醫(yī)囑寫吃3/5片，爸爸以為是3~5片，孩子一次性吃5片，昏迷不醒，急送醫(yī)院。
撰文 | 史晨瑾
如何把一顆藥片均分成1/3、1/8甚至1/10？在給孩子喂藥時，有不少家長會遇到類似的難題。分不準(zhǔn)、不安全，都是家長們的擔(dān)憂。
最為嚴(yán)重的時候，這種情況，甚至?xí)蔀橐环N安全隱患。
2019年，湖南長沙5歲的兒童貝貝因身體過敏需要服用抗過敏藥異丙嗪，醫(yī)囑上寫的吃3/5片，貝貝的爸爸誤以為是吃3~5片，給孩子一次性喂了5片藥，貝貝在過量服藥后昏迷不醒，被緊急送往湖南省兒童醫(yī)院治療。
實際上，“劑量靠猜、分藥靠掰”一直以來是兒科用藥痛點。然而，兒童并非”縮小版的成人”，不能照搬成人藥物的使用方法。
分藥難的根本原因在于兒童專用藥品短缺，如何尋找更多的“替代制劑”，是全球面臨的挑戰(zhàn)。
分劑量不準(zhǔn)，會嚴(yán)重影響兒童健康
研究表明，在國內(nèi)3500余種化學(xué)制劑品種中，兒童專用制劑不足60種，近90%的藥品沒有兒童適宜劑型。
為了解決缺藥的燃眉之急，醫(yī)生們大多選擇將成人藥物按比例劃分出合適的劑量給兒童。
市面上售賣的切藥器、帶刻度的喂藥器、研磨器等商品琳瑯滿目，成為家長們分藥的選擇，但是這樣的嘗試也存在很多未知風(fēng)險。
首先，藥片分劈、片劑磨粉、粉末溶液化等手工操作很難保證準(zhǔn)確和均勻。
一份2013年的國內(nèi)研究顯示，藥片分劈的準(zhǔn)確性堪憂。研究人員用手工、剪刀、刀片和切藥器對直徑、厚度、硬度和片重不同的8種藥物進行二等分和四等分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除一款藥物片型小，分劈時固定困難、無法操作外，其余7種藥物的四等分均未通過準(zhǔn)確性測試。
Van Riet-Nales等研究人員比較了6種切藥器分劈的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)僅2種分劈結(jié)果符合藥典要求，但重量差異大（77%~133%）。即便是有經(jīng)驗的藥師，磨粉分包重量差異依然可達13%~35%。
分藥過程中的計量損耗、微生物污染風(fēng)險及藥物穩(wěn)定性問題，都會使得藥物質(zhì)量難以保障，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。
其次，忽視分藥醫(yī)囑也成為兒童用藥的風(fēng)險之一。
中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科主任方羅告訴“醫(yī)學(xué)界”，兒童用藥居家管理指導(dǎo)非常缺乏，“很多小朋友在家是爺爺奶奶帶，他們會忘記分藥的醫(yī)囑，也沒有看說明書的習(xí)慣，這會造成很多麻煩?！?/p>
2019年，一份發(fā)表在《護理學(xué)雜志》的回顧性研究顯示，我國84.9%的兒童存在居家用藥安全隱患，且兒童藥物中毒現(xiàn)象不斷增多，86%的相關(guān)事件發(fā)生在居家用藥過程中。兒童監(jiān)護人即使知道正確的處方劑量，但卻由于量器使用技能缺乏而在備藥時發(fā)生劑量測量錯誤。當(dāng)藥物使用種類越多時，發(fā)生錯誤的概率越大。有文獻報道，居家兒童用藥劑量錯誤率為39.4%~69.5%，兒童監(jiān)護人文化水平低是導(dǎo)致用藥錯誤的相關(guān)因素。
接診了大量因為不會“分藥”而“吃錯藥”的孩子后，湖南省人民醫(yī)院兒科門急診主任曾賽珍表示，近年來因濫用成人藥而導(dǎo)致兒童發(fā)生不良反應(yīng)甚至危及生命的案例增多。很多患兒因服用成人藥物過量而送到醫(yī)院急診科洗胃，有些孩子因為服用成人藥過量而損傷了肝腎，出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、聽力受損等癥狀，甚至生命受到危及，不得不在重癥監(jiān)護室進行搶救。
除藥物劑量問題外，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，某種藥物該不該用、怎么用，也給兒科醫(yī)生帶來很大挑戰(zhàn)。
方羅指出，兒童不能僅僅作為“縮小版的成人”來用藥，兩者存在明顯差異。例如，兒童處在不斷生長發(fā)育過程中，各器官、各系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，對藥物的反應(yīng)也與成人不同，貿(mào)然給兒童使用成人藥物，很有可能增加毒副作用風(fēng)險。同時，一些毒副作用需要通過臨床試驗長期觀察和評估，但目前數(shù)據(jù)較少。比如一些藥物是否對兒童的智力、生長發(fā)育、生殖等方面產(chǎn)生影響，仍是未知數(shù)。
兒童藥困境何解？
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院一條安靜的走廊里，隱藏著一個繁忙的房間，它是藥劑科專門設(shè)置、用來分藥的地點。每個月，這里都要承接高達17000條需要分劑量的醫(yī)囑，涉及43種藥品和770種分法。
為提高分藥的準(zhǔn)確性，該院藥劑科進口了專業(yè)的分藥機器，并設(shè)置了專門的藥品分包崗位。藥片研磨后，被按比例封入迷你的分裝袋中，大大提高了分藥速度和準(zhǔn)確度，避免潮濕及藥品污染。工作人員無奈表示：“其實開展分裝，醫(yī)院是虧本的，耗材和人員的成本都靠科室和醫(yī)院來支撐。”
科室進口分藥機器及成品
除科學(xué)分藥外，發(fā)揮醫(yī)院制劑室潛力也是解決“無藥可用”的策略。
醫(yī)院制劑曾在上世紀(jì)八九十年代非常流行。但之后由于質(zhì)量監(jiān)控難、運行成本高等制約，醫(yī)院制劑的規(guī)模逐漸萎縮，目前只有較大的醫(yī)院還保留著制劑室，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就屬于此列，醫(yī)院制劑有效地滿足了臨床的部分需求。然而，醫(yī)院制劑室僅限本院使用，卻無法滿足外院的調(diào)配需求。
兒童專用藥匱乏問題，根本上需從藥物研發(fā)、生產(chǎn)上解決。然而對藥企而言，兒童藥物劑量小、市場份額小、經(jīng)濟效益低，因此生產(chǎn)動力不足。兒童藥物臨床試驗的限制也拖慢了藥物研發(fā)的步伐。
倫理委員會成員之一的方羅深知，在兒童身上開展臨床試驗非常難，一方面其風(fēng)險與獲益評估很難通過，中國家長對孩子的保護意識非常強，不愿接受臨床試驗；另一方面，雖然國家對臨床研究資質(zhì)的要求放開，但由于起步晚，國內(nèi)成熟的兒童藥物臨床研究團隊非常稀缺。
目前，美國和歐盟已經(jīng)建立了相對完善的立法和監(jiān)管框架，通過經(jīng)濟激勵、延長專利保護期等政策鼓勵和強制制藥企業(yè)開展兒科臨床試驗，促進兒童藥品的研發(fā)。
2007~2018年間，美國、歐洲和日本上市了多種兒童適宜的口服劑型，包括迷你片、可溶性薄膜、散劑和顆粒劑、口腔崩解片、咀嚼片、刻痕片、微粒膠囊、口腔分散膜等。
方羅很羨慕國外藥片多樣化的刻痕設(shè)計，方便家長更加準(zhǔn)確地分藥。“1/5~1/8的刻痕，其實已經(jīng)能夠覆蓋到絕大多數(shù)人群了，但相應(yīng)的成本也會增加”，方羅說。
國外藥品片劑的刻痕
從臨床實踐來看，基于法規(guī)的支持，美國、加拿大、英國和日本等國家收取的藥事服務(wù)費中包括了分劑量調(diào)配的費用。
對此，方羅呼吁，允許兒科醫(yī)院收取藥品分劑量調(diào)配相關(guān)的藥事服務(wù)費，以補償分劑量的成本，激勵藥師提供更高質(zhì)量的藥品分劑量服務(wù)。此外，對于兒科分劑量需求大的藥品，鼓勵制藥企業(yè)積極研究分劑量的方法和適宜性，并在藥品說明書中添加相應(yīng)的信息，使藥師和非藥學(xué)專業(yè)人員在對藥品進行分劑量時都能獲得實用的參考信息和警示。臨床工作者也應(yīng)積極探索分劑量對藥物溶出度、穩(wěn)定性等的影響，對分劑量后藥物體內(nèi)處置過程的改變、藥動-藥效學(xué)的變化、以及對應(yīng)的臨床風(fēng)險展開研究。
參考資料：
1.van Riet-Nales D A, Doeve M E, Nicia A E, et al. The accuracy, precision and sustainability of different techniques for tablet subdivision: Breaking by hand and the use of tablet splitters or a kitchen knife[J]. International Journal of Pharmaceutics,2014,466(1-2):44-51.
2.林艷，黃云，蔡志波，等. 分劈藥片的劑量準(zhǔn)確性考察[J]. 中國藥學(xué)雜志,2013,48(18):1598-1601.
3. 石雙姣, 沈志瑩, 段應(yīng)龍, 等. 兒童居家用藥安全的研究進展[J]. 護理學(xué)雜志, 2019, 1.
4.兒童藥存三大短板 用藥靠掰、劑量靠猜、專用藥不專
https://finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/2019-12-03/doc-iihnzhfz3214764.shtml
