37%、47%和82%D不過，其中36例再發(fā)癌發(fā)生于新的部位，這與文獻(xiàn)報(bào)告之肝切后癌再發(fā)率與PEI后再發(fā)率也相似。

腹腔鏡無水乙醇注射和微波凝固療法治療肝癌各有何優(yōu)點(diǎn)？

    日本井戶等(1989)首先利用超聲腹腔鏡下進(jìn)行腫瘤活檢技術(shù)以后，1991年又開展了腹腔鏡無水乙醇注射( LEI)治療肝細(xì)胞癌( HCC)。1994年日本才津等報(bào)告腹腔鏡微波凝同法( LMC)治療肝癌o LEI和LMC較經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射(PEI)和經(jīng)皮經(jīng)肝微波凝同( PMC)治療肝癌有何優(yōu)點(diǎn)，其適應(yīng)證和療效如何，是需要明確的，日本醫(yī)學(xué)雜志和日本學(xué)者來華曾做過這方面的論述和報(bào)告。

    (l) LEJ治療HCC

    1)LEI治療HCC的適應(yīng)證：日本規(guī)定HCC腫瘤徑<2. Ocm，腫瘤數(shù)3個(gè)以F，為LFJI適應(yīng)證。

    2)LEI必備條件：首先是必備腹腔鏡用超盧(LUS)及其探頭，此探頭可經(jīng)外套管經(jīng)腹壁插入腹腔，探頭可向上和向下彎曲。東芝生產(chǎn)的LAP-703SL(7.5MHZ)探頭可向上30°，向下10°屈曲，還有向左右屈曲的探頭。施行LEI術(shù)者必須掌握左手持LUS，右手持穿刺針的技巧，練會(huì)單手操作和雙手相互配合的本領(lǐng)后方可進(jìn)行IJEI。

    3)LFI方法：可在各穿刺點(diǎn)（3處）分別進(jìn)行局麻c在臍下局麻穿刺插入照明用腹腔鏡，在腹腔鏡照明下，在臍右插入I．uS專用的外套管，并利用此外套管作為LUS的導(dǎo)向，當(dāng)LUS掃查出腫瘤，保持探頭與肝表面問要有一定的距離，可看清探頭與肝表面密接。術(shù)者在觀看肝表面上的探頭和LUS的影像兩方面的情況下，穿刺針（22Cyrc針）經(jīng)皮刺人腫瘤內(nèi)。在LUS引導(dǎo)下向腫塊內(nèi)刺人數(shù)根穿刺針注入無水乙醇，注射量依腫塊大小按下列公式計(jì)算：

    注射量=4/3(r+0.5)3

    r為腫瘤半徑（cm）

    4)效果：據(jù)川本等報(bào)告HCC48例共有64個(gè)腫瘤，平均腫瘤直徑14.9+4. 5mm，觀察時(shí)間平均為51．5個(gè)月，累積生存率1年為95%，3年為72，5%，5年為59. 9%：累積再發(fā)率3年為26%，5年為31%!：LF工 48例中12例(25%)體外掃查未能查i而被LUS查出后實(shí)施JJEI的。LFJI與PEI 5年生存率分別為52.9%和40. 7%，LEI復(fù)發(fā)病例不高于PEI，且僅注射一次即可。I．EI與LMC相比最大的優(yōu)點(diǎn)在于LEI可以適用于HCC腫塊位于大血管或膽管的近旁，對(duì)膈下腫塊亦可適用=

    (2)腹腔鏡微波凝固法(I．MC)治療HCC:LMC其手技與腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)幾乎相同。，

    1) LMC的適應(yīng)證：腫瘤徑4.Ocm以下，腫瘤為表在型（肝表面下1. OcPm以內(nèi)），腫瘤只限于一個(gè)。臨床分期I～m期（總膽紅素< 3mg%），有大量腹腔積液者除外。

    LMC不適用于以下病人：腹腔廣泛粘連；腫瘤位于肝表面以下>1. Ocm的深部腫瘤；腫瘤位于重要脈管（門脈、膽管）特別是與Clision鞘相連接的腫瘤。

    2) LMC可治療HCC的范圍：癌腫位于s2、S鼻、54~S6之下1/2。H CC位于其他部位s4~S6之上1/2；S7、s8不適宜于LMC，但可用胸腔鏡下切開膈肌進(jìn)行微波電凝。

    3)操作方法：仰臥位，可在局麻下操作。首先在臍下做成C02氣腹，置人硬性外套管，進(jìn)入腹腔內(nèi)數(shù)厘米后在看清肝臟可視范圍。在右季肋下再做可使用I．lem外徑的外套管切口并插入LUS探頭，在可視的肝表面進(jìn)行掃查，確定癌腫部位。然后從此處插入一根與發(fā)射微波相接的針狀電柱(15mm、20Irun、30mm、45 mm四種類型，針徑9mm、長(zhǎng)390mm)，在超聲引導(dǎo)下刺人肝內(nèi)，用80 ~100W，凝同時(shí)間30~60秒，解離時(shí)間1 5秒，以5~ lOmm的間隔，由邊緣向中心進(jìn)行凝周。

    經(jīng)皮經(jīng)肝微渡電凝( PMC)定位、電凝范圍均不如LMC準(zhǔn)確，且LMC療效可靠，又一次可完成治療，與外科手術(shù)切除可相媲美，又無出血之慮，操作不麻煩如同腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，安全而可行。由于可經(jīng)胸腔進(jìn)行LMC，不像PMC有許多死角，使可治療范圍擴(kuò)大。

治療肝癌的肝動(dòng)脈栓塞術(shù)在技術(shù)上有何進(jìn)展？

    肝動(dòng)脈栓塞術(shù)( TAE)是ColdsLein(1979)首先用于治療肝細(xì)胞癌( HCC)的，開始是僅用明膠海綿栓塞，繼之用抗癌藥物與海綿混懸后栓塞稱之為單純TAE。1982年后發(fā)現(xiàn)碘化油( Lp)對(duì)癌細(xì)胞有特殊親和力，能長(zhǎng)期滯留于瘤內(nèi)，并對(duì)子癌也有此作用，不僅具有導(dǎo)向癌靶點(diǎn)的診斷價(jià)值（如Lp-CT），而且又可做為抗癌劑的載體，做Lp-TAE。 Lp能長(zhǎng)時(shí)間的滯留腫瘤內(nèi)，對(duì)母癌有作用，對(duì)于癌也有效，提高了栓塞的治療效果，隨腫瘤縮小AF'P也隨之下降。TAE 20世紀(jì)80年代初用7F或8F較粗導(dǎo)管，現(xiàn)在由于血管造影機(jī)的更新?lián)Q代加之DSA引進(jìn)，可用5F或4F細(xì)導(dǎo)管經(jīng)皮經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管即Seldinger法，使創(chuàng)傷更小，拔管后壓迫止血也容易。又由于導(dǎo)管與導(dǎo)絲質(zhì)量改進(jìn)，特別是radifocuu Srr超滑導(dǎo)絲或稱泥鰍導(dǎo)絲引進(jìn)，使插管成功率達(dá)100%．超選至固有肝動(dòng)脈和肝左或肝右動(dòng)脈。日本近年來采取管中管(3F)，可超高選至腫瘤的供應(yīng)動(dòng)脈支內(nèi)。另外，經(jīng)鎖骨動(dòng)脈下應(yīng)用cohra導(dǎo)管較股動(dòng)脈插管更容易做成超選擇造影和栓塞術(shù)。高島等采用5F球囊導(dǎo)管插入肝總動(dòng)脈后，稍充盈球囊，順血流飄人較細(xì)的肝動(dòng)脈支，進(jìn)行球囊阻斷肝動(dòng)脈造影( BO-HA)，使用少量造影劑造影既不反流又能顯示出小肝癌或子癌，又可進(jìn)行抗癌藥物超量灌注( BOAI)。Lp過于黏稠與抗癌劑不易均質(zhì)地混懸，使Lp-TAE推注十分吃力，現(xiàn)在已有了超液化碘化油，一改過去的困境，此外，由于離子型造影劑屬高滲(5—9倍)，又易引起過敏，現(xiàn)在有了低滲的非離子造影劑，其中碘海醇( omnipaque)可謂無過敏者，十分安全。抗癌劑通常用絲裂霉素(lOmg)，阿霉素(20mg)或加用5-FU，國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為順鉑療效好，可代替阿霉素，日本常用油性抗癌劑SMANCO做Lp-rrAE．它有緩慢的從Lp中釋放抗癌劑的作用，我國(guó)研制的絲裂霉索微膠粒進(jìn)行Lp-TAE也有類似的作用。以上諸方面的進(jìn)步使TAE成功率和有效率大增，而合并癥大減。苜次TAE后可在4周內(nèi)再次TAE，直至腫瘤縮小后力爭(zhēng)手術(shù)；對(duì)肝功失代償不能手術(shù)的可進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝無水乙醇注射。

肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肝癌療效如何？存在哪些問題？適應(yīng)證是什么？

    (1) TAF,與Lp-TAE療效：肝細(xì)胞癌(HCC)多合并肝硬化，大約占80%，國(guó)人診斷出HCC時(shí)，大部分已屬進(jìn)展期或晚期HCC，腫塊大，數(shù)日多，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。為創(chuàng)造手術(shù)條件，延長(zhǎng)生存期，進(jìn)行TAE對(duì)國(guó)人仍是一種有效的治療方法，但不屬根治療法。

    ①單純TAE療效：據(jù)同村等綜合資料880例，其1年、2年、3年、4年和5年生存率分別為51%、勰%、13%、10%和6%；

    ②Lp-TAE療效：據(jù)神原等51例其1年和2年的生存率，分別為64%和30. 1tVo。綜合日本許多作者資料認(rèn)為Lp-TAE較單純TAE生存率高，尤其在頭兩年相比差異顯著；又Lp-TAE較單純TAE使腫瘤全部壞死率從20%上升至50%。有報(bào)告壞死度>95%的占83%之多。大石等報(bào)告Lp-TAE12例后手術(shù)肝切，檢出于癌21個(gè)，其中12個(gè)壞死(48%)，而龜?shù)葐渭?span lang="EN-US">TAE后肝切23例能認(rèn)出子癌1 3個(gè)，僅有1個(gè)壞死，故認(rèn)為對(duì)子癌Lp-TAE有效而單純TAE無效，不能預(yù)防子癌的擴(kuò)散性發(fā)展。

    (2) TAE存在的缺陷：①非超高選的TAE可使非癌的肝組織也失去肝動(dòng)脈供血，因此TAE后轉(zhuǎn)氨酶，特別是AST升高，可持續(xù)一周方下降。由于HCC本身病理特點(diǎn)，腫瘤內(nèi)有分隔和包膜以及包膜外浸潤(rùn)，使抗癌劑與Lp分布不均勻。又癌腫邊緣、包膜和癌周由門脈支供血，TAFJ對(duì)此部分之癌細(xì)胞無效，故很難使腫瘤全部消失；②多次TAE后使肝動(dòng)脈狹窄，可出現(xiàn)肋間動(dòng)脈、膈肌動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供血營(yíng)養(yǎng)腫瘤，為此必須阻斷這些側(cè)支，但技術(shù)難度大；③HCC分型與Lp-TAE有效性有關(guān)：據(jù)神野等研究HCC為小粱索型者其Lp滯留好，但對(duì)血管腔狹窄之實(shí)團(tuán)型和硬化型則Lp甚少滯留，故Lp-TAE對(duì)后者無效，然而HCC以小粱索型占多數(shù)，因此使Lp-TAE大有用武之地。對(duì)以上不足近年來也做了不少改進(jìn)，最早工藤等發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈注射Lp后可見癌腫周邊出現(xiàn)門脈支(1987)，Nakamura等用大量I.p注入腫瘤內(nèi)見Lp通過動(dòng)脈-]脈交通支進(jìn)入門脈，這對(duì)腫瘤外浸潤(rùn)，特別是子癌效果好，但只能用于一個(gè)肝段，組織學(xué)一卜可見小范圍的肝萎縮，可使非癌部組織受累。木村等采用Lp -TAF與經(jīng)皮肝門脈栓塞（PTPE）兩者并用45例，指出對(duì)存在于肝表面的腫瘤PTPE可與Lp-TAE同時(shí)進(jìn)行，但對(duì)深部腫瘤需要在Lp -TAF后間隔一段時(shí)期后進(jìn)行，他報(bào)告的除7例左葉外，均為右葉HCC。對(duì)門脈l級(jí)分支和2級(jí)或3級(jí)進(jìn)行栓塞結(jié)果：I級(jí)栓塞后肝功受損大，幾乎均有轉(zhuǎn)氨酶升高和代償性左葉或尾葉增大；Ⅱ級(jí)尤其是Ⅲ級(jí)反應(yīng)較輕。對(duì)35例PIPE后肝切結(jié)果證實(shí)，Lp-TAE與PTPE兼用可加強(qiáng)對(duì)主瘤的壞死；對(duì)包膜、包膜外浸潤(rùn)、子癌和門脈癌栓均較單純TAE組（31例）能提高10%左右的壞死和縮小的作用，叉能提高HCC手術(shù)率。國(guó)內(nèi)潘承恩等用Lp和阿霉素作TAFJ和門脈分支分期栓塞術(shù)10例，通過外科手術(shù)進(jìn)行，認(rèn)為可使腫塊縮小，延長(zhǎng)生存期。

    (3) TAE適應(yīng)證和禁忌證：①適應(yīng)證：主要用于不能手術(shù)切除的HCC，以包膜型和膨脹型為最好，因HCC破裂出血進(jìn)行rrAF.能立即止血，可列為首選的適應(yīng)證（日本第一次TAE座談會(huì)），對(duì)小肝癌應(yīng)選擇手術(shù)或無水乙醇注射，但不適宜做Lp-rrAE，Okuda等(1985)報(bào)告rrAF不能延長(zhǎng)小肝癌的生存期，又有人認(rèn)為會(huì)延誤其他治療法的時(shí)機(jī)；②禁忌證：門脈干和肝右門脈主支癌栓，但對(duì)已有很好的側(cè)支循環(huán)（海綿狀血管形成）仍可旌行TAE。

肝轉(zhuǎn)移性腫瘤的I悔床特點(diǎn)是什么？

    肝轉(zhuǎn)移性腫瘤( LMT)叉稱繼發(fā)性肝腫瘤，其中以轉(zhuǎn)移性肝癌為最多c LMT的定義：指肝以外的遠(yuǎn)隔臟器發(fā)生的原發(fā)性腫瘤，經(jīng)血行、淋巴轉(zhuǎn)移至肝臟，在肝內(nèi)著床、增殖，但以腹膜播散的腫瘤與肝被膜相接者不列入I．MT。

    (1)Llvr.I、發(fā)生率：惡性腫瘤之近半數(shù)可發(fā)生LMT，實(shí)際上全身的腫瘤，除腦的原發(fā)性腫瘤外，均可轉(zhuǎn)移至肝臟，2/3是來自腹腔內(nèi)癌腫，其余1/3是來自非門靜脈系統(tǒng)母在西方國(guó)家中轉(zhuǎn)移性肝癌比原發(fā)性肝癌多20多倍；中國(guó)報(bào)告多8.2倍。據(jù)日本一份統(tǒng)計(jì)資料惡性腫瘤（主要是癌）向肝轉(zhuǎn)移的臟器屬門脈支配領(lǐng)域的胰腺為最多，占75. 1%，膽管膽囊60. 5%，結(jié)腸56.8010，胃48. 8%，直腸45. 9%，食管下部18%；門脈以外，來自乳腺60.5%，卵巢48. 6%，肺43.1%。轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌截然不同之處，是前者甚少有肝硬化，腹腔鏡下或手術(shù)可見癌臍。LMT組織學(xué)可顯示出原發(fā)性腫瘤的病理組織像，如來自結(jié)腸癌可顯示腺狀結(jié)構(gòu)，來自食管癌可顯示鱗狀上皮結(jié)構(gòu)，但不一定完全如此，有些分化好的原發(fā)性腫瘤，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移后可能為間變，不能提示此轉(zhuǎn)移瘤是由何臟器而來。

    (2)LMT的轉(zhuǎn)移方式：在江正輝主編的《肝癌》一書中提出：

    1)循門靜脈：如食管下端、胃、結(jié)腸、直腸、胰、膽等可直接進(jìn)入門靜脈入肝；子宮、卵巢、前列腺、膀胱和后腹膜組織，可通過體循環(huán)與門靜脈吻合的側(cè)支循環(huán)而人肝。

    2)循肝動(dòng)脈：幾經(jīng)過血行播散的臟器惡性腫瘤，均可經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝內(nèi)，如乳房、肺、腎上腺、甲狀腺、皮膚、眼等。

    LMT以轉(zhuǎn)移性肝癌為最多，其數(shù)目、大小及部位極不一致，少則l—2個(gè)，多則占整個(gè)肝，有無數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)。小的肉眼看不見，大的20cm以上。位于肝中央大結(jié)節(jié)發(fā)生壞死出血，甚至液化，近肝表面處可出現(xiàn)癌臍。

    (3)LMT的診斷：首先是要確定其他臟器既往有或現(xiàn)在正同時(shí)有癌或肉瘤，影像學(xué)B超、CT，特別是CTAP對(duì)I.,Mrl2. Ocm左右即可做出診斷，幾對(duì)ALP升高，CEA、CA199(+)要想到LMT之可能，盲目肝活檢陽性率60%—800，AFP（一）。

    (4)I。MT外科手術(shù)的適應(yīng)證：日本國(guó)立癌中心提出的標(biāo)準(zhǔn)可做參考：①原發(fā)性無再發(fā)，有也可切除；②除肝有遠(yuǎn)膈轉(zhuǎn)移外，無其他處轉(zhuǎn)移；③無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如有只限于局限性可切除者）；④下腔靜脈、肝門部血管和膽管未受浸潤(rùn)者；⑤腹腔積液癌細(xì)胞檢查陰性；⑥肝腫瘤為單發(fā)，局限于一葉。據(jù)報(bào)道依上述條件有30%病例可進(jìn)行切除。肝切除5年生存率為39. 8ero。肝腫瘤個(gè)數(shù)與切除后5年生存率：?jiǎn)蝹€(gè)、2。4個(gè)、5個(gè)以上，分別為54. 4%、32,7%、28. 4%。

肝膽管細(xì)胞癌臨床上有何特點(diǎn)？

    原發(fā)性肝癌分肝細(xì)胞癌( HCC)和膽管細(xì)胞癌(ccc)，而后者只限于肝內(nèi)之膽管，不包括左右肝管和肝門部膽管癌o ccc是指細(xì)膽管、小葉間膽管、隔膽管，是來自肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌，但不包括膽管囊胞腺癌o ccc發(fā)病率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告占原發(fā)性肝癌的9%一11. 8%，日本一份臨床統(tǒng)計(jì)資料(1982～1985)為5.4%,。Belzmmrie等報(bào)告香港19例ccc巾有18例有華支睪吸蟲，ccc伴肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計(jì)占5. 7%一11．7%，雇虹光報(bào)告在重慶地區(qū)( 1981~1993)手術(shù)治療CCC 30例，其中11例( 36.7%)伴肝內(nèi)膽管結(jié)石，但無一例并發(fā)華支睪吸蟲（流行區(qū)）。

    (1)CCC高齡者多發(fā)，平均年齡60歲，男略少于女(1：1+2)。ccc分型依Yamamoto分為浸潤(rùn)型和腫塊型，前者形成腫塊，呈擴(kuò)張型生長(zhǎng)，易侵犯肝內(nèi)血管和膽管，造成肝內(nèi)擴(kuò)散；后者易向肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ccc病理：通常為灰白色有彈性硬度的腫塊。大體分型同HCC．其中以巨塊型多見，大者直徑可選15cm．存在于肝被膜下的可發(fā)現(xiàn)有癌臍。ccc大部分為腺癌，以中等分化為多見，有作者將其組織學(xué)分為8類，指出乳頭管狀腺癌為最多。癌細(xì)胞呈立方或圓柱狀，核圓形，癌細(xì)胞常排列成腺腔，內(nèi)有黏蛋白( mucin)為其特征o ccc有早期向肝內(nèi)、肝外擴(kuò)散的傾向，其遠(yuǎn)隔臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均比HCC多，形成門靜脈癌栓和肝外轉(zhuǎn)移如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移( 83qo)、肺轉(zhuǎn)移(86%)、肝門部轉(zhuǎn)移(33%)。

    (2)ccc臨床表現(xiàn)：起病隱襲，早期無明顯癥狀，黃疸出現(xiàn)較少(30%~33%)，也較遲。因?yàn)槌０楦文懝芙Y(jié)石并發(fā)膽管炎，導(dǎo)致與ccc重疊難以做出早期診斷。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治的30例與多羅等報(bào)告之34例ccc，與HCC相比無特異之所見。然而B超或CT掃查可見與主瘤接近部之膽管擴(kuò)張占43 c7c，廊引起重視。B超和CT所見大致相似：低回聲區(qū)占75%，也有見到暈征(25%)，腫瘤部中心區(qū)壞死可見液化提示為黏液癌。肝血管造影無濃染像。實(shí)驗(yàn)室檢查AFP（一），這與HCC有所不同，ccc無特異性檢測(cè)指標(biāo)。

    (3)CCC合并肝硬化少，故c'r和血管造影可了解肝內(nèi)外大血管受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)切除提供重要依據(jù)。ccc只限于一側(cè)又無轉(zhuǎn)移者，手術(shù)是惟一的治療選擇。Yamamoto報(bào)道20例手術(shù)，其中4例存活5年。

自身免疫性肝炎( AIH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：由國(guó)際自身免疫性肝炎小組( LAIHC)明確定義并及時(shí)更新：AIH描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)5項(xiàng)內(nèi)容（肝組織學(xué)，血清生化檢查，血清免疫球蛋白，血清抗體，病毒標(biāo)志物和其他致病凼素）分為“明確”和“可能”的AIH；其區(qū)別的主要指標(biāo)是血清抗體滴度和血清免疫球蛋白的定量變化。符合如下條件可診斷為“明確”的AIH:①肝組織學(xué)：界面性肝炎伴或不伴小葉性肝炎或中央?yún)R管區(qū)橋接樣壞死但需不伴膽管病變或明確的肉芽腫或提示其它不同病因的主要病變；②血清生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶的任何異常、特別是血清堿性磷酸酶不顯著升高。血清al-抗胰蛋白酶、血清銅和銅藍(lán)蛋白濃度正常；③血清免疫球蛋白：總血清球蛋白或1球蛋白或lgC濃度高于正常上限值l+5倍；④血清抗體：自身抗體（ANA，SMA，LKM-1抗體滴度大于1：80）；⑤病毒標(biāo)志物和其他致病因素：目前感染的甲、乙和丙型肝炎病毒標(biāo)志物陰性，平均酒精消耗量少于25g/d。最近無已知的肝毒性藥物服用史。如果血清免疫球蛋白中總血清球蛋白或γ球蛋白或IgC濃度超過正常上限，但低于正常上限值1.5倍；血清抗體( ANA，SMA，LKlVl-1抗體)滴度大于1：40或以上，但小于1：80；考慮為“可能”的AIH診斷?；诙喾N特點(diǎn)和多年實(shí)踐的考驗(yàn)，國(guó)際自身免疫性肝炎小組( IAIHC)于1999年公布了一項(xiàng)調(diào)整后的診斷積分系統(tǒng)（表4-15），便于具有復(fù)雜表現(xiàn)的患者的診斷，可容納相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所帶來的誤差．，2008年，IAIHC提出了簡(jiǎn)化的AIH評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)僅包括自身抗體，免疫球蛋白，組織學(xué)表現(xiàn)及除外病毒性肝炎四個(gè)項(xiàng)日。積分≥6診斷為AIH的特異性為97%，敏感性為88%；積分≥7分診斷為AIH的特異性為99%，敏感性為88%。

    診斷難點(diǎn)：較為實(shí)際的是在慢性乙型和丙型肝炎病毒感染中，有20%—40%的患者多種白身抗體持續(xù)陽性，但大多數(shù)情況下滴度相對(duì)較低（1：40至1：80），這兩種情況的鑒別相當(dāng)重要，因?yàn)楦蓴_素治療可能使AIH惡化，而在慢性病毒性肝炎患者使用糖皮質(zhì)激素可能增加病毒復(fù)制。目前推薦，慢性病毒性肝炎患者在干擾素治療前篩查自身抗體，如陽性則需小心監(jiān)護(hù)。檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞質(zhì)的自身抗體( pANCA)可能有幫助。因?yàn)槁圆《拘愿窝谆颊甙橛?span lang="EN-US">ANA、SMA陽性的患者很少pANCA陽性。

晚期血吸蟲病的病理學(xué)、臨床表現(xiàn)和治療如何？

    流行于我國(guó)南方諸省的日本血吸蟲病( LST)，現(xiàn)在已完全或基本得到控制，現(xiàn)在江南地區(qū)尚遺有慢性血吸蟲病，由于無癥狀未進(jìn)行治療繼續(xù)發(fā)展為晚期H本血吸蟲病仍有不少病人。

    (1)lSrr的肝臟病理學(xué)改變：LST是由于血吸蟲的蟲卵大量和長(zhǎng)期的沉積于門脈支內(nèi)，其蟲卵直徑67μm x 89μm，大于血竇徑，不能通過血竇，蟲卵形成的肉芽腫是LST最基本的病變。蟲卵內(nèi)毛蚴死亡后逐漸形成假結(jié)核結(jié)節(jié)演變成纖維性結(jié)節(jié)，引起肝纖維化。這種纖維化是圍繞門脈支分布的，構(gòu)成特征性門脈干支纖維化，最終導(dǎo)致肝臟變性和肝硬化，門脈血液進(jìn)入血竇受阻引起竇前性門脈高壓。腹腔鏡下所見：肝表面可見由纖維素形成的白苔，呈龜甲狀紋，肝變形可呈分葉狀。鏡下病理除見蟲卵外，可見門脈末梢支狹窄、破潰、門脈血管分支角變鈍等特征，這些所見幾乎與特發(fā)性門脈高壓癥(IPH)相似。

    (2)CT檢查：晚期JJST有特征性的CT表現(xiàn)，周康榮等( 1991)總結(jié)了晚期LST的97例CT表現(xiàn)的特征：肝內(nèi)鈣化率達(dá)96%，鈣化形態(tài)多樣化，頗具特征性，呈線狀、蟹足狀、地圖狀和團(tuán)塊狀，同一病例可見幾種形態(tài)同時(shí)存在。

    (3)造影與測(cè)壓：井內(nèi)對(duì)28例LST進(jìn)行肝動(dòng)脈造影，指出與IPH所見相似，肝動(dòng)脈呈枯樹枝樣，固有肝動(dòng)脈變細(xì)而脾動(dòng)脈粗大；肝靜脈楔壓測(cè)定正?；蜉p度增高，為1.8~2. 9kPa（183~294mmH20），造影見肝靜脈呈垂柳狀，肝右葉萎縮；測(cè)門脈壓( PVP)1 26例，非出血組PVP平均為2.72kPa( 278mmHz0)，出血組平均為3.29kPa (336rrirrlH20)。

    (4)臨床癥狀：國(guó)內(nèi)將LST分成三型：巨脾型、腹腔積液型和侏懦型，據(jù)井內(nèi)分析I8年所見之LST910例，住院之282例，脾大占89%，有腹腔積液和食管靜脈曲張l吁lOOb70，而胃靜脈曲張有6. 1qo，EV出血據(jù)日本文獻(xiàn)報(bào)告為18. 3%～70%，30歲左右1_發(fā)生率多，但均指出發(fā)生于女性少。肝功化驗(yàn)多數(shù)正常，巨脾者可有脾功能亢進(jìn)之血象改變，也有清蛋白降低，IgG、IgA和IgM增高者。頂后：無冉感染對(duì)55歲以下之病例進(jìn)行隨訪1 2年觀察，發(fā)現(xiàn)生存率上未治療組與脾切除組分別為70.2%和77.2%，差異不顯著；無EVB之54例中49例(90.7%)生存，有EVB47例中有29例(61.7%)生存，差異顯著。對(duì)LSrf的診斷上現(xiàn)在公認(rèn)酶聯(lián)吸附試驗(yàn)抗體陽性率在95%以上，是最敏感和特異的診斷方法u用此可與IPH相鑒別，又可與有HBV附加感染除外肝炎后肝硬化（杜賢哲等報(bào)告血吸蟲病合并HBV感染196例）。對(duì)IST便檢蟲卵陽性率甚低，B超可見肝內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)眼狀之回聲和PVH之所見有助于本病診斷。對(duì)于診斷不清者可做肝活檢可見蟲卵即可確診。

    (5) IST治療：由于LST臨床主要癥狀是PVH，對(duì)于巨脾者和有EVB者如child-pugh A級(jí)或B級(jí)亦可考慮手術(shù)；對(duì)不能手術(shù)的EVB者可做內(nèi)鏡硬化注射或結(jié)扎術(shù)。對(duì)于應(yīng)用吡喹酮治療與否可視病人全身狀態(tài)而定，采取120mg/kg 2天療法，但該藥副作用據(jù)浙江省吡唪酮會(huì)戰(zhàn)組報(bào)告占60. 8%，不過僅用二天對(duì)于大多數(shù)IST病人尚可耐受。

肝囊腫的臨床特點(diǎn)是什么？治療孤立性肝囊腫有何方法？

    肝囊腫可分為兩類：先天性和獲得性。前者包括孤立性良性非寄生蟲性囊腫、多囊性肝病和Caroli??；后者有腫瘤性囊腫、損傷性囊腫和感染性囊腫。

    (1)肝囊腫的臨床特點(diǎn)

    1)肝囊腫占肝病的1%左右，以多囊肝為多見，占44%~75%，多囊肝合并腎囊腫發(fā)生率為34010~60%，多因腎囊腫感染、腎衰竭而死亡。

    2)肝囊腫發(fā)病年齡在40—69歲者占70%，且多發(fā)于女性，男：女為1：2.6～5，損傷性常見于年輕患者。

    3)先天性肝囊腫生長(zhǎng)較慢且可長(zhǎng)期無癥狀。小的囊腫多數(shù)是在超聲體檢中被發(fā)現(xiàn)的?；颊叱Ｔ?span lang="EN-US">40—50歲時(shí)出現(xiàn)癥狀。大的囊腫可壓迫肝臟和鄰近器官，有腹痛、腹脹、甚至壓迫膽管引起黃疸n

    (2)孤立性肝囊腫(SLC)的治療方法

    1)絕大多數(shù)( 80%~95%)孤立性肝囊腫無癥狀，孤立性臣大肝囊腫（直徑>5cm）有癥狀者可在超聲引導(dǎo)F經(jīng)皮穿刺抽液c筆者之一對(duì)孤立性肝囊腫8 -30cm之12例采取B超引導(dǎo)下在X線下經(jīng)皮穿刺，用21C帶鞘的穿刺針注射泛影葡胺20ml，觀察囊腫之全貌（有分隔但不屬多房性2例），繼之插入導(dǎo)絲，再延導(dǎo)絲插入7F前端有多個(gè)側(cè)孔之導(dǎo)管進(jìn)人囊內(nèi)，使其卷曲，抽盡囊液后注入無水乙醇。注射量視囊腔大小而定，以抽l液量之1/4—1/3為注射總量計(jì)算：若乙醇量超過200ml應(yīng)酌減或分次治療。于中麟在國(guó)內(nèi)是首先開展用無水乙醇治療suc的，他主張注人量以抽吸液1/5~I/4為度。筆者首次用量為40~50nd，然后將導(dǎo)管閉塞，推回病房，令其平臥改為俯臥30分，1小時(shí)后放開導(dǎo)管令其自然流出于瓶?jī)?nèi)，隔日推注40—60nd無水乙醇，推注后處理同上。一周內(nèi)可在X線下推注造影劑20ml，觀察囊腫縮小情況，隨囊腫縮小乙醇用量也隨之減少。12例如此治療兩周后拔出導(dǎo)管，全部囊腫縮小至5cm以下，-一個(gè)月后隨訪全部囊腫消失c推注無水乙醇后有醉酒感3例，尚無其他合并癥，一年后有再發(fā)2例。

    2)腹腔鏡也被用于肝囊腫的治療，是有效的微創(chuàng)療法，其成功率高(>90%)，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低(10%)。

    3)肝葉切除治療單純囊腫已有報(bào)道，并取得良好效果，其復(fù)發(fā)率為0。但要冒手術(shù)危險(xiǎn)，通常是不必要的。

肝血管瘤影像學(xué)有何特征？

    肝血管瘤（HHE曾經(jīng)認(rèn)為是少見病，但近年來由于影像學(xué)特別是超聲的普及，發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，在0. 35%~2%。病理上分海綿狀血管瘤( cavernous hemanginma，CH)、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤（易惡變?nèi)饬觯┖透蚊?xì)血管瘤，其中CH為最常見，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見均以CH為代表。CH可小至1．Ocm以下，大者胡宏楷曾報(bào)告過1例重量達(dá)18kg者。一般將>1Ocm者稱為巨大血管瘤。屬良性腫瘤，發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，初起無癥狀，往往是體檢時(shí)為B超所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增大壓迫周圍臟器可出現(xiàn)癥狀，有上腹脹滿，可觸及腫塊，質(zhì)地光滑，有囊性感，肝區(qū)鈍痛。血管瘤的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，但小的血管瘤類似小肝癌有做肝活檢之必要，國(guó)外已有報(bào)道。血管瘤之影像學(xué)所見如下：

    (1)B型超聲：據(jù)竹原等研究血管瘤B超所見指出(1.Ocm呈邊緣高同聲，內(nèi)部等回聲或低回聲；1～6cm者整個(gè)腫瘤多呈高回聲，他報(bào)告25例，35個(gè)腫瘤，瘤徑1.1—3. Ocm之21個(gè)，腫瘤呈高回聲有19個(gè)，低回聲有2個(gè)；3.1—6．Ocm有】O個(gè)腫瘤全部呈高回聲；>6.1 cm之4個(gè)腫瘤全部為混合型回聲。指出血管瘤高回聲之邊緣無低回聲帶亦無暈征可與肝癌或轉(zhuǎn)移癌相鑒別。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告對(duì)<3. Ocm血管瘤，見80%為高回聲，內(nèi)部回聲不均勻，時(shí)可見間隔。中等大小腫瘤(3—6cm)，形態(tài)不整，仍呈高回聲，又可見其中呈網(wǎng)眼狀低回聲。巨大血管瘤回聲不均勻，伴強(qiáng)回聲條索狀和大小不等的液性暗區(qū)混雜，邊界清楚。

    (2)CT：平掃時(shí)可見密度均勻一致的低密度腫塊，動(dòng)態(tài)團(tuán)注造影劑后數(shù)秒，腫瘤邊緣部血竇開始密度增高，數(shù)分鐘后腫瘤密度增高區(qū)逐漸擴(kuò)大，常融合，由邊緣向中央延伸，在造影劑向腫瘤中央擴(kuò)散的同時(shí)，周邊增強(qiáng)的密度減退，以后腫瘤增強(qiáng)部分逐漸變?yōu)檎８螌?shí)質(zhì)相似的等密度。這種一系列連續(xù)性變化是血管瘤特征性改變，對(duì)診斷血管瘤是十分有價(jià)值的。巨大血管瘤平掃時(shí)有的可見其邊緣沒有固定形態(tài)的鈣化像，特別見于硬化型血管瘤(原武掛，1996)G

    (3)MRI:被認(rèn)為是診斷血管瘤最有價(jià)值的影像學(xué)方法：在SET加權(quán)像上，瘤灶多為邊界清晰之類圓形低信號(hào)區(qū)；12加權(quán)像上瘤灶信號(hào)強(qiáng)度顯著且均勻性升高，長(zhǎng)回波T2加權(quán)像上表現(xiàn)最具有特征。此時(shí)瘤灶內(nèi)仍保持較高且均勻的信號(hào)強(qiáng)度，而正常肝組織實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度明顯衰減，導(dǎo)致腫瘤與肝組織信號(hào)強(qiáng)度比明顯增加，而肝癌與轉(zhuǎn)移癌均無此特征。

    (4)肝動(dòng)脈造影：CH在腹部平片上有的可見不整形的鈣化灶，動(dòng)脈期表現(xiàn)為“雪樹狀”，實(shí)質(zhì)期呈“雪片狀’’或“棉花狀”，多發(fā)散在性結(jié)節(jié)是血管瘤特點(diǎn)，這是由于血管瘤有多數(shù)血管隙充盈了造影劑較長(zhǎng)時(shí)問滯留，直至靜脈期。肝動(dòng)脈主支甚少擴(kuò)張，但從動(dòng)脈期至靜脈期造影劑均顯示延遲排除，提示血流速度慢，呈現(xiàn)“早出晚歸”血管像。這與肝癌不同，供應(yīng)肝癌至肝動(dòng)脈主支擴(kuò)張，又肝癌均可見新生血管像和濃染像，有時(shí)尚可見引流靜脈c肝癌造影劑10秒影像已全部消失即“早出早歸”與血管瘤“早出晚歸”不同。如一般CT不能確定可做緩慢推注肝動(dòng)脈造影即IHA后做CT，更能準(zhǔn)確的診斷CH(Reuter1986)。

    (5) 99m11c標(biāo)志的自體紅細(xì)胞進(jìn)行放射性核索血池填充掃描，對(duì)本病具有確診之價(jià)值。

特發(fā)性血色病有何特征？如何診斷？

    特發(fā)性血色病(IHC)的病因不清，是由于腸管對(duì)鐵吸收亢進(jìn)，過剩的鐵主要貯積于肝臟，也沉積于心臟、胰腺和垂體。IHC臨床特征是肝硬化、皮膚色素沉著和糖尿病為主的三聯(lián)癥，尚有心臟功能障礙或性功能障礙的四聯(lián)癥或五聯(lián)癥。

    (l)發(fā)病機(jī)制：現(xiàn)今認(rèn)為IHC發(fā)病與人類白細(xì)胞相關(guān)組織抗原A3(HLA-A，)有關(guān)，發(fā)現(xiàn)HAL染色體上的第6A位點(diǎn)上有異常之密碼，其最受重視的HLA-A3，尚有Bj4和B7，最近研究則認(rèn)為與6q21有重要關(guān)系。 IHC屬染色體隱形遺傳病，組織內(nèi)鐵貯存量增加放出游離鐵，使羥基(OH-)產(chǎn)量增加，引起脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致細(xì)胞膜和DNA損傷，招致肝細(xì)胞壞死，激化了Kupffer細(xì)胞分泌TGF-β，刺激貯脂細(xì)胞、成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，形成肝纖維化。

    (2)臨床特征：從發(fā)病到形成肝硬化需歷經(jīng)30~40年，早期診斷十分重要。IHC男性患病占雎倒多數(shù)，據(jù)Finch等收集1 093例中，男占90.4%，女占9.60/0。IHC早期無特異癥狀，有訴乏力、嗜睡、性欲減退、陽痿、關(guān)節(jié)痛和體重減輕。晚期五聯(lián)癥發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)介紹，肝硬化為91. 3%~96%，但門脈高壓癥和食管靜脈曲張出血較肝炎后肝硬化發(fā)生率低；色素沉著（呈青銅色）73qc—99%；糖尿病59%~82%：心臟病35% ~60%；性功能減退24qo—89%，而睪丸萎縮僅為8%。LHC之糖尿病僅出現(xiàn)于晚期，多屬胰島素依賴型和頑同型。心臟病屬心肌病和傳導(dǎo)阻滯，死于心臟病者較多。肝大80c70 --90%，脾大有幾篇報(bào)道為14070～15%，僅有一篇報(bào)道為500!0。最近對(duì)IHC報(bào)道中認(rèn)為關(guān)節(jié)痛應(yīng)受到重視，是本病較早期或首發(fā)之癥狀。IHC據(jù)幾篇文獻(xiàn)均提出易合并肝癌，其發(fā)生率為14% -17%，應(yīng)加以警惕。

    (3)診斷：①對(duì)原因不明之肝硬化并有色素沉著和糖屎病，有此三聯(lián)癥即應(yīng)考慮為IHC；②測(cè)定血清鐵（>180μg/L），鐵蛋白(> lOOOng/ml)和鐵飽和度(>60%)即可診斷為IHC；③x線平片有的可透見肝邊緣，CT掃查見肝CT值普遍增高( >50Hu)為1HC特征性所見；④單獨(dú)用HLA-A3作為本病的標(biāo)志物診斷尚不可行，需加做其他HLA-B14tBT和6q21；然而測(cè)HLA -A；有助于直系親屬和兄弟患病的早期診斷c Besset等提出直系血緣10歲以上均需要測(cè)血清鐵、鐵蛋白或鐵飽和度，凡其中一一項(xiàng)增高者就應(yīng)做肝活檢。據(jù)報(bào)道患者同胞與子女血清鐵常高于常人5倍以上。IHC確診仍需做肝活檢，最好做腹腔鏡下肝活檢，可見肝大，肝表面呈褐色，組織學(xué)檢查可見鐵沉著，并測(cè)定肝鐵含量。酒精性肝硬化有肝鐵含量增高者，但其含量較Ⅲc甚低，據(jù)岡崎等研究正常人干燥肝含鐵量為53±7．Oμg／mg，酒精肝為156士7.8μg／mg而IHC全部>loooμ∥mg(1564±7.8|μg/mg)。

    放血療法仍是目前治療IHC可行的方法，放血500ml可移除250mg鐵，周期放血，持續(xù)3—4年可移除40g鐵，可使肝功改善，肝縮小、皮膚色素沉著減輕，對(duì)糖尿病和心臟功能亦能改善。

什么是肝性lgA腎?。?/span>

    (l)概念：肝性IgA腎?。?span lang="EN-US">hepatic IgA nephropathy）又稱肝硬化性腎小球腎炎或肝性腎小球硬化癥，是指肝病伴有腎小球的彌漫性硬化性病變。本病多發(fā)生于肝硬化，是由腎小球系膜Iga沉著而引起的腎病變。

    (2)病因：病理組織學(xué)多見于肝硬化病人腎小球的基底膜及腎小球系膜基質(zhì)有玻璃樣肥厚，系膜基質(zhì)和腎小球囊中有蛋白樣物沉著。免疫組織學(xué)檢查，見IgA幾乎全部沉積在從腎小球系膜至內(nèi)皮下腔，熒光染色顯示呈特征性的顆粒狀形態(tài)的免疫復(fù)合物，引起腎小球形態(tài)變化和腎功能障礙?，F(xiàn)已證實(shí)，在腎小球系膜有IgA沉著又同時(shí)發(fā)現(xiàn)有C3的免疫復(fù)合物，血中與腎小球沉著之免疫復(fù)合物，其免疫球蛋白型相一致，有依據(jù)相信腎小球沉著之免疫復(fù)合物是來自血液。肝硬化特別是酒精性肝硬化，屢見血清IgA升高，有IgA代謝異常。通常聚合性IgA是由腸管黏膜固有層漿細(xì)胞所產(chǎn)生，經(jīng)門脈血進(jìn)肝，經(jīng)肝細(xì)胞膜受體與分泌性成分相結(jié)合后排入膽汁，后經(jīng)腸管黏膜上皮細(xì)胞基底膜的分泌成分相結(jié)合進(jìn)入腸道。肝硬化出現(xiàn)IgA是由于肝腸循環(huán)障礙，腸管產(chǎn)生的IgA出現(xiàn)于末梢血中使血中IgA升高。在酒精性肝硬化病人，其大腸黏膜固有層含有Ig細(xì)胞數(shù)增加，IgA產(chǎn)生亢進(jìn)，使血巾二聚體IgA(D-IgA)和分泌型IgA之比值增加，即D-IgA在血中增加，尚與其他刺激因素有關(guān)。對(duì)腎小球系膜沉著的IgA分析，其亞型為IgAz，此型為腸管所產(chǎn)生。IgA是由肝臟進(jìn)行代謝的，肝硬化由于門腔分流等原因，未經(jīng)處理的IgA2沉著于腎小球系膜，這種含有IgA免疫復(fù)合物由于補(bǔ)體的激活就可產(chǎn)生肝性lgA腎病變的特征性組織像。

    (3)臨床表現(xiàn)：肝性IgA腎病變多發(fā)生于酒精性肝硬化，甚少引起特異性臨床表現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告有腎功異?？烧?span lang="EN-US">55%，但較輕，類似腎病出現(xiàn)大量蛋白尿僅占14%o又據(jù)Nakamoto等報(bào)告752例肝病中有腎炎性尿所見為9. 2%，有腎病所見僅為1. 6u/0，但腎活檢證實(shí)有腎小球病變的72例，25%有蛋白尿，3.5 g/d o腎小球系膜IgA沉著者其血清lgA增高者占77%一96%。血清補(bǔ)體C3多數(shù)下降，因此可與原發(fā)性IgA腎病相鑒別，而急性腎炎血巾IgC升高，臨床經(jīng)過與此病也不同。

    (4)診斷：對(duì)肝硬化特別是酒精性肝硬化病人，出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿或上皮管型者要想到肝性IgA腎病，血清IsA升高，c3低，確診需做腎活檢和熒光染色。

    (5)治療：無特殊治療，有報(bào)告對(duì)蛋白尿使用潑尼松，預(yù)后依肝硬化程度而不同，主要是治療肝硬化。

肝性胸腔積液是怎樣發(fā)生的？

    1958年Marrow提出由失代償期肝硬化引起的胸腔積液為肝性胸腔積液( he,patic hydroffiorax)，其胸腔積液為漏出性，無細(xì)菌生長(zhǎng)，細(xì)胞學(xué)檢查無異常，其發(fā)生率為l%- lO%。

    (1)發(fā)生機(jī)制：過去曾認(rèn)為是膈肌兩面有發(fā)達(dá)的淋巴管網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)， 膈淋巴管將腹腔積液移行于胸腔?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為在膈肌的肌膜與肌腱結(jié)合部存在先天性脆弱處，當(dāng)腹腔內(nèi)壓升高時(shí)出現(xiàn)破綻形成的小孔隙，借此小孔當(dāng)胸腔壓呈負(fù)壓時(shí)腹腔積液流人胸腔。1954年Croft呂證實(shí)在先天性脆弱的膈肌膜與肌腱結(jié)合部有囊胞( hleh)形成，當(dāng)咳嗽、腹腔積液增加、腹壓升高使囊胞破裂，致使缺損處形成孑L道。1915年Emerson和Davis對(duì)有大量腹腔積液的肝硬化患者死后剖檢，首次證實(shí)膈肌有此小孔，此后又有許多研究者證實(shí)確有此小孔。臨床上對(duì)有大量腹腔積液患者用空氣、靛青綠和核素腹腔內(nèi)注射，可見腹腔積液向胸腔內(nèi)移動(dòng)，因此現(xiàn)在認(rèn)為肝性胸腔積液主要是通過此小孔形成的。

    肝性胸腔積液據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告發(fā)生于右側(cè)者占7001，左側(cè)占15%，雙側(cè)15%。右側(cè)胸腔積液發(fā)生率高，這是由于右側(cè)有較大的肝臟在膈肌下，其肌層薄，對(duì)膈肌造成相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)，使膈肌與肌腱連接處囊泡易形成小孔；而左側(cè)膈肌肌膜力強(qiáng)而且厚，在左側(cè)膈肌不易形成囊胞。因此，左側(cè)胸腔積液發(fā)生率低c臨床上有時(shí)可見有大量胸腔積液而腹腔積液少甚至無，這是由于胸腔內(nèi)負(fù)壓經(jīng)膈肌膜之孔隙向胸腔內(nèi)移行速度大于腹腔，于是與腹腔漏IL的腹腔積液潴留的速度幾乎相等（Singer等），然而此型病例均是先有大量腹腔積液潴留史，引起缺損部形成小孔，此后則有肝性胸腔積液的發(fā)生。

    (2)臨床診斷：主要依據(jù)有肝硬化癥狀、體征，低蛋白血癥，肝功能障礙，胸腔積液為漏出液，但胸腔積液與腹腔積液兩者之間蛋白含量可能不一致。當(dāng)囊泡破裂時(shí)可能有毛細(xì)血管損傷，胸腔積液中可見少許紅細(xì)胞。有關(guān)檢查膈肌小孔方法： Tc硫酸膠腹腔注射，在短時(shí)間內(nèi)見腹腔積液向胸腔移動(dòng)；ICC腹腔內(nèi)注射后測(cè)胸腔ICG濃度；尚有用墨汁腹腔內(nèi)注射，證實(shí)胸腔積液有墨汁。此外，還有用空氣和c02腹腔內(nèi)注射后形成氣胸的檢測(cè)法。其中以ICC與墨汁注射后測(cè)胸腔積液為最可行，然而需時(shí)間觀察叉需測(cè)定，而99m Tc硫酸膠注入SmCi，可在透視下直視見核素流人胸腔的過程。有超聲和多普勒見到膈肌小孔的報(bào)告。

    (3)治療：對(duì)有咳嗽、胸痛的大量胸腔積液者和引起呼吸困難者，可抽吸引流放出胸腔積液，其他治療按肝硬化腹腔積液治療。

細(xì)菌性肝膿腫與感染途徑有何關(guān)系？

    細(xì)菌性肝膿腫( BLA)依膿腫數(shù)目上可分孤立性（分單房性或多房性）和多發(fā)性兩種；按感染途徑分經(jīng)膽管性、經(jīng)門靜脈性（包括經(jīng)肝動(dòng)脈性）、鄰近臟器感染直接波及、繼發(fā)于肝外傷或腫瘤，尚有查不到感染途徑的隱源性BLA。

    (1)孤立性肝膿腫：以金黃色葡萄球菌和克雷伯細(xì)菌為多，從病因上論是來自門靜脈系統(tǒng)有關(guān)的腹腔臟器的感染，在抗生素問世前，以化膿性闌尾炎為最常見，現(xiàn)在已大大減少。其他如腸道感染、膽囊炎癥、胰腺炎癥、炎癥性腸病、TAE后、不規(guī)范肝切除后、胃大部切除和結(jié)腸切除術(shù)后。經(jīng)動(dòng)脈性如癤癰、敗血癥。也有不少孤立性BLA為隱源性者，其巾有厭氧菌（微需氧鏈球菌、脆弱桿菌）引起的。孤立性BLA是由于炎癥波及肝外門靜脈支，使血管周圍充血、水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)引起血管內(nèi)膜損傷，形成血栓。以感染性門脈血栓為起源流人肝內(nèi)，依血栓的大小和多少以及定著的不同位置有不同表現(xiàn)。開始為多發(fā)性的小膿灶，進(jìn)行性化膿性溶解破壞形成一個(gè)孤立性單腔大膿腫，多為單房，有的為多房，其間隔為肝組織。孤立性肝膿腫好發(fā)于肝右葉后上段( S7)，可能與此段口徑大、血流量多有關(guān)。

    (2)多發(fā)性肝膿腫：以大腸桿菌、副大腸桿菌為多，由膽管系統(tǒng)感染引起，作為其基礎(chǔ)疾病是肝內(nèi)外膽管結(jié)石，膽道術(shù)后膽管狹窄、惡性腫瘤引起的膽管梗阻口這是因?yàn)槟懝芨腥疽鹉懝苌掀ぷ冃?、壞死，膽管腔?nèi)充滿膿汁，這種化膿性膽管炎破壞了膽管壁，累及了CLiason鞘，引起周圍組織化膿性融解，出現(xiàn)境界不鮮明的小膿腫，沿膽管呈“梅花樣”所見。此型占多發(fā)性BLA大部分，但也有來自經(jīng)門脈性的多發(fā)性BLA，又多發(fā)性BLA是全身之?dāng)⊙Y之一部分。糖尿病、AIDS和慢性肉芽腫病均易患多發(fā)性BLA，這可能是由于肝動(dòng)脈性發(fā)生的。多發(fā)性BIA好發(fā)于兩葉而被膜下膿腫尤多，可發(fā)生膈下膿腫或腹腔內(nèi)破裂，引起腹膜炎，最近報(bào)告醫(yī)源性肝膿腫，是由于肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、TAE后發(fā)生的多發(fā)性BLA，在超聲和CT可見肝內(nèi)有異常氣體。

    孤立性BLA對(duì)治療反應(yīng)好，預(yù)后較好，多發(fā)性可發(fā)生于兩葉，屬難治性又預(yù)后不好者較多。超聲掃查可診斷出2. Ocni膿腫，然而初期肝組織尚未陷于壞死的，可出現(xiàn)多樣回聲。CT平掃呈低密度(2~ 29Hu)，對(duì)尚未液化膿腫加強(qiáng)可見膿腫中央低密度，其周圍增強(qiáng)可與囊腫相鑒別。多發(fā)性BLA要與轉(zhuǎn)移性肝癌相鑒別。放線菌性肝膿腫為孤立性多房性蜂窩狀膿腫。

    孤立性不論單房或多房，甚至影像學(xué)認(rèn)為是多房性，經(jīng)穿刺造影仍為單房，在超聲和CT引導(dǎo)下穿刺膿腫腔引流是首選治療，外加特效廣譜抗生素，對(duì)厭氧菌要用甲硝唑。多發(fā)性者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PI'CD）進(jìn)行膽管減壓為第一選擇，對(duì)只限于左葉又有肝內(nèi)結(jié)石之多發(fā)性BLA可考慮手術(shù)切除。死亡率：孤立性BLA為5% -15%．多發(fā)性為309ro左右。

什么是膈下膿瘍？診斷及治療原則如何？

    (l)膈下膿瘍(suhphrenic abscesS．SPA)的定義和范圍：SPA指繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染后，將膿汁積存于膈肌下面而言。Wil-son很簡(jiǎn)單的將膈下間隙分成4個(gè)間隙：①右膈下間隙，是指從右葉肝的膈面和右半膈肌之間；②右半肝間隙是指肝右葉之下和包括Morieon囊之間；③左膈下間隙；④小網(wǎng)膜囊（左側(cè)）。右肝上的膈下間隙分成前區(qū)和后區(qū)，這是由于臨床發(fā)現(xiàn)炎癥存在著局限性分布c在左葉肝因僅有小的面積與膈肌下面相接，因此不能分成肝上或肝下間隙。

    (2)病因?qū)W：早年Barnard報(bào)道SPA來自消化性潰瘍穿孔占38%，肝膿腫l8%，闌尾穿孔16%。1 970年后SPA主要來自膽管和胃外科手術(shù)，而左側(cè)SPA由結(jié)腸癌手術(shù)占50%，最新報(bào)道有來自肝動(dòng)脈栓塞后，肝切除術(shù)后。SPA致病菌有嗜氧菌、厭氧菌和混合感染。據(jù)Wilson (1977)報(bào)告23例嗜氧菌最常見的為大腸桿菌(96%)，變形桿菌(38%)，克雷伯菌(21%)和腸鏈球菌(8%)；厭氧菌20倒是Bac toroides屬和梭狀芽胞桿菌。

    (3)臨床表現(xiàn)：SPA最常見的癥狀是低熱。胸部癥狀：胸痛、右背痛，可見胸腔積液，以右側(cè)胸部多見，但可出現(xiàn)于左側(cè)胸部即反應(yīng)性滲出性胸膜炎，肺不張等胸部癥狀。腹部癥狀：腹痛，局部叩痛或季肋區(qū)壓痛或捫及包塊。有局部痛或壓痛，在肝上或肝下提示SPA部位是不可靠的。臨床診斷最簡(jiǎn)易可行的是胸部后前位和側(cè)位拍片，可見一側(cè)膈肌高位或無氣肺和胸腔積液；胸透見膈肌位置固定，缺乏運(yùn)動(dòng)波。SPA發(fā)生于左側(cè)僅占15%(kuntm和Archer)。此外，crr、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺可確定診斷和鑒別診斷，膿汁細(xì)菌培養(yǎng)，又可為藥敏的選擇。

    (4)治療：SPA繼發(fā)于原有的腹腔內(nèi)炎癥，對(duì)原發(fā)疾病有效抗生素的尋查，可作為選擇用藥的重要依據(jù)，例如原來為膽管疾病，以大腸桿菌或克雷伯菌為多見，用第三代先鋒霉素為首選，當(dāng)然根據(jù)穿刺膿汁培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素是最可信的。外科治療采用引流法，一是采取腹膜外途徑，插引流管，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，但過去由于無超聲引導(dǎo)，引流不滿意，又多數(shù)是由于多發(fā)性膿腫使引流不徹底，也不可能查清腹內(nèi)病變，招致SPA原發(fā)性的感染持續(xù)狀態(tài)，引流失敗率25%以上；二是采取腹部前中線切開，剖腹探查術(shù)缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，叉可導(dǎo)致感染擴(kuò)大，對(duì)重癥病例可能不適應(yīng)，但優(yōu)點(diǎn)是可探查全腹，治療原發(fā)病灶，可徹底引流；三是超聲引導(dǎo)吸引法，實(shí)際上是第一法的改進(jìn)，此法現(xiàn)在已被廣泛應(yīng)用于臨床，由于超聲的引導(dǎo)，不僅穿刺部位準(zhǔn)確，可達(dá)到引流徹底，又對(duì)多發(fā)性膿腫可做到逐一引流，是較安全有效的治療，但引流需數(shù)周，對(duì)個(gè)別病人，尚須帶引流管門診治療較長(zhǎng)時(shí)間。

什么是肝性脊髓?。?/span>

    肝性脊髓?。ㄏ路Q本病）并非罕見，1995年在第五次全國(guó)消化病學(xué)術(shù)會(huì)議就有3篇論文報(bào)道共15例，全部是肝硬化病人，特別是因?yàn)殚T靜脈高壓門一體分流術(shù)后病人較多+也有肝硬化胃手術(shù)后發(fā)生本病者，但較少，故稱本病為“肝硬化脊髓病”，但也有報(bào)告本病發(fā)生于肝豆?fàn)詈俗冃裕?span lang="EN-US">Wilson?。?，故稱之為肝性脊髓病。楊任民復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出Wilson病發(fā)生本病時(shí)為IO一20歲，而肝硬化發(fā)生本病時(shí)為30—60歲，除2例為女性外，均為男性c Paait綜述本病20例，其中1 5例發(fā)生在門-體分流術(shù)后，另5例雖未手術(shù)，但已具有自然形成分流，推測(cè)其發(fā)病機(jī)制是氨等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，不經(jīng)肝解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，引起脊髓慢性中毒而變性導(dǎo)致本病的。因此有人認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制與肝性腦病類同，本病為發(fā)生在頸髓以下的脊髓全長(zhǎng)的兩側(cè)對(duì)稱的錐體束的脫髓鞘的病變，以胸髓水平雖為明顯，伴有中等度軸索變性和膠質(zhì)細(xì)胞增生。

    (1)臨床表現(xiàn)：本病依臨床表現(xiàn)的先后，可分為三期：①神經(jīng)癥狀前期；②肝性腦病期；③痙攣截癱期。據(jù)報(bào)道門一體分流術(shù)發(fā)生本病，一般多在分流術(shù)后4~5年，但也有少數(shù)短至半年就發(fā)病，然而筆者所見幾例均術(shù)做過分流術(shù)。主要癥狀為下肢痙攣截癱，起初雙下肢乏力、沉重感或僵直感，走路費(fèi)力和肌肉發(fā)抖，逐漸發(fā)展為走路困難，但無肌萎縮。嚴(yán)重者出現(xiàn)雙膝內(nèi)收，雙足下垂，產(chǎn)生剪刀樣步態(tài)，再進(jìn)展雙下肢完全癱瘓而臥床不起。查體：膝腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)踝陣攣陽性，病理反射陽性如Bahinski(+)，提睪反射和腹壁反射消失。一般無感覺障礙，少數(shù)病例可發(fā)生四肢痙攣性輕癱。

    (2)診斷：①本病多發(fā)于壯年男性肝硬化并門脈高壓患者，有門一體分流術(shù)史者，逐漸發(fā)生兩下肢痙攣性癱，首先要想到本??；②發(fā)生截癱前多數(shù)患者可有反復(fù)發(fā)生的腦病，如精神障礙、視力障礙；③肝硬化病程中出現(xiàn)肝性腦病，食管靜脈曲張出血，腹腔積液，提示有明顯的側(cè)支循環(huán)，即門一體分流自然形成者出現(xiàn)下肢無力，肌肉發(fā)抖，痙攣性截癱者。肝功化驗(yàn)，除血氧增高外，無其他有意義改變。

    (3)預(yù)后：本病預(yù)后不良，經(jīng)積極治療后腦癥狀?？删徑?，但痙攣性截癱仍緩慢的進(jìn)展，大約在患病后6～1 8個(gè)月最終不能行走，臥床不起或因肝病而死亡。不過楊任民報(bào)告有3例經(jīng)治療后截癱改善，恢復(fù)_r行走，安子元等報(bào)告6例中經(jīng)治療2例效果較好，l例完全治愈。

    (4)治療：本病無特殊療法，由Wilson病引起者可按原發(fā)病治療，由肝硬化引起者可按肝性腦病治療。對(duì)痙攣性截癱可實(shí)施康復(fù)鍛煉，結(jié)合肌肉松弛劑口服。

肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制和診斷如何？

    (l)發(fā)病機(jī)制：HRS的病理生理學(xué)為腎臟血管收縮，而腎臟結(jié)構(gòu)保持完整。雖對(duì)腎臟血管收縮的機(jī)制了解尚少，但可能是多因素共同作用的結(jié)果，其中包括縮血管物質(zhì)的生成增加和舒血管物質(zhì)的生成減少。目前，關(guān)于HRS發(fā)病機(jī)制為大多數(shù)人接受的是“動(dòng)脈血管擴(kuò)張”學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化腹腔積液患者內(nèi)臟小動(dòng)脈極度擴(kuò)張?jiān)斐蓜?dòng)脈循環(huán)充盈不足，其結(jié)果為腎臟的低灌注。腎臟低灌注刺激壓力感受器并在其介導(dǎo)下激活血管收縮系統(tǒng)（如腎素·血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)等），其結(jié)果是不僅引起腎臟血管的收縮，而且可能引起上、下肢血管的收縮。但可能由于存在作用非常強(qiáng)的局部舒血管物質(zhì)的刺激，內(nèi)臟血管不受縮血管物質(zhì)的影響仍然保持明顯的舒張狀態(tài)。在腹腔積液形成早期，盡管由于腎臟舒血管物質(zhì)合成增加而致血管收縮系統(tǒng)過度活躍，但腎臟灌注仍維持在正?；蚪咏Ｋ?。但是，當(dāng)發(fā)生血管收縮系統(tǒng)活性達(dá)最高限度，而舒血管物質(zhì)不能抵消其活性，或舒血管物質(zhì)生成減少亦或腎臟內(nèi)縮血管物質(zhì)生成增多時(shí)，則腎臟的低灌注可能導(dǎo)致HRS。另有學(xué)說認(rèn)為，腎臟血管收縮是肝臟和腎臟之間直接關(guān)系的結(jié)果，而與系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)障礙無任何關(guān)系。肝腎之間的關(guān)系可能存在以下兩種情況：一一種是作為肝功能衰竭的結(jié)果，肝臟合成舒血管物質(zhì)減少；另一種是肝腎反射導(dǎo)致腎血管收縮。

    (2)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1)國(guó)際腹腔積液協(xié)會(huì)1 996年對(duì)肝腎綜合征作出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)一步提出分型的具體意見c主要標(biāo)準(zhǔn)：①慢性肝病或急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓；②腎小球?yàn)V過率( GFR)下降，血清肌酐(SCr)  )132. 6~imol/L(15 mg/L)，或內(nèi)生肌酐清除率(CCr)<40ml/min；③無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染，無胃腸道體渡丟失（反復(fù)嘔吐或嚴(yán)重腹瀉）或經(jīng)腎體液丟失（腹腔積液不伴外周水腫患者體重下降> 500g/d，或伴外周水腫患者失液> lOOOg/d，持續(xù)數(shù)口），目前或最近未使用腎毒性物；③經(jīng)撤停利尿制劑及1. 5L等滲鹽溶液擴(kuò)容治療后腎功能無持續(xù)性改善（SCr下降至132-6 ymol/L或以F;或CCr增至40mL/min或以一卜）；⑤蛋白尿<500mg/d，無尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無器質(zhì)性腎病。附加標(biāo)準(zhǔn)：①尿量< 500nL/d；②尿鈉< 10mmoUL；③尿滲透壓>血漿滲透壓；③尿紅細(xì)胞<50/HP；⑤血鈉濃度<130nunol/L。

    2)臨床分型：HRS I型：2周內(nèi)腎功能迅速衰竭，SCr水平2倍升高或> 221I.Lmol/L，或CCr<20ml/min，預(yù)后極差；HRSⅡ型：腎衰竭相對(duì)緩慢，患者常伴有利屎劑抵抗性腹腔積液，預(yù)后較好。

何謂肝性胃腸功能不全？其臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)是什么？如何治療？

    (l)肝性胃腸功能不全是指因肝臟功能不全所引起的消化道運(yùn)動(dòng)、吸收、分泌、屏障、血液循環(huán)等方面的功能障礙而言，近年來，肝病學(xué)家將具有上述表現(xiàn)者統(tǒng)稱為肝性胃腸功能不全c

    (2)臨床表現(xiàn)和病理生理基礎(chǔ)

    1)食欲不振、厭油、惡心、嘔吐等。

    2)腹脹、腹痛、腹瀉、呃逆等。

    3)腹部頂部叩診鼓音，早期腸音活躍，持續(xù)，可有短暫腸嗚。

    4)嚴(yán)重者有胃癱、腸麻痹又稱中毒性鼓腸。

    以上表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)，早期是功能性，是支配胃腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。包括作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各種抑制性神經(jīng)介質(zhì)、假介質(zhì)和不能進(jìn)入巾樞神經(jīng)系統(tǒng)的介質(zhì)、胃腸激素、炎癥介質(zhì)、直接作用于腸道內(nèi)源性神經(jīng)系統(tǒng)( ENS)所致。晚期則是多方面因素所致：

    1)腸道細(xì)菌的移位。

    2)內(nèi)毒素血癥。

    3)炎癥介質(zhì)作用。

    4)胃腸激素異常。

    5)自主神經(jīng)系統(tǒng)及ENS異常等。

    肝性胃腸道功能不全的諸多癥狀可能與腸道菌群失調(diào)，小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)，其代謝產(chǎn)物刺激腸壁和ENS變性等有關(guān)，導(dǎo)致MMC消失，排出氣體減少。

    (3)如何治療

    1)肝性胃腸功能不全重者應(yīng)禁食，進(jìn)行胃腸外支持療法。

    2)應(yīng)用全胃腸動(dòng)力藥物，比如西沙必利、奠沙必利、邦消安等？

    3)應(yīng)用乳果糖或抗生素清除腸道內(nèi)，特別是小腸細(xì)菌的過度生長(zhǎng)。

    4)保護(hù)和增強(qiáng)胃腸黏膜屏障作用，可口服麥滋林-S、谷氨酰胺等。

    5)調(diào)整腸道菌群失調(diào)，服用乳酸菌素、雙歧桿菌、整腸生等。

    6)治療原發(fā)性肝病。

肝硬化的概念如何？

    各種慢性肝病最終發(fā)展至肝硬化，這是所有肝病最終的病理改變，是非可逆性的。肝硬化一詞本來是形態(tài)學(xué)診斷用名，日本醫(yī)學(xué)稱此為“肝硬變”也更接近形態(tài)學(xué)之所見，因此國(guó)內(nèi)不少人也稱肝硬變。肝硬化隨其外形形態(tài)學(xué)之變化，同時(shí)其肝功不全的癥狀體征和門靜脈高壓癥也相繼出現(xiàn)和發(fā)展。肝硬化診斷以腹腔鏡檢查和肝活檢病理學(xué)為依據(jù)，這是國(guó)內(nèi)、外都公認(rèn)的。對(duì)肝硬化失代償?shù)湫筒±褵o需做腹腔鏡檢和肝活檢，然而對(duì)初期和無癥狀者則需要做肝活檢。這是因?yàn)楦斡不m屬非可逆性變化，然而早期恰當(dāng)?shù)闹委煟貏e是對(duì)其各種合并癥的積極有效治療，長(zhǎng)期延長(zhǎng)生命是可能的。

    (1)肝硬化的概念：日本川谷與久保對(duì)肝硬化的概念或定義提出以下五條為標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化是肝全葉受損傷的疾病，但并非全小葉都要受累；②有肝細(xì)胞壞死；③肝實(shí)質(zhì)的結(jié)節(jié)性再生和小葉結(jié)構(gòu)的再建；③慢性經(jīng)過的疾??；⑤伴有各種不同程度肝功能不全的癥狀、體征和門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。

    (2)肝硬化分類：分常見型肝硬化即門脈性肝硬化又稱雷奈克（Laennecs）肝硬化和特殊型肝硬化，前者為肝炎后性和酒精性肝硬化；后者包括淤血性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、Wilson病、血色病、α-AT缺乏癥。

    (3)肝硬化的演變過程：慢性肝病發(fā)展成肝硬化其形態(tài)學(xué)演變過程，據(jù)藥師寺等用放射性核素肝掃描，分成I~V型而肝硬化相當(dāng)于Ⅲ—V型。肝硬化初期形態(tài)上是肝右葉萎縮，左葉代償性增大，當(dāng)左葉已萎縮時(shí)已進(jìn)入失代償期。

引起肝硬化的病因有哪些？

    多種因素均可引起肝硬化，對(duì)于一位病人可能不是一種病因，如酒精性肝硬化者對(duì)乙肝病毒有易感性，因而其病因可為兩種。國(guó)內(nèi)以病毒性肝炎為最常見病因，國(guó)外以酒精中毒多見。

    (1)病毒性肝炎：目前在我國(guó)占肝硬化病因的40%~650/0。引起肝硬化最常見的是乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。乙型肝炎有10%H20%呈慢性病程，乙肝病毒在肝內(nèi)持續(xù)復(fù)制，肝內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放大量細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，在清除病毒的同時(shí)造成肝細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增生、纖維隔及假小葉形成，發(fā)展成肝硬化：甲型肝炎雖有4%病人遷延或復(fù)發(fā)，但預(yù)后好，不易發(fā)展成肝硬化。丙型肝炎有700/ro~80%呈慢性經(jīng)過，HCV感染是持續(xù)性的，可導(dǎo)致肝硬化。丁型肝炎病毒是一缺陷RNA病毒，需依附HBsAg進(jìn)行復(fù)制，常與HBV同時(shí)或重疊感染，既加劇病變活動(dòng)，又可加速肝硬化的發(fā)展，機(jī)制不清。其他三型與肝硬化關(guān)系尚未見報(bào)告。

    (2)慢性乙醇巾毒：隨著人民生活水平提高，飲酒人越來越多，因而乙醇中毒在全國(guó)也逐漸成為肝硬化常見病因之一，如每天飲白酒160g（乙醇70—80g），連續(xù)1 0年即可發(fā)展成為肝硬化。肝硬化的發(fā)生與飲酒量和飲酒時(shí)間長(zhǎng)短呈一致關(guān)系。

    (3)循環(huán)障礙：因慢性心功能不全、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞等病因，造成肝組織長(zhǎng)期淤血、缺氧，可使肝細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增生。最后發(fā)展成淤血性（心源性）肝硬化。

    (4)膽汁淤積：各種病因造成的肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管梗阻持續(xù)存在，膽酸與膽紅素增多，長(zhǎng)期持續(xù)作用可致肝細(xì)胞變性、壞死、纖維組織增生，最后發(fā)展成原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

    (5)其他：藥物及毒物作用可造成巾毒性肝炎，逐漸發(fā)展成肝硬化；慢性腸病營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；代謝及遺傳性疾病如血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊⊥砥诳砂l(fā)展成肝硬化；寄生蟲病如血吸蟲病，慢性者晚期可發(fā)展成血吸蟲病性肝纖維化，雖不是一般意義的肝硬化，但通常也稱為肝硬化。

肝硬化病理解剖有哪些類型？組織學(xué)的改變有哪些？

    (1)肝硬化病理分為3型

    1)小結(jié)節(jié)型：最常見，結(jié)節(jié)大小均勻一致，結(jié)節(jié)直徑lcm 。纖維間隔均勻。再生結(jié)節(jié)較少，假小葉大小一致。臨床常見于慢性乙醇中毒、膽汁淤積等所致的肝硬化。

    2)大結(jié)節(jié)型：結(jié)節(jié)大小不等，結(jié)節(jié)直徑在1—3cm，最大可為3—5cm。纖維間隔較寬，寬窄不一致。再生結(jié)節(jié)多見，假小葉大小不等。臨床最常見于病毒性肝炎，也可見于化學(xué)物質(zhì)中毒、抗胰蛋白酶缺乏癥、Wilson病所致肝硬化。晚期酒精性肝硬化可分為大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。

    3)混合型：大小結(jié)節(jié)混合存在。臨床上病毒肝炎及大多數(shù)肝硬化均為混合型。

    (2)肝硬化組織學(xué)改變

    1)肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、細(xì)胞再生，纖維組織增生，原有纖維支架被破壞、塌陷，使再生的肝細(xì)胞不能滑原有支架生長(zhǎng)和排列，形成不規(guī)則的再生結(jié)節(jié)。血竇形成毛細(xì)血管的基底膜，嚴(yán)重影響物質(zhì)交換。

    2)假小葉形成：假小葉是肝硬化病理改變的特征性標(biāo)志，是與其他慢性肝病鑒別的重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)假小葉可確診為肝硬化。

    在炎癥的長(zhǎng)期刺激下，導(dǎo)致纖維細(xì)胞增生，形成大量膠原組織，結(jié)締組織形成纖維束。纖維束白一個(gè)匯管區(qū)向另一個(gè)匯管區(qū)（P-P間隔）或向中央靜脈區(qū)伸展形成纖維間隔（P-C間隔），稱主動(dòng)隔。肝小葉內(nèi)的纖維支架塌陷也可形成纖維束向小葉外伸展，稱為被動(dòng)隔。二種纖維隔互相連接包繞再生結(jié)節(jié)，也可將殘余肝小葉分割、重建，形成假小葉。假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞因沒有正常的血液供應(yīng)，可再變性、壞死，膠原纖維增生，這樣反復(fù)發(fā)展，肝臟正常結(jié)構(gòu)越來越少，假小葉越來越多，病變?cè)街?，肝臟體積越變?cè)娇s小。

    3)結(jié)締組織增生與新生的肝細(xì)胞形成新的假膽管，而無排膽的功能。

    4)肝內(nèi)血循環(huán)紊亂表現(xiàn)為：①肝組織被破壞，血竇、小血管受損，使肝內(nèi)血管床減少；②再生結(jié)節(jié)壓迫，增生的纖維組織收縮使肝內(nèi)血管教牽拉而扭曲、閉塞，血流不暢；③肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈間形成吻合支，肝動(dòng)脈血逆流入門靜脈；③肝內(nèi)外門脈內(nèi)形成血栓。這些改變?cè)斐砷T脈高壓，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，逐漸形成晚期肝硬化。

肝纖維化與肝硬化病理改變有哪些關(guān)系？

    肝纖維化不是一個(gè)獨(dú)立疾病，是多種慢性肝病的共同病理過程，而急型肝臟炎癥不發(fā)生纖維化c肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展中可變的中間狀態(tài)，肝硬化的前驅(qū)表現(xiàn)，是發(fā)展成肝硬化的必經(jīng)之路，兩者關(guān)系密切，又是兩個(gè)不同概念。肝纖維化是指各種膠原含量增加，匯管區(qū)大量纖維組織增生，致使纖維組織與肝實(shí)質(zhì)的比例增加，但仍保持肝小葉正常結(jié)構(gòu)，無假小葉及結(jié)節(jié)形成。肝硬化是正常的肝小葉被破壞，再建假小葉及再生結(jié)節(jié)。纖維組織增生和肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成是肝硬化的兩個(gè)不可缺少的基本病理變化，僅有纖維組織增生或僅有再生結(jié)節(jié)形成，均不稱為肝硬化。

    肝纖維化病的門脈壓、肝靜脈楔壓正?；蜉p度升高，肝靜脈壓梯度正常。而肝硬化時(shí)，門脈壓、肝靜脈楔壓和肝靜脈壓梯度明顯升高，其原因：①結(jié)節(jié)壓迫門脈血液的流出道；②纖維結(jié)締組織牽拉；③肝竇內(nèi)膠原的沉積及肝靜脈灶性閉塞均可引起門脈壓升高。

    肝纖維化是體內(nèi)膠原纖維合成和降解相互作用的結(jié)果。當(dāng)合成亢進(jìn)，降解被抑制時(shí)則出現(xiàn)纖維化過程，反之則纖維化可消退。纖維化形成后，早期的膠原纖維可被水或弱酸所溶解，稱為可溶性膠原。長(zhǎng)期沉積的粗厚膠原纖維不易被溶解，成為不溶性膠原n因而可否恢復(fù)決定于肝纖維化的病期，后期肝纖維化不易恢復(fù)。但可被體內(nèi)某些蛋白酶切斷，打開螺旋結(jié)構(gòu)，然后再由另一些膠原酶降解，剩余的碎片可被庫普弗細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞吞噬而在細(xì)胞內(nèi)降解，剩余肝纖維化不是完全不可逆的，如能減慢肝纖維化的形成，促進(jìn)降解，就有可能恢復(fù)。早期肝纖維化在一定程度上能夠得到恢復(fù)，晚期纖維化難以恢復(fù)，多發(fā)展為不可逆性肝硬化。但有人認(rèn)為肝纖維化也是不可逆的。

肝硬化肝功能不全的病理基礎(chǔ)是什么？

    (1)大量肝細(xì)胞變性、壞死，失去正常肝細(xì)胞的代謝功能。這與急慢性肝炎肝功不全機(jī)制相同。

    (2)在肝細(xì)胞變性、壞死的同時(shí)，可有肝細(xì)胞的再生，但這些再生的肝細(xì)胞沒有正常肝細(xì)胞的功能，致使具有正常功能的肝細(xì)胞團(tuán)大為減少。

    (3)纖維隔中的血管直接將肝動(dòng)脈及門脈血液分流出肝；又因門脈高壓，側(cè)支循環(huán)的形成，使向肝性血流變成雙向性或離肝性血流，使部分血流繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，影響肝臟血流供應(yīng)，肝細(xì)胞接觸血流減少，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交替，代謝功能低下。

    (4) Disse腔內(nèi)基底膜形成，毛細(xì)血管化，阻礙血液成分與肝細(xì)胞面的接觸，影響代謝，使肝功障礙。

    由于肝硬化肝功能不全是多種病理變化所引起，且均屬于不可逆的，故肝硬化的肝功能改變很明顯，經(jīng)過治療很少恢復(fù)正常，往往逐漸加重直至死亡，故各種肝病-旦發(fā)展至肝硬化，將成為進(jìn)行性不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局。

肝硬化病理結(jié)構(gòu)改變對(duì)肝臟生態(tài)系統(tǒng)有什么影響？

    肝硬化時(shí)由于肝臟的解剖組成成分及比例發(fā)生改變，參照饒益平著《肝臟疾病》，肝臟有以下生態(tài)系統(tǒng)的改變。

    (1)細(xì)胞成分改變：肝硬化時(shí)正常肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，同時(shí)有肝細(xì)胞的再生，形成再生結(jié)節(jié)，這些再生結(jié)節(jié)中肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞只有1/3。非實(shí)質(zhì)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞增加，這些都會(huì)影響肝臟的生物代謝功能。

    (2)基質(zhì)結(jié)構(gòu)政變：膠原蛋白增加，I、Ⅲ、Ⅳ型膠原增加．I／Ⅲ膠原的比值增加，這些變化改變了肝細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境。蛋白質(zhì)合成發(fā)生改變，某些蛋白質(zhì)合成增加，如肌動(dòng)蛋白，一些蛋白質(zhì)臺(tái)成減少，如白蛋白，嚴(yán)重可發(fā)生肝細(xì)胞間變，這也是腹腔積液形成的原因之一：

    (3)液體間隙政變：主要是肝竇及Disse間隙改變，造成竇性和竇后性梗阻，影響肝臟血流動(dòng)力學(xué)改變和細(xì)胞間的物質(zhì)交換。所謂竇性梗阻表現(xiàn)為Disse間隙內(nèi)的貯脂細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞，分泌膠原纖維增多，沉積在肝竇壁內(nèi)外，形成肝竇的毛細(xì)血管化，阻礙門脈血流，從而形成竇性梗阻。竇后性梗阻：肝小葉下肝靜脈受再生結(jié)節(jié)壓迫或增生的結(jié)締組織牽拉，造成扭曲，門脈血流輸出遭受阻，形成竇后梗阻。嚴(yán)重影響肝臟血流動(dòng)力學(xué)。

不同病因的肝硬化，病理形態(tài)學(xué)有哪些特征？

    不同病因的肝硬化，可出現(xiàn)相同的病理形態(tài)改變，但同一·病因又可引起不同的病理形態(tài)改變。某種肝硬化常出現(xiàn)特異的小體。

    (l)病毒性肝炎所致肝硬化，可引起大結(jié)節(jié)性肝硬化，也可是小結(jié)節(jié)性肝硬化

    (2)酒精性肝硬化常為小結(jié)節(jié)性肝硬化，晚期也可為與大結(jié)節(jié)性混合，常有明顯脂肪變，M allorv小體陽性，有的可有膽汁淤積。

    (3)原發(fā)性膽汁性肝硬化為小結(jié)節(jié)性肝硬化，有肝內(nèi)膽汁淤積。主要為門管區(qū)小膽管變化，可為炎癥、增生、瘢痕及肉芽腫形成等改變。

    (4)α-抗胰蛋白酶缺乏癥可由小結(jié)節(jié)性肝硬化進(jìn)展為大結(jié)節(jié)性肝硬化，常有PAS小體陽性?？捎谢驘o脂肪變、膽汁淤積等。

    (5)Budd-ChiaLi綜合征為小結(jié)節(jié)性肝硬化，突出表現(xiàn)為尾狀葉增大、門脈高壓，晚期引起肝功改變。

肝硬化腹腔積液形成的四個(gè)學(xué)說是什么？

    肝硬化腹腔積液形成有四個(gè)不同學(xué)說：

    (1)  “灌注不足”學(xué)說（underfill）：本學(xué)說的依據(jù)是Star-ling液體平衡理論。該理論是：血漿膠體滲透壓一腹腔積液膠體滲透壓=門脈毛細(xì)血管靜水壓．腹腔內(nèi)液體靜水壓。

    當(dāng)¨脈系統(tǒng)毛細(xì)血管靜水壓升高或血漿膠體滲透壓降低時(shí)，Starling平衡被破壞血管內(nèi)液體會(huì)滲入腹腔，形成腹腔積液，使有效血容量減少，使腎臟灌注不足，刺激腎小管對(duì)鈉水重吸收，造成鈉水潴留；同時(shí)淋巴液生成增多，超過了胸導(dǎo)管的處理能力，使淋巴液淤滯，管內(nèi)壓力增高，可導(dǎo)致淋巴管破裂，進(jìn)入腹腔可形成乳糜性腹腔積液或造成頑固性腹腔積液。F.pstein進(jìn)行坐位頭外露水浸試驗(yàn)，僅由于血液的“再分布”使中心血容量、中心靜脈壓及心排出量明顯增加，使腎臟灌注得到改善后，隨即出現(xiàn)利鈉排水的效果，這對(duì)本學(xué)說是最有力支持。

    (2)“泛溢”學(xué)說（Overflow）：腹腔積液形成前就有鈉水潴留，Lieberman等認(rèn)為鈉水滯留是腹腔積液形成的始動(dòng)網(wǎng)素。門脈高壓時(shí)，使鈉水潴留加重，血容量及淋巴液增多，通過神經(jīng)通路反射及肝一腎反射泛溢到腹腔內(nèi)形成腹腔積液。

    (3)周圍血管（動(dòng)脈）擴(kuò)張學(xué)說：Schrier (1988)也同意鈉水潴留在先，腹腔積液形成在后，而周圍血管擴(kuò)張是鈉水潴留的始動(dòng)因素，在肝硬化腹腔積液形成中起中心作用。

    (4)腹腔積液形成前相學(xué)說：是近年來新學(xué)說，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張是腹腔積液形成的原因，內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張后，可直接影響內(nèi)臟微循環(huán)，促進(jìn)微循環(huán)毛細(xì)血管壓和濾過系數(shù)增加，導(dǎo)致內(nèi)臟淋巴液形成和回流增多；同時(shí)，由于內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，充盈不足則通過神經(jīng)、體液因素、使體內(nèi)鈉水潴留，導(dǎo)致腹腔積液形成。

哪些血管活性物質(zhì)在肝硬化腹腔積液形成中起作用？

    肝硬化在腹腔積液形成前即可有鈉水潴留，致使血容量增加，內(nèi)臟充血，呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，這些改變與激素液遞物質(zhì)對(duì)腎臟的作用有一定關(guān)系。主要有腎素一血管緊張素系統(tǒng)、抗利尿激素、醛同酮、雌激素、前列腺素、舒緩素原、心房肽。

    (1)腎素一血管緊張素．醛固酮(RAAS)系統(tǒng)：肝硬化時(shí)有效血容量減少，腎血流量減少，從而刺激腎小管旁器分泌腎素，通過血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）和醛固酮分泌增多，導(dǎo)致腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率降低，腎小管對(duì)鈉再吸收增加，出現(xiàn)鈉水潴留和腹腔積液，然有人研究認(rèn)為僅晚期肝硬化或伴肝腎綜合征時(shí)，才有RA_A升高。

    (2)血管舒緩素，緩激肽·前列腺素(K-K-PC)系統(tǒng)：血管舒緩素是肽水解酶，能使非活性的激肽原經(jīng)激肽釋放酶的作用釋放出激肽。緩激肽為腎血管的強(qiáng)力擴(kuò)張劑，其作用是通過前列腺素的釋放，增加腎血流量、腎鈉排出量和排尿量，抑制前列腺素合成就能減少緩激肽對(duì)腎臟的這種作用。一般認(rèn)為在肝硬化的不同階段，其腹腔積液產(chǎn)生的機(jī)制不同。激肽形成的增加，對(duì)AT-Ⅱ的形成起負(fù)反應(yīng)，對(duì)前列腺素的合成起正反應(yīng)，RAA與K-K-PC系統(tǒng)變化各異。在“泛溢”學(xué)說的腹腔積液繼續(xù)增長(zhǎng)時(shí)，可見K-K-PC系統(tǒng)活力增加，在嚴(yán)重肝病時(shí)，可見RAA升高而K．K-PC系統(tǒng)減少，導(dǎo)致腎血管收縮引起功能性腎衰。

    (3)前列腺索：由腎臟合成的前列腺素具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用：①可調(diào)節(jié)腎臟排鈉作用，使尿鈉增加；②使腎臟血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，使腎小球?yàn)V過率增加。當(dāng)肝功障礙時(shí)，伴有腎臟缺血，減少腎臟前列腺素合成，引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率F降，排鈉水減少，鈉水潴留，形成腹腔積液。

    (4)心房肽（心鈉素）：由心房分泌的一種利鈉因子，主要由肝、腎、肺代謝，可增加腎小球?yàn)V過率，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管，對(duì)抗RAAS系統(tǒng)作用；減低腎素分泌，降低血管緊張素及醛固酮濃度，調(diào)節(jié)腎臟功能及鈉平衡。，肝硬化時(shí)，因細(xì)胞外液容量增加，有效血容量不足，抑制心房肽，激活腎素一血管緊張素，造成鈉潴留，形成腹腔積液。

肝硬化患者有哪些內(nèi)分泌激素失調(diào)表現(xiàn)？發(fā)生機(jī)制是什么？

    肝硬化患者有雌激素、醛同酮、抗利尿激素增多，雄激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素減少。

    性激素改變表現(xiàn)：80%肝硬化者皮膚上可見蜘蛛痣，部分病人出現(xiàn)肝掌。典型蜘蛛痣其中心（體）足一條螺旋形小動(dòng)脈，而其四周（腿）是放射狀分布的毛細(xì)血管，多發(fā)于上腔靜脈流經(jīng)區(qū)域。肝掌為手掌大、小魚際及指端腹側(cè)紅斑。在男性還表現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落等。女性表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。

    腎上腺糖皮質(zhì)激素減少表現(xiàn)為而、頸、上肢皮膚暴露部位色素沉著，掌紋、乳暈色澤變深。

    醛固酮、抗刺尿激素增多，可使鈉水重吸收增加，造成潴留，表現(xiàn)尿少、水腫、腹腔積液。

    發(fā)生機(jī)制：因肝功能障礙，滅活作用減低，對(duì)雌激素、醛固酮、抗利尿激素滅能作用減弱，在體內(nèi)蓄積而增高。醛固酮增多是繼發(fā)性的，因肝硬化者，體內(nèi)有效血容量減少，影響腎血流量，使腎小球旁器分泌腎索增多、血管緊張素增多，方使醛固酮繼發(fā)性分泌增多。性激素改變的機(jī)制：過去文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為雌激素，特別是雌二醇增加，其活性最強(qiáng)，因?yàn)榇贫荚诟闻K滅活，故肝硬化滅活能力降低時(shí)，導(dǎo)致雌激素增多。然而，近十余年經(jīng)過國(guó)內(nèi)、外許多學(xué)者追試，觀察認(rèn)為肝硬化血清中雌二醇水平增高是不確切的，本書作者之一朱權(quán)等曾在國(guó)內(nèi)首先對(duì)此進(jìn)行研究，指出肝硬化病人其雌--醇和其他雌激素并末增加，而是由于雄激素與雌激素水平的比例失調(diào)所致。雌激素增多，還可負(fù)反饋抑制腺垂體分泌功能，影響垂體一性腺軸和垂體，腎上腺皮質(zhì)軸功能，使雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少。蜘蛛痣、肝掌還與低血容量引起的全身血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)，造成皮膚血管擴(kuò)張、皮膚血流增加。這與交感神經(jīng)壓力感受器受損，血中存在的血管活性物質(zhì)作用有關(guān)。

門脈高壓時(shí)有哪些側(cè)支循環(huán)形成？如何形成的？

    門脈系統(tǒng)有兩個(gè)特點(diǎn)：①門脈系統(tǒng)一·端為肝竇，另一端與胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)相連；②門脈系統(tǒng)血管內(nèi)無靜脈瓣。正常情況下，門脈血借助靜脈壓差順流人肝（向肝性血流）。門脈高壓時(shí)，來自脾及消化器官的血流，因硬化肝的病理孌化，經(jīng)肝時(shí)血流受阻，血流可逆肝反流（離肝性血流），造成門一體之間側(cè)支循環(huán)的建立和開放。主要有以下4支：

    (1)門脈系統(tǒng)的胃短靜脈、胃冠狀靜脈等在食管下段及胃底通過食管靜脈叢與腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等相吻合，人上腔靜脈。當(dāng)門脈高壓時(shí)，就可造成食管下段、胃底靜脈壓力增高形成曲張，達(dá)一定壓力，有或無誘因，曲張靜脈可破裂形成上消化道大出血。

    (2)臍旁靜脈在前腹壁上與腹壁上、下靜脈吻合，分別人上、下腔靜脈。門脈高壓時(shí)，封閉的臍靜脈可重新開放，與副奇靜脈、腹壁靜脈等連接，在腹壁上以臍為中心呈放射狀腹壁靜脈迂曲、擴(kuò)張，向一卜下腹壁延伸。在臍周靜脈曲張明顯時(shí)，可形成“海蛇頭”狀，有時(shí)聽到連續(xù)性的血管雜音，出現(xiàn)此體征時(shí)常稱為克鮑綜合征，據(jù)研究有此征者食管靜脈曲張輕，肝性腦病發(fā)病率低。腹壁曲張靜脈的血流方向：臍上為自下而上；臍下為自上而下。

    (3)門脈系統(tǒng)的直腸上靜脈在直腸下端及肛管與腔靜脈系統(tǒng)的直腸中、下靜脈及肛管靜脈吻合，流人下腔靜脈。門脈高壓時(shí)，靜脈曲張形成痔，破裂引起便血。

    (4)腸系膜上、下靜脈在腹膜后與下腔靜脈分支吻合，在門脈高壓時(shí)，也可形成靜脈曲張。

    肝硬化引起的門脈高壓和側(cè)支循環(huán)造成胃-食管靜脈曲張出血是眾所周知的，但造成異位靜脈曲張出血，國(guó)外早有報(bào)告，近年米已引起周內(nèi)學(xué)者的重視，有報(bào)告十二指腸、小腸和結(jié)腸的靜脈曲張出血，也有人報(bào)告，肝被膜下靜脈曲張破裂出血。

肝炎后肝硬化在形成和發(fā)病上分哪幾種類型？臨床上有哪些體征？

    肝炎后肝硬化在形成和發(fā)病上可分為三型：

    I型：由急性廣泛肝壞死病毒性肝炎發(fā)展成肝硬化。

    Ⅱ型：由輕型慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展成肝硬化。

    Ⅲ型：由嚴(yán)重慢性活動(dòng)性肝炎發(fā)展成肝硬化。

    肝炎后肝硬化可有大結(jié)節(jié)性或小結(jié)節(jié)性的不同病理類型，多為大結(jié)節(jié)性肝硬化。不同的病理類型有不同的臨床表現(xiàn)。

    大結(jié)節(jié)性肝炎后肝硬化的臨床表現(xiàn)：①肝衰竭癥狀出現(xiàn)較早，門脈高壓癥狀出現(xiàn)較晚；②起病較急，病程短，發(fā)展迅速；③臨床癥狀重，明顯食欲減退，發(fā)熱與腹痛多見，早期呈現(xiàn)出血傾向，黃疸多見且出現(xiàn)較早，呈中重度；④肝大多見，可觸到大小不等結(jié)節(jié)；⑤預(yù)后差。

    小結(jié)節(jié)性肝炎后肝硬化臨床癥狀：①先有門脈高壓癥狀，肝衰竭出現(xiàn)在后；②起病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作；③臨床癥狀較輕，中度食欲減退，發(fā)熱及腹痛少見，晚期有出血傾向，黃疸少見，出現(xiàn)晚且程度輕；④肝臟早期中度增大，晚期縮??；⑤預(yù)后較好。

肝硬化可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

    肝硬化患者常死于各種并發(fā)癥，故對(duì)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及治療非常重要。

    (1)．上消化道出血：是肝硬化最常見的并發(fā)癥，多突然出現(xiàn)嘔血及黑便。出血的原因：①食管、胃底靜脈曲’張破裂出血：肝硬化井門脈高壓患者食管胃底靜脈曲張者，有1/2—1/3遲早發(fā)生破裂出血，其表現(xiàn)：來勢(shì)兇猛，出血量大，病死率高，常在出血后誘發(fā)腹腔積液，或原有腹腔積液迅速增長(zhǎng)。因出血量大，出血速度快有時(shí)出現(xiàn)失血性休克，可誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征；②有300/0 ~40%出血是因?yàn)椴l(fā)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變等疾??；③因肝功障礙，凝血困子生成障礙，凝血功能降低，引起上消化道黏膜彌漫性出血。

    (2)肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥，約50c/0患者有一定的誘岡。有誘因者，去除誘因，經(jīng)正規(guī)治療，預(yù)后較好。無誘因者預(yù)后較差，病死率較高。此外，可出現(xiàn)腦脊髓損害癥狀，主要表現(xiàn)：痙攣性截癱，下肢肌張力增高等。臨床稱為肝性脊髓病。

    (3)感染：斟長(zhǎng)期患病，營(yíng)養(yǎng)不良及脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞減少等，使機(jī)體抗感染能力及免疫功能低下，易造成各種感染，較常見腹膜、膽道及腸道感染。

    (4)電解質(zhì)紊亂：常見低鉀、低鈉、低氯血癥，代謝性堿中毒：

    低鈉血癥的原因：①飲食長(zhǎng)期限鈉，攝人較少，再加清蛋白降低，細(xì)胞內(nèi)呈低滲狀態(tài)，導(dǎo)致鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；②血管升壓素增加，水重吸收增多，造成稀釋性低血鈉；③腹瀉、利尿劑使用、放腹腔積液等造成鈉丟失；④血中存在著抑制Na+-K+ -ATP酶活性物質(zhì)，不能維持細(xì)胞內(nèi)外鈉梯度。

    低鉀．、低氯血癥及代謝性堿中毒：長(zhǎng)期食欲不振、嘔吐、利尿、繼發(fā)性醛同酮增多等均可造成低鉀、低氯。高張?zhí)羌澳I上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也可引起低鉀。低鉀低氯可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

    (5)肝腎綜合征：肝硬化晚期頑固性腹腔積液基礎(chǔ)上，出現(xiàn)功能性腎衰竭為肝腎綜合征。此時(shí)腎臟無明顯病理改變。臨床表現(xiàn)：①少尿或無尿；②稀釋性低鈉血癥；③低尿鈉；④氮質(zhì)血癥。發(fā)生機(jī)制：①大量腹腔積液，循環(huán)血容量以及腎血流量降低，腎小球?yàn)V過率降低；②肝解毒功能低下，未被解毒的毒物及電解質(zhì)紊亂對(duì)腎臟損傷。

    (6)肝癌：肝硬化者常并發(fā)肝癌，國(guó)外學(xué)者評(píng)論是肝硬化第一大并發(fā)癥，可占50%以上。國(guó)內(nèi)病毒性肝炎是肝硬化的主要病因，周內(nèi)外正在研究乙型肝炎．肝硬化一肝癌三者之間的關(guān)系。

    (7)肝肺綜合征：肝肺三聯(lián)征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥。形成機(jī)制：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加，使肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致肺通氣／血流比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、低氧血癥。詳見專題。

何謂肝肺綜合征？其臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是什么？如何治療

    肝肺綜合征（hepatopuLmonuy syndrome，HPS）是指嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧臺(tái)不足（低氧血癥）所構(gòu)成的．i聯(lián)征。臨床上以呼吸困難為突出表現(xiàn)，嚴(yán)重缺氧會(huì)導(dǎo)致胸痛、發(fā)紺、杵狀指（趾）；常見于肝硬化（Child C級(jí)）患者，須排除原發(fā)性心肺疾病。本綜合征1956年由RydeD Hoffbauer首先報(bào)告，1977年Kenned與Knudson提出HPS的概念。動(dòng)脈供氧不足，動(dòng)脈血氧分壓( Pa02)常(lOkPa(lkPa=7.SmmHg)。其特征為靜息（坐位）時(shí)動(dòng)脈性低氧血癥，Pa02 <70mmHg，（一般在60—70mmHg，最低可達(dá)30 mmHg）。肝肺綜合征患者從最初出現(xiàn)呼吸困難到明確診斷平均需要2—7年的時(shí)間。

    臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)：肝肺綜合征的基本病理改變是肺血管異常擴(kuò)張。肺血管造影：I型：無異常改變（顯微鏡下才可反映的肺血管擴(kuò)張?jiān)谠煊皶r(shí)可“正?！保┗虺蕪浡那懊?xì)血管擴(kuò)張，為蜘蛛樣或海綿狀(吸人100%氧可以使Pa02上升大于150mmHg)；Ⅱ型：斷續(xù)的局部動(dòng)脈畸形或交通支形成、造影最示為孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像（吸人loo%氧氣對(duì)Pao2幾乎無影響，一般小于150 nud-lg），肺前毛細(xì)血管的直徑由正常時(shí)的8—15μm擴(kuò)張為15~500μm時(shí)，因氣血之間彌散距離增加，彌散面積相對(duì)減少（因血容量增加）和彌散時(shí)間的縮短（因心排出量增加血流加快），使氧分子不能有效地到達(dá)血管中心血流與還原血紅蛋白結(jié)合，紅細(xì)胞不能完全氧合，發(fā)生通氣血流比例失衡。而形成動(dòng)靜脈交通的肺內(nèi)分流。肝肺綜合征除有肝病引起的一般表現(xiàn)如肝大、脾大、蜘蛛痣、肝功能異常外，多有呼吸困難、發(fā)紺或杵狀指，較有特征性的表現(xiàn)是①立位性低氧，即由臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)．Paoz約下降3nunHg以上，呼吸困難和發(fā)紺加??；②平臥呼吸，患者由仰臥位改為站立位時(shí)出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短癥狀，而端坐或站立時(shí)的呼吸困難在平臥時(shí)得以緩解，這是由于肺血管擴(kuò)張主要位于兩肺基底部，中、下肺野當(dāng)患者從仰臥位到直立位時(shí)因重力作用影響，流經(jīng)下肺野血流量增多，致使肺內(nèi)右至左分流量增多，氧合障礙進(jìn)一步枷重缺氧加劇。所以出現(xiàn)立位性低氧和平臥呼吸的臨床表現(xiàn)。

治療：肝肺綜合征目前尚無任何確實(shí)有效的治療手段，積極有效地治療肝臟原發(fā)疾病是本病治療的基礎(chǔ)。①肺動(dòng)脈栓塞主要適用于Ⅱ型HPs的治療，僅對(duì)于孤立的、較嚴(yán)重的肺血管擴(kuò)張或動(dòng)一靜脈交通支采用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效；②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)( TIPS)：肺m管擴(kuò)張與門靜脈壓力升高所致的神經(jīng)、體液因素有關(guān)，因此，降低門靜脈壓力，可改善肺內(nèi)分流，減少神經(jīng)和體液因素對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用；TIPS治療后結(jié)果反應(yīng)不一，故其確切療效尚待研究；③肝移植主要適用于I型HPS的治療，HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥可作為肝移植的適應(yīng)證，肝移植后多數(shù)患者原來異常的氣體交換被逆轉(zhuǎn)，呼吸用難得到緩解而不再需要吸氧，而對(duì)于吸入純氧無反應(yīng)，肺血管造影顯示有直接肺動(dòng)一靜脈交通支、臨床缺氧嚴(yán)重的肝肺綜合征患者，行肝移植術(shù)后其缺氧狀態(tài)改善并不明顯，療效有限，甚至增加術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)性，故不宜行肝移植治療，因此肝移植術(shù)宜早期進(jìn)行，對(duì)肺血管栓塞術(shù)失敗的HPS患者也可考慮肝移植術(shù)治療；④吸氧及高壓氧艙；⑤藥物治療：a．阿米三嗪有作用于頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，興奮呼吸，增強(qiáng)肺泡一毛細(xì)血管的氣體交換，增加動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度、改善通氣血流比的作用，患者的主觀癥狀及Pao2均可有不同程度改善；b．生長(zhǎng)抑素及其類似物；c．麻黃堿霧化吸人；d．前列腺素抑制藥；e．環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素；f．大蒜治療可能部分緩解HPS癥狀。

肝硬化上消化道出血應(yīng)如何進(jìn)行內(nèi)科治療？

    (1)一般處理：立即檢查血常規(guī)、血型、電解質(zhì)、腎功能等，以備搶救時(shí)做依據(jù)及參考。病人絕對(duì)臥床，暫禁食D嚴(yán)密觀察生命指標(biāo)，下肢抬高由保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。保持安靜；對(duì)煩躁、緊張者可給鎮(zhèn)靜劑（要適當(dāng)）。根據(jù)病史及查體盡快判定出血原因，進(jìn)行對(duì)癥治療。

    (2)積極補(bǔ)充血容量，盡快糾正失血性休克：根據(jù)失血量多少，出血速度快慢，有無休克，及早補(bǔ)充血漿、血漿代用品，更重要的是輸新鮮血（庫存血?dú)淞慷啵?，以保證有效血循環(huán)量，要求血紅蛋白最好不低于70g/L。如輸右旋糖酐40在24小時(shí)內(nèi)不要超過1000n11。

    (3)藥物治療

    1)降低門脈壓藥物：①血管加壓素：常用垂體后葉素，有止血、降低門脈壓的作用?？墒箖?nèi)臟小動(dòng)脈收縮，內(nèi)臟血流減少，從而降低門脈壓，減少胃左靜脈及奇靜脈血流量，劑量不宜過大，靜脈滴注不宜過快，一般以0。1~0. 2U/min為宜，否則可引起心律失常，冠狀血管缺血，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死，還可出現(xiàn)腹痛、腹瀉等，所以，有高血壓、冠心病、心肌病、妊娠者應(yīng)為禁用或慎用；②生長(zhǎng)抑素：它選擇地直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使之收縮，增加LES壓力，導(dǎo)致食管靜脈曲張的血流量減少，特別是降低奇靜脈血流量，使門靜脈壓下降，出血停．1}：，目前，常用的有奧曲肽（生長(zhǎng)抑素八肽、善寧），首次劑量為1 00卜g靜脈緩慢推注，然后以25μg/h維持靜脈滴注，連續(xù)24~48小時(shí)，總量400~600Wg/L，還有施它寧（生長(zhǎng)抑素14肽）；③血管擴(kuò)張劑：可降低門脈血管阻力，加強(qiáng)門脈降壓作用，且不影響全身血液動(dòng)力學(xué)改變，不減少肝臟血流量，常用有硝酸甘油、硝酸異山梨酯、酚妥拉明等。許多學(xué)者主張加壓素不L單用，要同時(shí)并用硝酸甘油。

    2)糾正出、凝血障礙藥：①巴曲酶（立止血）：具有凝血酶、凝血激酶樣作用，可在血管破壞處發(fā)揮局部止血作用；②凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。

    3)抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜藥物：常用Hz受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑等可抑制胃酸分泌，促進(jìn)食管胃黏膜修復(fù)達(dá)到止血目的。

    4)其他：①去甲腎上腺索液口服，可使血管收縮；②凝血酶口服：達(dá)到局部止血目的，但出血量過大不宦使用；③盂氏液局部噴灑；維生素K肌內(nèi)注射；云南白藥口服等。

    (4)食管、胃底靜脈曲張破裂出血：在上列處置基礎(chǔ)上，做如下處理。

    1)三腔雙囊管壓迫止血：認(rèn)為是內(nèi)科可靠而迅速暫時(shí)止血的臨時(shí)措施，但由于內(nèi)鏡介入治療的進(jìn)步，已不推薦為首選止血措施。

    2)內(nèi)鏡下硬化劑注射、套圈結(jié)扎法：是目前重要手段。適崩于：①正在破裂出血中；②既往有出血史，現(xiàn)有再出血的危險(xiǎn)性；③有出血史，預(yù)計(jì)有再出血可能性；④肝功能明顯衰竭，不宜做手術(shù)者；⑤已做過分流手術(shù)又再出血者，不宜再手術(shù)；⑥有重要臟器功能障礙、肝癌等不宜手術(shù)者。本方法可并發(fā)食管狹窄，食管潰瘍、穿孔，縱隔膿腫，胸腔積液等。對(duì)單純食管靜脈曲張，可用內(nèi)鏡套扎治療，一次可套扎5環(huán)以上。

    (5)其他：激光治療，冰水洗胃等。

    (6)上述處理無效，24小時(shí)內(nèi)不能止血，可考慮外科手術(shù)。

肝硬化難治性腹腔積液如何治療？

    肝硬化腹腔積液病人經(jīng)限制鈉水?dāng)z入、利尿等常規(guī)內(nèi)科治療6周，無明顯療效者，稱為難治性腹腔積液c對(duì)其治療必須在肝硬化腹腔積液治療基礎(chǔ)一卜做如下治療。

    (1)擴(kuò)容治療：此時(shí)病人處于血容量不足狀態(tài)，擴(kuò)容可增加有效血循環(huán)量，增加腎臟血容量，加強(qiáng)腎小球的濾過作用，同時(shí)使用利尿劑，可使腹腔積液消退。

    1)每日或隔日靜脈滴人清蛋白20—40g或血漿250ml。

    2) 20fr/o甘露醇250nd加多巴胺20—40mg靜脈滴人。甘露醇是一種高滲液體，進(jìn)入血循環(huán)后能使組織間液迅速進(jìn)入血管內(nèi)，達(dá)到擴(kuò)容目的。但因擴(kuò)容可使門脈壓增高，導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂出血。多巴胺刺激腎內(nèi)多巴胺受體，選擇性的使腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，增加鈉水排出。同時(shí)，阻礙腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使尿量增加。

    3)右旋糖酐40加5%葡萄糖200ml加多巴胺40mg靜脈滴注。

    (2)多巴胺、呋塞米腹腔注射：多巴胺能改善全身血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)，能對(duì)抗腹腔內(nèi)存在的血管緊張素Ⅱ?qū)ρ艿氖湛s作用。

    (3)排放腹腔積液：每次排放4000~6000ml，同時(shí)，輸清蛋白40g。大量放腹腔積液適應(yīng)證：①大量腹腔積被影響心肺功能；②腹腔積液壓迫腎血管，引起少尿、下肢高度水腫；③出現(xiàn)臍疝；④自發(fā)性腹膜炎。每周進(jìn)行2—3次。

    (4)腹腔積液濃縮同輸：每次抽腹腔積液5 000～6 000nd，經(jīng)超濾裝置濃縮至1 000ml，由靜脈回輸。清除水及有毒物質(zhì)，保留濃縮的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、小分子物質(zhì)u

    (5)手術(shù)治療：因病情較重，肝腎功能不良，手術(shù)困難，術(shù)后易出并發(fā)癥，一般很少做。常用①腹腔頸靜脈分流術(shù)；②淋巴液引流術(shù)；③門．體靜脈分流術(shù)；④經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門一體分流術(shù)( TIPS)：曾是國(guó)內(nèi)開展最多的治療方法之一，也是術(shù)后合并感性腦病多的原因。

    (6)也有應(yīng)用心房鈉尿肽，卡托普利的報(bào)道。

酒精性肝硬化是如何發(fā)生的？

    每天飲酒80~150g連續(xù)5年可造成肝損害，每天飲白酒160g以上，10年就可造成肝硬化。乙醇主要在小腸吸收，在肝臟代謝，20clo在胃內(nèi)代謝，在乙醇脫氫酶作用下氧化分解，同時(shí)破壞胃黏膜屏障。乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)被乙醇脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙醛，乙醛被線粒體乙醛脫氫酶轉(zhuǎn)化為乙酸。乙醇對(duì)肝臟損害主要是由于乙醇本身和乙醛的作用：①使肝線粒體和微管的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化；②抑制蛋白合成和運(yùn)輸；③抑制葡萄糖生成和糖原異生；④線粒體內(nèi)脂肪酸氧化障礙，三酰甘油合成增加，在肝內(nèi)堆積，同時(shí)有極低密度脂蛋白分泌受阻，因而形成脂肪肝，同時(shí)，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤(rùn)。乙醇還可以降低肝內(nèi)谷胱甘肽水平，使氧自由基增加，加重了肝細(xì)胞損害。這些因素均可造成酒精性肝炎。乙醛可與蛋白質(zhì)氫基酸殘基結(jié)合形成乙醛一蛋白質(zhì)加合物，產(chǎn)生肝損害。白三烯等炎性介質(zhì)的堆積與參與，可引起肝細(xì)胞代謝紊亂，肝血流量減少，加重炎癥反應(yīng)，反復(fù)炎癥刺激，乙醛作用，腫瘤壞死因子、白介素等多種細(xì)胞因子的參與，均可促進(jìn)肝纖維增生，逐漸發(fā)展為肝纖維化，導(dǎo)致血流受阻，造成門脈高壓。同時(shí)，影響了肝細(xì)胞與血液間的物質(zhì)交換，更進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害，最終形成酒精性肝硬化。在此形成過程中，可能有免疫機(jī)制參加，表現(xiàn)為高γ球蛋白血癥，自身抗體陽性，體液免疫增強(qiáng) 。

酒精性肝硬化有哪些表現(xiàn)？如何進(jìn)行治療？

    (1)有長(zhǎng)期大量飲酒史：每日飲酒80一150g，連續(xù)5年可造成肝損害。大量飲酒，每天200g以上，400/0~50%的患者最終可發(fā)展成肝硬化。

    (2)癥狀與體征：具有慢性乙醇中毒癥狀：非特異性消化道癥狀，神經(jīng)和精神癥狀中表現(xiàn)為易怒、粗暴、易出錯(cuò)、過度敏感、多語或抑郁等。酒精性肝炎與酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化常交叉存在，可把三者堪稱酒精性肝病的j個(gè)不同階段，因此，癥狀也可同時(shí)存在。早期可無癥狀和體征而不被注意。酒精性肝硬化者有60%有癥狀和體征，初期具有酒精性脂肪肝和酒精性肝炎癥狀，發(fā)展至肝硬化階段則具有肝硬化的兩大組癥狀：肝細(xì)胞功能減退癥狀與門脈高壓表現(xiàn)。

    (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異指標(biāo)，血清ALT/AST可增高，血清γ-GT升高，清蛋白降低、AST升高是診斷乙醇中毒的靈敏試驗(yàn)。血清PⅢP、Fab-PⅢP、層黏蛋白濃度均升高，透明質(zhì)酸升高，這些均反映肝纖維化和肝功能損害程度。

    (4)影像學(xué)檢查：早期提示為脂肪肝，發(fā)展成肝硬化時(shí)，其表現(xiàn)同其他原因的肝硬化表現(xiàn)，早期多增大，晚期則縮小。

    (5)肝活檢：是確診的可靠依據(jù)，初期可為小結(jié)節(jié)性肝硬化，以后可轉(zhuǎn)為混合性肝硬化，Manory小體呈陽性。

    (6)治療：尚無有效的治療。除用保肝治療以外還可用以下治療。

    1)絕對(duì)戒酒是根本療法，因組織學(xué)已形成肝硬化，不能使其恢復(fù)，但戒酒可阻止疾病的繼續(xù)發(fā)展，積極治療，可降低病死率。

    2)支持療法：增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)。經(jīng)靜脈給予清蛋白、氨基酸，可給腸外營(yíng)養(yǎng)。

    3)胰島素一胰高血糖素治療：可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善肝功能，，

    4)腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：有爭(zhēng)論，從免疫角度考慮可應(yīng)用，但對(duì)肝纖維化無作用。重癥者可緩解癥狀及改善生化指標(biāo)。

    5)清除氧自由基：可用還原型谷胱甘肽（泰特）靜點(diǎn)。

    6)肝移植：是治療終末期者的一一種方法，但常因無戒酒決心而再次飲酒，造成肝損傷。

心源性肝硬化是怎么形成的？病理和臨床有哪些特點(diǎn)？

    在各種原因心臟?。L(fēng)濕性心臟病、慢性縮窄性心包炎、肺心病、先天性心臟病、冠心病等）的基礎(chǔ)上，反復(fù)或長(zhǎng)期心力衰竭，體循環(huán)淤血，肝靜脈回流障礙，引起的心源性肝硬化。有人認(rèn)為有右心衰竭持續(xù)6個(gè)月即可形成肝硬化。

    病理特點(diǎn)：肉眼可見肝包膜增厚，肝縮小，質(zhì)地較硬，表面呈細(xì)顆粒狀，但無結(jié)節(jié)形成，此點(diǎn)與門脈性肝硬化或壞死后性肝硬化不同：切面淤血，可呈現(xiàn)深棕色與淡黃色斑點(diǎn)相間，形如豆蔻，故病理學(xué)上稱豆蔻肝。鏡下可見肝靜脈顯著擴(kuò)張，肝靜脈和肝小葉中央靜脈管壁增厚。中央靜脈周圍的肝細(xì)胞消失，代之以星芒狀纖維化，與周圍相互連接，將肝細(xì)胞分割成不規(guī)則的細(xì)胞團(tuán)，無明顯結(jié)節(jié)再生。在纖維組織內(nèi)無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織無明顯的增生，這是與門脈性肝硬化或壞死后性肝硬化不同之點(diǎn)。

    臨床表現(xiàn)：右心衰竭與心源性肝硬化有相同的臨床表現(xiàn)，如肝大、腹腔積液、水腫、黃疽等，需進(jìn)行區(qū)別，確診心源性肝硬化要?jiǎng)討B(tài)觀察癥狀和體征變化與治療效果的關(guān)系。

    (1)有比較長(zhǎng)時(shí)間的右心衰竭，造成大循環(huán)淤血的病史。

    (2)右心衰竭的肝臟大，有自發(fā)性痛和觸痛，肝表面光滑，心力衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)肝縮小，觸痛減輕。肝硬化的肝大不隨心力衰竭改善而縮小，肝臟表面不平，質(zhì)地變硬但無觸痛。

    (3)肝硬化時(shí)脾臟不隨心力衰竭治療好轉(zhuǎn)而縮小，可隨病情發(fā)展進(jìn)行性腫大。

    (4)心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，水腫可消退，而腹腔積液仍持續(xù)存在，難以消退。

    (5)肝硬化時(shí)有相應(yīng)的肝功改變。

    (6)腹部B超檢查：肝呈淤血狀態(tài)，肝靜脈增寬，足其心源性肝硬化特點(diǎn)；脾增大；然而門脈主干及脾門靜脈徑增寬、腹腔積液等門脈高壓表現(xiàn)，不如肝炎后肝硬化。

原發(fā)性膽汁性肝硬化的發(fā)病機(jī)制是什么？病理有哪些改變？

    原發(fā)性膽汁性肝硬化( PBC)是原因不明的肝內(nèi)細(xì)小膽管非化膿性破壞所致的肝硬化，過去認(rèn)為是罕見疾病，近年由于實(shí)驗(yàn)室一些篩選方法的廣泛使用發(fā)現(xiàn)許多無癥狀的病例，本病多發(fā)生于中、老年女性，男女之比為1:9，年齡多為55—58歲。

    (1)發(fā)病機(jī)制：尚不清楚，組織學(xué)證實(shí)，PBC病變部位首先出現(xiàn)在小葉間膽管，病變性質(zhì)為非化膿性壞死。推想小葉間膽管在原有的遺傳易感性基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性感染如病毒、細(xì)菌、真菌等或毒物作用，引起自身免疫反應(yīng)，最后發(fā)生PBCo

    證明本病與自身免疫有關(guān)的依據(jù)：①免疫學(xué)檢查：出現(xiàn)循環(huán)免疫復(fù)合物、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽性、補(bǔ)體C，增加等；②膽小管的肉芽腫病變與免疫復(fù)合物有關(guān)，可測(cè)出補(bǔ)體存在；③常與其他自身免疫性疾病同時(shí)或先后存在，如干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎小管酸中毒等；③PBC好發(fā)于中年以上女性，病程時(shí)好時(shí)壞，類似一些自身免疫病的病程。

    (2)病理改變：常分為4期：I期：膽小管非化膿性炎癥期：特點(diǎn)為小葉間膽管呈非化膿性破壞性炎癥。受損小膽管腔、管壁及其周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤(rùn)，并有肉芽腫形成，膽管上皮細(xì)胞排列紊亂，出現(xiàn)空泡樣變，重者上皮呈局灶性壞死；Ⅱ期：膽小管增殖期：膽管破壞后被聚集的淋巴細(xì)胞取代，難以發(fā)現(xiàn)小葉間膽管，但有不典型小膽管代償增生，此增生膽管不具有排膽功能，因而，小葉間毛細(xì)膽管擴(kuò)張以致破裂，膽計(jì)溢出形成膽汁湖。周圍腫脹的肝細(xì)胞，呈羽毛樣變性；Ⅲ期：瘢痕形成期：主要為門管區(qū)瘢痕形成，瘢痕組織自匯管區(qū)向另一匯管區(qū)，向肝小葉內(nèi)伸展，并有肝細(xì)胞壞死；Ⅳ期為肝硬化期，多屬小葉性肝硬化，小葉間結(jié)構(gòu)破壞，許多再生結(jié)節(jié)，形成假小葉連接匯管區(qū)纖維板狹小，淤膽明顯。

    以上分期的價(jià)值有限，因?yàn)楦蝺?nèi)變化常為局灶性，不同部位的發(fā)展速度不等，各期可有重疊，特別是Ⅱ、Ⅲ期很難區(qū)別，Ⅳ期的晚期病變可見于無癥狀者，系列活檢可見與I期病變持續(xù)存在。

有哪些因素可影響肝硬化的預(yù)后？

    肝硬化是所有慢性肝病的最后結(jié)局（終末像），預(yù)后不良。但只要注意預(yù)防肝硬化后合并癥，肝硬化從診斷之日起，生存10年以上者并非罕見。近年來發(fā)現(xiàn)肝硬化死于肝衰竭的減少了，而死于如肝癌、食管一胃底靜脈曲張出血和肝性腦病這三大合并癥者增加了，尤其引人注意的，肝癌是肝硬化最常見的合并癥之一。

    (1)病因與預(yù)后：病毒感染引起的肝炎后肝硬化在國(guó)人肝硬化所占比例甚高，由HBV攜帶者或慢性乙型活動(dòng)性肝炎演變成肝硬化在中國(guó)最多，占60% ~80%；HCV和HDV肝炎后肝硬化，或與HBV重疊感染，抑或同時(shí)感染引起的肝硬化占S%~10%，但其預(yù)后遠(yuǎn)較HBV肝炎后肝硬化進(jìn)展快，合并肝癌也高，因此，其預(yù)后差。此點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)、外共識(shí)。

    1)肝炎后肝硬化：①始發(fā)病為急性肝炎，肝組織有廣泛壞死者多迅速死亡，有的在發(fā)病1年內(nèi)死亡；②由重型慢活肝所致者，易于反復(fù)發(fā)作，常在5年內(nèi)死亡；③輕型慢活肝所致常為小結(jié)節(jié)性肝硬化，預(yù)后較好。

    2)酒精性肝硬化：已確診肝硬化持續(xù)飲酒者，五年生存率360，立即并長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持戒酒者，病變進(jìn)展慢，預(yù)后較好，生存10年以上者，并不少見，其預(yù)后遠(yuǎn)較病毒性肝炎后肝硬化好。

    3)原發(fā)性膽汁性肝硬化，出現(xiàn)進(jìn)行性明顯黃疽者，多在2年內(nèi)死亡。

    4)心源性肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化：依據(jù)原發(fā)病治療效果，預(yù)后不同。

    5)隱源性肝硬化：是指原因尚不清楚的肝硬化，可能1/4病例與病毒性肝炎有關(guān)，預(yù)后較好，5年生存率達(dá)93%。

    (2)代償與失代償期：約40qo肝硬化為代償期，有的甚至無癥狀，因其他疾病死亡進(jìn)行尸檢時(shí)始發(fā)現(xiàn)肝硬化的存在，對(duì)代償期者如給予保護(hù)措施，避免出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或并發(fā)癥，預(yù)后良好。但失代償者70%—95%在5年內(nèi)死亡，但也有生存達(dá)20年者c肝硬化失代償期出現(xiàn)下列情況預(yù)后嚴(yán)重。

    1)肝大：有肝大，特別是右葉，其5年生存率>50%，無肝大其生存期短，有報(bào)告平均生存期為1.6年。

    2)黃疽：有黃疸的肝硬化預(yù)后差，有報(bào)告1年內(nèi)死亡占74%(Ratmoff)。

    3)腹腔積液：特別是難治性腹腔積液病例罕有生存至2年者；但一般腹腔積液治療后好轉(zhuǎn)預(yù)后較好，可平均延長(zhǎng)3年。從無腹腔積液者，其5年生存率達(dá)80%，有生存10年以上者。

    4)原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，治療后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但迅即復(fù)發(fā)后死于肝衰竭，免于死亡者僅5%。

   5)食管一胃底靜脈曲張破裂出血：肝硬化有門脈高壓并食管，胃底靜脈曲張者，遲早發(fā)生曲張靜脈破裂出血，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)告占1/2，國(guó)外報(bào)告為1/3。首次出血者死亡率<lO%，近期反復(fù)再次出血死亡率高達(dá)60%。故在首次出血應(yīng)迅速采取措施如硬化療法套扎療法等。

    6)肝性腦?。河姓T因者預(yù)后較好，無誘因者常為肝硬化晚期表現(xiàn)，預(yù)后嚴(yán)重，70%昏迷持續(xù)至死亡。

    7)肝腎綜合征：一旦發(fā)生，預(yù)后差。

    (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

    1)血漿清蛋白< 30g/L，死亡率增高，<25 g/l  3年死亡率達(dá)60%。

    2)血清總膽紅素量逐漸升高者，預(yù)后差。

    3)凝血酶原時(shí)間超過正常時(shí)間預(yù)后差。

    4)JCG-Ris >40%，血清膽同醇<2.5rmnol/L預(yù)后差。

    (4)Pugh-Child肝功分級(jí)：2年存活率隨肝功能損害程度的加重而下降，A級(jí)98%，B級(jí)66%，C級(jí)36%。

    盡管一一般認(rèn)為肝硬化是進(jìn)行性不可逆的，但實(shí)驗(yàn)表明，有報(bào)道認(rèn)為肝硬化的肝纖維化階段，如膠原纖維因治療可以逆轉(zhuǎn)，因而肝硬化也有一定程度的逆轉(zhuǎn)和恢復(fù)。、在代償期及部分非代償期病例可生存許多年。

簡(jiǎn)述肝性腦病是如何形成的？

    肝性腦病是以急、慢性肝功障礙和／或門-體靜脈分流為病因，伴有誘兇或無誘因形成的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為表現(xiàn)的綜合征。常見于肝硬化的終末表現(xiàn)。慢性肝性腦病病人既有不同程度的肝細(xì)胞功能衰竭，又有一定程度的門一體分流。常見引起肝性腦病的疾?。孩俑鞣N嚴(yán)重肝?。焊鞣N原因肝硬化（在我國(guó)主要是病毒性肝炎后肝硬化）、各種原因（病毒性、中毒性、藥物性）重型肝炎、原發(fā)性肝癌、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病、晚期血吸蟲病等；②妊娠期急性脂肪肝；③各種原因的肝內(nèi)、外膽道梗阻；④門-體靜脈分流水后。

   由于這些疾病造成代謝障礙，使體內(nèi)血氨、芳香族氨基酸、γ一氨基丁酸、硫醇、短鏈脂肪酸增加，支鏈氨基酸減少，且這些物質(zhì)間的相互協(xié)調(diào)作用，在血腦屏障通透性增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變的情況下，使這些增加的物質(zhì)，通過血腦屏障，沉積在腦組織中，影響腦的能量代謝，正常神經(jīng)遞質(zhì)生成障礙，興奮性遞質(zhì)及受體減少，形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，不能產(chǎn)生正常的神經(jīng)遞質(zhì)功能，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的興奮與抑制失去平衡，抑制作用增強(qiáng)，而形成為肝性腦病。

血氨變化是如何引起肝性腦病的？

    血氨升高，出現(xiàn)意識(shí)障礙，血氨降低，意識(shí)清醒，兩者呈正相關(guān)。但并不完全如此，有時(shí)血氨與病情不呈一致的關(guān)系，如暴發(fā)型或重型中毒性肝炎，雖血氨正常，但可很快發(fā)生昏迷，說明氨中毒不是發(fā)生肝性腦病的唯一因素。部分病人長(zhǎng)期高氨血癥，又有神經(jīng)精神癥狀，但不發(fā)生昏迷，稱門一體分流性腦病而不稱為肝性昏迷。

    血?dú)渖咭鸶涡阅X病是由于：

    (1)干擾腦的能量代謝：在血氨代謝過程中，影響腦的三羧酸循環(huán)。血氨增多使大量α -酮戊二酸經(jīng)谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０?，還消耗了大量ATP和煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（輔酶I），ATP生成也減少；氨還可使腦內(nèi)糖酵解過程增強(qiáng)，抑制丙酮酸脫羧酶，使乳酸生成增加，減少ATP的生成，由于ATP減少，腦細(xì)胞供能不足，影響腦細(xì)胞的正常生理功能，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)肝性腦病。

    (2)氨可影響神經(jīng)細(xì)胞膜上K十-Na+-ATP酶的分布和活性，破壞血腦屏障，損害復(fù)極化作用，影響神經(jīng)傳導(dǎo)活動(dòng)。

    (3)氨與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)間的干擾作用：血氨升高，可使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿、1r-氨基丁酸、5一羥色胺、谷氨酸等濃度改變，干擾了神經(jīng)遞質(zhì)問的正常平衡，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造成肝性腦病。

    (4)血?dú)浯碳ご竽X攝取精氫酸，增加一氧化氮的產(chǎn)生，抑制星形細(xì)胞聚積谷氨酸鹽的能力。

什么是假性神經(jīng)遞質(zhì)？與肝性腦病發(fā)生有什么關(guān)系?

    正常情況下，神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞依靠神經(jīng)遞質(zhì)來完成，抻經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性兩類，兩者保持相對(duì)平衡，才能完成正常的神經(jīng)沖動(dòng)。正常的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)為兒茶酣胺類，包括多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素，血中的兒茶酚胺不能通過血腦屏障。腦內(nèi)兒茶酚胺代謝過程為苯丙氨酸 酪氨酸腺素。肝性腦病時(shí)，血漿和腦內(nèi)苯丙氨酸、酪氨酸、5-羥色胺含量增加，苯丙氨酸與酪氫酸競(jìng)爭(zhēng)酪氨酸羥化酶，使該酶缺乏，阻礙了正常神經(jīng)遞質(zhì)——多巴胺、去甲腎上腺素的形成，使苯丙氬酸、酪氨酸濃度升高。食物中的苯丙氨酸和酪氨酸在腸內(nèi)脫羧酶作用下分別形成苯乙胺和酪胺，正常情況下，在肝臟被單胺氧化酶分解代謝，清除體外。肝功障礙時(shí)，不能由肝臟清除，或由于門。體側(cè)支循環(huán)，繞過肝臟，進(jìn)入血循環(huán)中，通過血腦屏障，進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)被羥化酶分解，形成苯乙醇胺及β-羥酪胺（薛胺）。這兩種物質(zhì)與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，但沒有正常神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能，稱假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取，在神經(jīng)突觸堆積，取代正常神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，興奮不能正常傳遞，而產(chǎn)生異常抑制，造成肝性腦病。出現(xiàn)不同表現(xiàn)：①腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，可出現(xiàn)神志改變以至昏迷；②錐體外系基底節(jié)受累，出現(xiàn)撲翼樣震顫為診斷的重要依據(jù)。

    慢性肝性腦病時(shí)，血漿游離色氨酸增多，通過血腦屏障，進(jìn)入腦內(nèi)增多。游離色氫酸可變成5-羥色胺，使5一羥色胺增多，它是一一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，參與肝性腦病的形成。

氨基酸代謝出現(xiàn)什么樣變化導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生？

    正常體內(nèi)支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值為3.5 +1.0：1。肝性腦病時(shí)芳香族氨基酸增加，支鏈氨基酸減少，支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值<I。芳香族氪基酸增多，表示肝細(xì)胞有嚴(yán)重大量壞死，其結(jié)果導(dǎo)致肝性腦病。芳香族氨酸包括苯丙氨酸、酪氨酸、游離色氨酸。支鏈氫基酸包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。

    肝性腦病出現(xiàn)上述改變的原因：

    (1)氨與α一酮戊=酸、谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺過程中消耗一定量的支鏈氨基酸。

    (2)正常情況下，芳香族氨基酸在肝臟代謝分解，肝功障礙時(shí)，芳香族氨基酸不能被肝臟分解代謝，血中濃度升高。

    (3)支鏈氨基酸正常在骨骼肌中分解代謝、攝取利用，而不是在肝臟代謝。而胰島素可促使支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉。肝功障礙，胰島索在肝臟滅活障礙，血中胰島素水平升高，促使支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉，被肌肉攝取、利用，因此，血中支鏈氨基酸減少。

    (4)肝功障礙時(shí)，腎臟使支鏈氨基酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸丫?，以供?yīng)能量，支鏈氨基酸減少。

    支鏈氨基酸與芳香族氨基酸被共同載體運(yùn)轉(zhuǎn)，互相競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入血腦屏障，正常支鏈氨基酸濃度高，競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)，抑制芳香族氨基酸進(jìn)入腦內(nèi)。肝功障礙時(shí)，血中支鏈氨基酸減少，芳香族氨基酸增多，大量進(jìn)入腦組織中，在腦內(nèi)羥化酶作用下形成假性神經(jīng)遞質(zhì)——苯乙醇胺、p一羥酪胺、5-羥色胺，這些抑制性神經(jīng)遞質(zhì)導(dǎo)致肝性肺病。

γ-氯基丁酸／苯二氮革在肝性腦病發(fā)生上有什么作用？

    γ一氨基丁酸( GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制遞質(zhì)，主要來源于腸道，正常情況下大部分經(jīng)門脈被肝細(xì)胞攝取，代謝清除，小部分進(jìn)入體循環(huán)，血中的CABA不能或極緩慢通過血腦屏障，經(jīng)血腦屏障酶轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，CABA變?yōu)槎∷岫Щ睢?/span>

    肝功障礙時(shí)，肝臟對(duì)CABA攝取、清除力減低，使CABA血濃度增高，并容易進(jìn)入腦內(nèi)。大腦突觸后神經(jīng)元有CABA受體，肝功障礙時(shí)該受體增加，此受體不但是與CABA結(jié)合，還能與苯二氨革( BZ)類藥物結(jié)合被稱為GABA/BZ復(fù)合體，肝硬化者體內(nèi)存在BZ樣物質(zhì)，因此(GABA/BZ復(fù)合體增多，無論是CABA或BZ與受體結(jié)合，均可促進(jìn)氯離子通道開放，增加氯離子內(nèi)流，促進(jìn)氯離子進(jìn)人突觸神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制，CABA由神經(jīng)元細(xì)胞裂隙進(jìn)入胞漿，使細(xì)胞膜靜止電位變成高度極化狀態(tài)，CABA受體數(shù)量和親和力增加，興奮性受體和遞質(zhì)減少，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制狀態(tài)失去平衡，而CABA是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，因此，出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制狀態(tài)，形成肝性腦病。

肝性腦病發(fā)生時(shí)，各種毒物之間有什么關(guān)系？

    肝性腦病的發(fā)生，都不能由任何-一種學(xué)說來解釋，是多種因素相互作用使毒物增多，毒性增強(qiáng)。最后導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂D

    (1)血氨、硫醇、短鏈脂肪酸三者間的協(xié)同作用：肝性腦病時(shí)除血氨增高外，蛋氨酸在胃腸道被細(xì)菌分解產(chǎn)生硫醇類，在肝臟代謝，當(dāng)肝功障礙時(shí)，硫醇代謝障礙，使血中硫醇增多。在肝功障礙時(shí)，短鏈脂肪酸也增多，三者均可干擾腦的能量代謝，使神經(jīng)膜電生理效應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)發(fā)生變化，而誘發(fā)肝性腦病。硫醇、短鏈脂肪酸對(duì)神經(jīng)元及突觸膜有直接毒害作用。但三者各自單純小劑量進(jìn)入血腦屏障均不引起肝性腦病，三者共同作用，可增強(qiáng)毒性，致使肝性腦病發(fā)生。

    (2)氨與芳香族氨基酸的協(xié)同作用：血氨增多使胰高糖素增多，導(dǎo)致芳香族氨基酸增多，使支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)，血腦屏障對(duì)芳香族氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)增多，造成肝性腦病。

    (3)氨與γ一氨基丁酸的協(xié)同作用：肝性腦病早期，氨在腦內(nèi)代謝，消耗了大量谷氨酸，使γ一氨基丁酸生成減少，所以，出現(xiàn)早期的興奮為主的癥狀，如躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等。肝性腦病后期γ-氨基丁酸增多，原因：①肝功障礙，肝內(nèi)γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性減低，不能分解γ-氨基丁酸，使血中濃度增高；②由于側(cè)支循環(huán)形成，使血中γ-氨基丁酸增多，叉由于血腦屏障通透性增強(qiáng)，γ--氨基丁酸進(jìn)入腦內(nèi)增多；③氨對(duì)γ一氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶的抑制作用，使y-氫基丁酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，在腦內(nèi)蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)中樞系統(tǒng)的抑制。

總之，由于肝功障礙，門一體靜脈分流，肌肉組織消耗，使血氨、芳香旗氨基酸、 f一氨基丁酸增多，穿過通透性增強(qiáng)的血腦屏障進(jìn)人腦增多，干擾腦的能量代謝，神經(jīng)遞質(zhì)生成障礙，形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，使興奮性遞質(zhì)及受體減少，抑制性遞質(zhì)增多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制平衡失調(diào)，導(dǎo)致肝性腦病。

肝性腦病如何分型？各型有什么特點(diǎn)？

    肝性腦病根據(jù)發(fā)牛、發(fā)展，病情緩急及輕重程度分型。臨床上常分為急性型和慢性型。近年來研究，提出亞臨床肝性腦病，臨床上并沒有肝性腦病表現(xiàn)，但做一些有關(guān)規(guī)定檢查，可發(fā)現(xiàn)一，些異常表現(xiàn)，被診斷為亞臨床肝性腦病。急性肝性腦病和慢性肝性腦病有時(shí)也不能完全截然分開。

    (1)急性：相當(dāng)于內(nèi)源性肝性腦病，又稱非氨性腦病。系因急性或亞急性重型肝炎或中毒性肝炎引起大塊肝壞死所致的急性肝功能衰竭引起HE，由于大量肝細(xì)胞破壞，殘存肝細(xì)胞不能代償，代謝失衡或毒物不能有效的清除，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。

    臨床表現(xiàn)：常無誘因，急劇起病，病程短，無前驅(qū)癥狀，短時(shí)間內(nèi)急劇進(jìn)入昏迷。消化道及全身癥狀明顯。查體：肝大，有觸痛，逐漸肝臟縮小。無門脈高壓體征。撲翼樣震顫偶見?；?yàn)檢查：轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，黃疽明顯，但嚴(yán)重者可有酶疸分離。預(yù)后差，絕大部分病人很快死亡。幸免死亡者將發(fā)展成肝硬化。

  (2)慢性：相當(dāng)于外源性肝性腦病，又叫氨性腦病、門-體分流性腦病。①病理改變?yōu)榇竽X星形細(xì)胞肥大、增多，大腦皮層變薄，可有灶性壞死，昏迷時(shí)間長(zhǎng)者，可有腦水腫，脊髓病變罕見；②主要是血氨增高所致，常因慢性肝病及或門一體分流術(shù)后引起，從腸道中吸收入門脈系統(tǒng)的有毒物質(zhì)及通過分流未經(jīng)過肝臟解毒或代謝的物質(zhì)進(jìn)人體循環(huán)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，出現(xiàn)的癥狀可發(fā)作與間歇反復(fù)交替出現(xiàn)，造成時(shí)而清醒，時(shí)而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，逐漸出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)精神癥狀，并可有錐體外系癥狀；③50%病人有誘因；③起病緩慢，消化道及全身癥狀較急性輕；⑤查體：肝臟可增大，晚期縮小，無壓痛，有門脈高壓表現(xiàn)，撲翼樣震顫陽性；⑥化驗(yàn)檢查：轉(zhuǎn)氨酶正常或中度升高，肝功改變可不嚴(yán)重，晚期肝功改變可加重；⑦去除誘因，經(jīng)治療預(yù)后較好。

肝性腦病臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？

    為便于對(duì)肝性腦病的診斷和治療，使醫(yī)生能對(duì)病情有一致性認(rèn)識(shí)，根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，腦電圖改變，人為的把肝性腦病分四期，各期有不同特點(diǎn)，但四期癥狀并不能截然分開．可以兩期癥狀重疊存在。為有助于診斷需掌握如下特點(diǎn)：

    (1)起病方式及病程：可分為急性和慢性起病，①急性肝性腦?。浩鸩〖?，病程短，短時(shí)間進(jìn)行性加重直至死亡；②慢性肝性腦?。?span lang="EN-US">50%病例有誘因，如去除誘園，經(jīng)治療可恢復(fù)。如無誘因，預(yù)后差。：起病慢，可逐漸加重。

    (2)分期：I期（前驅(qū)期）：早期癥狀輕微，常不被重視，出現(xiàn)一些微妙的性格或精神變化，繼而出現(xiàn)語言上的障礙，行為、舉止異常，晝睡夜醒是肝性腦病的早期表現(xiàn)；Ⅱ期（昏迷前期）：定向、定時(shí)障礙，計(jì)數(shù)錯(cuò)誤，人物概念模糊，可有嗜睡、意識(shí)模糊；第Ⅲ期（昏睡期）：意識(shí)障礙是本期特點(diǎn)，煩躁、譫語、譫妄，但呼之能醒，對(duì)刺激有反應(yīng)，又可出現(xiàn)病理反射，可有狂躁，常被誤認(rèn)為精神?。坏冖羝冢ɑ杳云冢褐饾u發(fā)展由淺昏迷至深昏迷，呼之不醒，對(duì)刺激無反應(yīng)。

    (3)撲翼樣震顫是較特異性表現(xiàn)：在I~Ⅲ期均可查出該、體征，第Ⅳ期因昏迷不能查出。肝病病人，稍有行為異常、意識(shí)障礙，如能查出撲翼震顫，肝性腦病基本可診斷。但撲翼震顫并不是只在肝性腦病時(shí)出現(xiàn)，在低鉀血癥、腎功能不全、肺功能不全、嚴(yán)重心衰等都可有短暫撲翼震顫表現(xiàn)。

    (4)可有神經(jīng)系統(tǒng)體征：腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝痙攣及Habinski征陽性等，常無定位體征，可與腦血管病進(jìn)行鑒別。少數(shù)可出現(xiàn)脊髓病變：截癱、尿失禁等，但無感覺障礙。脊髓的病理改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓束脫髓鞘改變，因此，需與腦血管意外、脊髓病鑒別。

做哪些輔助檢查有助于肝性腦病的診斷？

    (1)肝功能、腎功能、電解質(zhì)改變：有助于肝性腦病的基礎(chǔ)病的診斷和鑒別診斷，如血清膽紅素、總蛋白及清、球蛋白比例，凝血酶原時(shí)間測(cè)定、尿素氫，有無低鉀、低氯及堿中毒等。

    (2)血氨測(cè)定：75%肝性腦病血氨量不同程度增高，血氨與病情并不完全平行，與肝性腦病分期也無完全相關(guān)性。血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病。急性肝性腦病甚少有血氨甚高。

    (3)血漿氨基酸測(cè)定：芳香族氨基酸增高，特別是色氨酸增高，支鏈氨基酸減少。似乎不能鑒別急或慢性肝性腦病，但可用于區(qū)別非肝性的昏迷．，

    (4)腦電圖：腦電圖異常是肝性腦病的重要特征，但不特異，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖等也可出現(xiàn)。在肝性腦病的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期均可出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為腦電波對(duì)稱性減慢，振幅增高，昏迷病人出現(xiàn)對(duì)稱性高幅Δ波。肝性腦病早期可出現(xiàn)三相波，昏迷時(shí)消失。對(duì)亞臨床肝性腦病和I期者診斷價(jià)值較小。

    (5)心理智能測(cè)驗(yàn)、視覺誘發(fā)電位：在亞臨床型肝性腦病即可出現(xiàn)改變，能較精確反應(yīng)腦電位活動(dòng)，有助于診斷。

    (6)CT：肝性腦病患者CT檢查，只是作為肝性腦病昏迷時(shí)的鑒別診斷，可發(fā)現(xiàn)腦水腫、腦萎縮c

在治療肝性腦病時(shí)，如何減少氨及其他腸內(nèi)毒物的生成和吸收？

    (1)飲食：發(fā)生肝性腦病時(shí)，應(yīng)禁蛋白食，神志清醒后，逐漸增加蛋白食，最終控制在每天蛋白食不超過40g，以植物蛋白為好。但必須保證病人的熱量供應(yīng)，即1  200~1 600keal/d，應(yīng)以碳水化合物為主。必須維持正氮平衡，如熱量供應(yīng)不足，可導(dǎo)致負(fù)氨平衡，出現(xiàn)胰高糖血癥，糖原新生增加，蛋白分解代謝增強(qiáng)，氨產(chǎn)生相對(duì)增加，可加重肝性腦病。

    昏迷不能進(jìn)食者可用鼻飼管，注入25%蔗糖及多糖溶液，可加用氨基酸。操作時(shí)注意防止食管靜脈曲張破裂。

    可靜點(diǎn)高滲葡萄糖、足量維生素類。其口的：供給足夠熱量，減少負(fù)氯平衡，阻止組織蛋白分解，促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合為谷氨酰胺，降低血氨。也可用靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

    必須注意電解質(zhì)平衡，隨時(shí)調(diào)整離子，特別警惕低鉀、低氯性堿中毒，以免加重昏迷。

    (2)清潔洗腸及導(dǎo)瀉：清除腸內(nèi)積食或積血，既簡(jiǎn)單又方便的是用清水或生理鹽水加食醋洗腸，不可使用堿性液體，如肥皂水。高位清潔洗腸的目的：①機(jī)械性的清洗出腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)；②酸化腸道，減少氨的吸收。導(dǎo)瀉可用結(jié)腸鏡檢查前用的聚乙二醇洗腸劑。

    (3)抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：因40%的氨由腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生，故抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，可減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收?？煽诜?，清清洗腸后保留灌腸，常用抗生素有新霉素、卡那霉素、氨芐西林、甲硝唑等。新霉素口服能抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生氨，但因新霉素一日．吸收對(duì)腎臟有損害，又可造成耳聾，所以，應(yīng)用時(shí)要慎重。對(duì)腎功能不良者，可選用甲硝唑。乳果糖為降低腸道pH值的有效制劑，口服后不被腸吸收，而在結(jié)腸被細(xì)菌分解成乳酸和醋酸。乳果糖的作用：①乳酸、醋酸可降低結(jié)腸pH值，減少氫的吸收；②乳酸和未分解的乳果糖的滲透作用，可造成輕度腹瀉，使有害物質(zhì)排出體外，減少毒物的產(chǎn)生和吸收；③促進(jìn)結(jié)腸乳酸桿菌的生成，抑制氨的生成；③促進(jìn)氨滲人細(xì)菌蛋白而排出體外。用法：乳果糖苷100～200ml/d，分3次口服，除口服外，可灌腸。但乳果糖有副作用：在腸內(nèi)可形成大量氣體，所以，可引起飽脹、腹痛。本藥不宜用于糖尿病患者。乳梨醇：是乳果糖的二代產(chǎn)品，pH>2.0時(shí)分解為山梨醇和半乳糖。乳梨醇也不被小腸吸收，在結(jié)腸被細(xì)菌分解成乳酸、二氧化碳、氫，減低便的pH，減少氨的生成。能抑制蔗糖的吸收和膽固醇生成，對(duì)血糖、胰島素?zé)o影響，糖尿病者可應(yīng)用。尿素酶抑制劑用于肝性肺病的治療，可抵制有害菌生長(zhǎng)，減少氨的生成。

肝性腦病治療時(shí)，如何促進(jìn)有毒物質(zhì)的清除和調(diào)節(jié)氨基酸代謝失衡？

    (1)促進(jìn)有毒物質(zhì)的清除應(yīng)用降氨藥物：對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的肝性腦病效果好，急性昏迷無效。常用：①谷氨酸鈉、谷氨酸鉀：為偏堿性藥物，在堿中毒時(shí)不宜選用，可補(bǔ)充離子，根據(jù)血清鈉和鉀濃度，調(diào)整谷氨酸鉀、谷氨酸鈉的比例，有腹腔積液、水腫者少用谷氨酸鈉，少尿時(shí)少用谷氨酸鉀；②精氨酸：為弱酸性，適用于肝性腦病伴有代謝性堿中毒時(shí)，首選25%精氨酸40~8Oml，加人葡萄糖液中靜點(diǎn)，但清除血?dú)宓臋C(jī)制是間接的，其降氨效果不如谷氨酸；③γ-氨酪酸：適用于早期躁動(dòng)、大腦皮層處于興奮狀態(tài)的病人，有利于控制癥狀。上述藥物可交替使用，效果更好；④鳥氨酸一門冬氨酸：可降解氨；⑤苯甲酸鈉：降低血氨c

    (2)調(diào)節(jié)氨基酸代謝失調(diào)：輸入以單純支鏈氨基酸為主的六合氫基酸液或以支鏈氨基酸為主的混合液14種氨基酸。目前，應(yīng)用的六合氨基酸——亮氨酸、異亮氪酸、纈氨酸、天門冬氨酸、谷氨酸、精氨酸為最多。國(guó)內(nèi)外對(duì)支鏈氨基酸治療肝性腦病的療效尚有爭(zhēng)議。

    (3)CABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑（氟鳥西尼）：有促醒作用，但有爭(zhēng)議；

在肝性腦病治療時(shí)，有哪些對(duì)癥、支持治療方法？

    (l)保持呼吸道通暢，及時(shí)吸氧，必要時(shí)可做氣管切開。預(yù)防感染，可用抗生素。

    (2)輸注血制品、維生素：少量多次輸新鮮血或新鮮血漿是重要支持療法，新鮮血能提供多種凝血因子、調(diào)理素，增加抵抗力，提高血細(xì)胞比容。可少量多次輸注清蛋白．，還要補(bǔ)充：①維生素c：參與氧化還原反應(yīng)，改善新陳代謝，加速肝糖原合成；②維生素K：肝病均有凝血障礙，維生素K吸收不良，所以，需大量補(bǔ)充；③補(bǔ)充維生素B族藥物。

    (3)調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿失衡：肝性腩病時(shí)，可出現(xiàn)低鉀、低氯血癥，導(dǎo)致代謝性堿中毒，必須注意調(diào)整水電解質(zhì)及酸堿平衡，否則不但成為肝性腩病的誘園，還可加重腦病癥狀?？傄后w量應(yīng)為前日 24小時(shí)尿量十1 000nd．最多不超過2 500mL。注意糾正低血鉀、堿中毒，在補(bǔ)充高滲糖同時(shí)，應(yīng)根據(jù)血鉀測(cè)得值，補(bǔ)充氯化鉀。注意低鈣血癥，根據(jù)病情補(bǔ)鈣，如低鈣不能糾正，要注意低鎂血癥。低鎂抑制甲狀旁腺激素，使血鈣轉(zhuǎn)移進(jìn)骨組織，導(dǎo)致低鈣血癥，所以，鈣、鎂同時(shí)補(bǔ)充，才能糾正低鈣血癥。代謝性堿中毒多見于低鉀、低鈣血癥，補(bǔ)充氯化鉀，不但可糾正低鉀血癥，也可糾正堿中毒。補(bǔ)充氯化鈣、精氨酸鹽、大量維生素C，也可治療堿中毒。

    (4)保護(hù)腦細(xì)胞：用冰帽降溫，以降低能量消耗。

    (5)腦水腫治療：昏迷超過24小時(shí)，因腦缺氧，大量應(yīng)用葡萄糖產(chǎn)生大量水，可致腦水腫，有時(shí)影響病人意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)，要進(jìn)行脫水治療：①甘露醇、山梨醇靜脈滴注；②低鹽清蛋白靜脈滴注；③地塞米松( 20mg/d)靜脈滴注，可與高滲葡萄糖靜脈滴注交替治療。

    (6)左旋多巴應(yīng)用：2—4g分次鼻飼或200mg~400mg加入葡萄糖液靜脈滴注，對(duì)其療效頗有爭(zhēng)論。左旋多巴能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，變成多巴胺，進(jìn)而形成去甲腎上腺素，后者為正常神經(jīng)遞質(zhì)，可取代腦內(nèi)的假性神經(jīng)遞質(zhì)，恢復(fù)腦功能。左旋多巴還可增加肝血流量，增加心腎血流，改善心腎功能，使氨排泄增加，降低血與腦脊液中氨。不良反應(yīng)：①可引起消化道癥狀，伴消化道出血者不宦應(yīng)用；②可引起肝功能損害。

    溴隱亭（bromocip Line）可激動(dòng)突觸后神經(jīng)元的多巴胺受體，生成多巴胺。使神經(jīng)傳導(dǎo)加強(qiáng)，改善肝性腦病。

    (7)腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：有爭(zhēng)論，可早期、短期應(yīng)用。對(duì)急性重型肝炎所致肝性腦病，可能有效；對(duì)肝硬化肝性腦病可能無效。療效作用：①有抗毒素作用，改善毒血癥癥狀；②促進(jìn)肝糖原生成；③改善膽紅素代謝；④保護(hù)肝細(xì)胞溶酶體，抑制肝細(xì)胞破壞。不利作用：①易引起出血；②有貯鈉排鉀作用，可造成低鉀血癥，誘發(fā)和加重肝性腦?。虎垡自斐筛腥?。

    (8)人工肝和肝移植治療。

何謂亞臨床肝性腦?。科浒l(fā)病機(jī)制是什么?

    (1)亞臨床肝性腦?。菏侵赋Ｒ?guī)臨床精神和神經(jīng)功能檢查正常的慢性肝病患者，經(jīng)定量的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試和大腦誘發(fā)電位檢測(cè)異常者而言。亞臨床肝性腦病是肝性腦病的潛隱階段和合理外延。目前國(guó)內(nèi)外研究表明，肝硬化患者中約有70%在出現(xiàn)臨床型肝性腦病之前已發(fā)生亞臨床肝性腦病。提出這一概念對(duì)肝性腦病的預(yù)防和早期治療有重要臨床意義。

    (2)發(fā)病機(jī)制：亞臨床肝性腦病概念的提出僅僅20年左右，有關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究剛剛開始，目前尚未闡明。有關(guān)因素的研究多集中在氫、氨基酸、微量元素鋅等幾個(gè)方面。

    1)氨與亞臨床肝性腦?。簭?span lang="EN-US">20世紀(jì)70年代末以來，部分學(xué)者研究認(rèn)為，血氨測(cè)定值在亞臨床肝性腦病中較高，控制蛋白飲食，血氨值下降、智力測(cè)驗(yàn)有改善，來控制蛋白飲食則血?dú)渲瞪?，智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)下降。因此認(rèn)為血氨在亞臨床肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有重要意義。另一部分學(xué)者研究認(rèn)為，血氨值與智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)無關(guān)，因而持否定態(tài)度。

    2)氨基酸與亞臨床肝性腦?。郝愿尾⊙獫{氨基酸譜異常，芳香族氨基酸升高、支鏈氨基酸降低已為人們所熟知。近代研究證明，智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果與上述異常改變無關(guān)，而與游離色氨酸和中性氨基酸的比值以及游離色氨酸含量顯著相關(guān)。當(dāng)給予患者支鏈氨基酸治療后，血漿支鏈氨基酸增加，游離色氨酸與中性氨基酸比值趨向正常，此時(shí)智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)改善，治療前后的成績(jī)有顯著性差異，提示氨基酸平衡失調(diào)，特別是游離色氨醢增高在亞臨床肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中有一定作用。但亦有部分學(xué)者的研究，未能復(fù)試出上述結(jié)論，持反對(duì)觀點(diǎn)。

    3)微量元素鋅與亞臨床肝性腦?。貉芯孔C明，伴肝性腦病的肝硬化和不伴肝性腦病的肝硬化患者，兩組問血清鋅水平有顯著性差異。有學(xué)者研究，給予臨床型肝性腦病I期患者口服醋酸鋅，血清鋅水平升高，智力測(cè)驗(yàn)有改善。但亦有學(xué)者研究認(rèn)為補(bǔ)鋅后血清鋅水平恢復(fù)正常仍不能改善肝性腦病的臨床表現(xiàn)。至于鋅在亞臨床肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的作用尚須深入研究證實(shí)。

哪些檢測(cè)方法對(duì)亞臨床肝性腦病的診斷有重要價(jià)值？

    (1)心理測(cè)驗(yàn)：有關(guān)亞臨床肝性腦病的心理測(cè)試項(xiàng)目多達(dá)百余項(xiàng)，這些項(xiàng)目可歸納為智力測(cè)驗(yàn)、人格調(diào)查及神經(jīng)心理學(xué)檢查等。目前應(yīng)用最多的是韋氏成人智力量表( WAIS)和霍爾斯特德一里坦神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)成人式連線試驗(yàn)( RTMT)。

    1)韋氏成人智力量表：該表分為6個(gè)言語試驗(yàn)（知識(shí)廣度、理解力、計(jì)算力、相似性試驗(yàn)、數(shù)字廣度試驗(yàn)、詞匯試驗(yàn)）和5個(gè)操作試驗(yàn)（數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)、圖畫完成試驗(yàn)、積木圖案試驗(yàn)、圖片排列試驗(yàn)、圖形拼湊試驗(yàn)）兩個(gè)量表。亞臨床肝性腦病患者主要表現(xiàn)為操作能力低，而言語能力保存。研究發(fā)現(xiàn)，韋氏成人智力量表操作量表中，數(shù)字符號(hào)、積木圖案有較好的代表性和敏感性。

    2)連線試驗(yàn)：分A、B兩種形式，國(guó)人多采用A型，要求受試者將不同位置上1至25的數(shù)碼用連線方式連接起來，依其完成試驗(yàn)所需時(shí)間記分。B型則要求受試者將不同位置上的1至1 3的數(shù)碼和英文字母A至L交叉連接。連線試驗(yàn)是一種檢查有關(guān)視覺、概念和視動(dòng)追蹤的試驗(yàn)。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，數(shù)字符號(hào)、積木圖案、連線試驗(yàn)最為敏感，是目前診斷亞臨床肝性腦病最基本的方法。

    (2)反應(yīng)時(shí)測(cè)定：本試驗(yàn)包括單一光反應(yīng)時(shí)間和單一聲反應(yīng)時(shí)間測(cè)定；選擇性光反應(yīng)時(shí)間和選擇聲反應(yīng)時(shí)間測(cè)定；連續(xù)反應(yīng)時(shí)間測(cè)定三種，其中以連續(xù)反應(yīng)時(shí)間測(cè)定敏感性較高。

    (3)誘發(fā)電位測(cè)定

    1)視覺誘發(fā)電位檢查（簡(jiǎn)稱VEP）：分閃耀刺激法和模式翻轉(zhuǎn)法兩種c目前多采用模式翻轉(zhuǎn)法。

    2)聽覺誘發(fā)電位檢查（簡(jiǎn)稱BAEP）。

    3)體感誘發(fā)電位檢查（簡(jiǎn)稱SEP）：分上肢正中神經(jīng)和下肢脛后神經(jīng)檢測(cè)兩種。

    以上三種誘發(fā)電位檢查何種更為敏感，目前尚無定論。我們的研究認(rèn)為SEP和VEP有較高的代表性和敏感性。

    (4)腦電地形圖檢查：在上述常用的四大類檢測(cè)手段中，以心理測(cè)試和誘發(fā)電位檢查應(yīng)用最廣，目前已成為亞臨床肝性腦病診斷中必不可少的檢測(cè)項(xiàng)日。研究表明任何一種單一的檢測(cè)方法對(duì)亞臨床肝性腦病的診斷都有較大的漏診率，因此多主張聯(lián)合檢測(cè)。