1、科室晨會(huì)：傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議精神、科務(wù)工作安排、工作小結(jié)、工作討論、科室管理質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)自我評(píng)價(jià)、業(yè)務(wù)及其它內(nèi)容學(xué)習(xí)等。

2、交接班會(huì)議：交接班制度、值班制度、交接班記錄、值班病程記錄、床頭病人交接等。

3、醫(yī)師三級(jí)管理與查房：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任查房、一二三線查房，節(jié)假日查房、病人病情變化及查房對(duì)診斷和治療方案的更改記錄，告知及報(bào)告制度等。

4、治療方案確認(rèn)：方案應(yīng)規(guī)范、科學(xué)、合理、安全，確認(rèn)程序、更改治療方案決定人、告知與聽(tīng)取病人或家屬意見(jiàn)取得配合并記錄，病程記錄能反映治療方案更改療效評(píng)價(jià)的分析內(nèi)容等。

5、醫(yī)囑：醫(yī)囑制度，執(zhí)行《診療常規(guī)》，合理用藥；抗菌藥物合理使用、指標(biāo)控制、微生物送檢率等，抗菌藥物指標(biāo)單人統(tǒng)計(jì)并計(jì)算；貴重藥品使用規(guī)定及知情同意，藥品使用符合“安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)”四原則等，《基本藥物目錄》藥品使用率不低于40%。

6、處方（醫(yī)囑）：按處方管理規(guī)范要求。執(zhí)行普通處方權(quán)限，毒麻精神藥品處方權(quán)限。

7、檢查項(xiàng)目：執(zhí)行合理檢查相關(guān)規(guī)定，適應(yīng)癥明確，特殊檢查文字說(shuō)明記錄。檢查單填寫(xiě)項(xiàng)目齊全，有創(chuàng)檢查知情同意。48小時(shí)內(nèi)完成常規(guī)檢驗(yàn)、針對(duì)性檢查、報(bào)告結(jié)果確認(rèn)、醫(yī)囑調(diào)整等，并做好病程記錄。

8、診斷方案確認(rèn)：制度、程序、討論、告知并記錄等。病人輕、重程度評(píng)價(jià)及告知管理。

9、病歷：按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)。

10、病程記錄：按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)。

11、其它醫(yī)療文件記錄：按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)。病歷首頁(yè)按《住院病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》逐項(xiàng)填寫(xiě)。

12、傳染病報(bào)告：首診負(fù)責(zé)制、制度、措施等，報(bào)告率100%。

13、有創(chuàng)診療操作：報(bào)批、操作前小結(jié)、知情同意、告知操作后結(jié)果及注意事項(xiàng)并記錄、操作過(guò)程及結(jié)果記錄等。

14、手術(shù)分級(jí)管理：執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度及權(quán)限。

15、圍手術(shù)期管理：圍手術(shù)期流程規(guī)范、術(shù)前討論（診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、麻醉方式、預(yù)防性抗生素應(yīng)用規(guī)定等）、手術(shù)方案確立、術(shù)者確定、術(shù)前準(zhǔn)備規(guī)范、接送手術(shù)病人規(guī)范及查對(duì)、大型手術(shù)報(bào)批、術(shù)前小結(jié)、術(shù)中血液回輸制度與措施、手術(shù)與輸血知情同意（內(nèi)容、談話實(shí)施人、內(nèi)容變更確認(rèn)人）、手術(shù)安全核查、術(shù)中緊急意外情況處理（報(bào)告與處理程序、人員緊急替代制度、術(shù)式臨時(shí)改變決定程序、病人或家屬緊急告知執(zhí)行人等）、術(shù)后管理（病房接受術(shù)后病人程序、術(shù)后觀察與護(hù)理常規(guī)、各種記錄文書(shū)審核等）。

16、規(guī)范告知及患者知情同意：患者授權(quán)委托書(shū)、康秦醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書(shū)》告知項(xiàng)目目錄、內(nèi)容、談話人、變更決定人、簽字、記錄等。簽署知情同意書(shū)項(xiàng)目齊全，禁忌小錯(cuò)犯大事。

17、臨床輸血：制度、規(guī)定、適應(yīng)癥選擇、必須的檢驗(yàn)項(xiàng)目、知情告知簽字、記錄。報(bào)告輸血不良反應(yīng)。

18、重危病人搶救：制度、程序等。

19、重危、疑難、死亡病例討論：制度、程序等。

20、病情變化觀察：制度、值班觀察、治療反應(yīng)、分析記錄等。

21、用藥觀察：治療效果，報(bào)告藥物不良反應(yīng)等。

22、執(zhí)行會(huì)診制度。

23、新技術(shù)、新手術(shù)管理：集體討論、報(bào)批、知情同意、效果分析與評(píng)價(jià)等。

24、危重、緊急意外情況處置：報(bào)告與處理程序、人員緊急替代、治療方案改變程序、告知簽字并備案、設(shè)備使用狀況良好、科內(nèi)預(yù)案制定及培訓(xùn)和演練等。

25、執(zhí)行查對(duì)制度。

26、“危急值”接收、登記、報(bào)告、處理、結(jié)果、記錄等。

27、藥物不良反應(yīng)報(bào)告及記錄。

28、非處罰性醫(yī)療安全（不良）時(shí)間報(bào)告制度、流程、表格。

29、醫(yī)療事故防范：重點(diǎn)措施、熟知處理程序、緊急封存病歷程序及實(shí)施前必須完成事項(xiàng)等。

30、病人轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)院程序。

31、病人出院指導(dǎo)：出院復(fù)查及連續(xù)服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)治療及訓(xùn)練意見(jiàn)，注意事項(xiàng)，門(mén)診病歷記錄（出院小結(jié)副本），出院診斷證明等。

32、隨訪：根據(jù)病情或診療需要，定期隨訪、家訪、召回并記錄等。

33、學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：法律法規(guī)學(xué)習(xí)及素質(zhì)教育、醫(yī)務(wù)人員職責(zé)與制度教育、繼續(xù)教育（繼續(xù)教育計(jì)劃、新技術(shù)與新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、進(jìn)修制度、學(xué)分制度與管理等）、質(zhì)量安全教育（自覺(jué)性與責(zé)任感教育、科內(nèi)日常工作程序培訓(xùn)與執(zhí)行等）、病歷質(zhì)量管理、《診療常規(guī)》學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、《操作規(guī)范》學(xué)習(xí)與培訓(xùn)、手術(shù)技能培訓(xùn)、查體技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)、應(yīng)急能力培訓(xùn)、醫(yī)療器械操作培訓(xùn)、醫(yī)院及科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)及演練、院內(nèi)感染控制知識(shí)培訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性，消防知識(shí)培訓(xùn)等。

34、科內(nèi)組織：質(zhì)量安全管理組織（職責(zé)、質(zhì)量安全管理與改進(jìn)方案、管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)與過(guò)程、改進(jìn)措施、召開(kāi)會(huì)議、會(huì)議決定的督辦制度、列入對(duì)個(gè)人考核內(nèi)容、記錄等）。醫(yī)療小組（職責(zé)、工作程序、查房形式等）。

35、科室日常診療質(zhì)量管理及資料收集分工：在科室內(nèi)，根據(jù)每個(gè)人的能力和特長(zhǎng)進(jìn)行分工，指定到人負(fù)責(zé)某一部分工作，比如培訓(xùn)文件、落實(shí)制度、督促執(zhí)行、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因，改進(jìn)措施、解決方案；各種記錄、資料保存、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等等，全科協(xié)作才能保證二級(jí)醫(yī)院資料積累完成。

36、設(shè)計(jì)科室量化考核標(biāo)準(zhǔn)，與科室績(jī)效分配掛鉤，是保證提高醫(yī)療質(zhì)量，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的前提。

37、工作衣整潔，佩戴胸牌上崗?？剖也晃鼰煛?/p>

38、臨床科室日常工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目（按月統(tǒng)計(jì)）：

1）、一般數(shù)據(jù)：當(dāng)月出院人次、平均住院日、病床使用率%；上級(jí)醫(yī)師診療方案核準(zhǔn)率%、重?；颊邠尵瘸晒β?、住院死亡例數(shù)；人均住院費(fèi)用、住院藥占比%、基本藥物使用率%；住院超過(guò)30天患者例數(shù)、住院超過(guò)二周患者例數(shù)；抗菌藥物使用率%（科室及個(gè)人分別統(tǒng)計(jì)）、抗菌藥物使用強(qiáng)度計(jì)算、多重耐藥菌檢測(cè)、限制級(jí)抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率%、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率%院感率%、Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防使用抗菌藥物率%；院感人數(shù)、院感上報(bào)率%、手衛(wèi)生依從性%；甲級(jí)病歷率、丙級(jí)病歷數(shù)、傳染病報(bào)告率、“危急值”登記處理例數(shù)（與醫(yī)技科室登記相符）、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告例數(shù)；輸血知情同意書(shū)簽署率%、輸血申請(qǐng)單審核率%、藥物不良反應(yīng)例數(shù)。

2）、住院18種重點(diǎn)疾病和8類(lèi)重點(diǎn)手術(shù)統(tǒng)計(jì)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、術(shù)后15天內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)、平均住院日、平均住院費(fèi)用。

3）、麻醉相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：麻醉總例數(shù)、分類(lèi)麻醉例數(shù)、麻醉鎮(zhèn)痛診療例數(shù)、麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、麻醉非預(yù)期事件例數(shù)、麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。

4）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)場(chǎng)次及參加人數(shù)（學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容、形式、簽到、記錄、考核試卷及成績(jī)、培訓(xùn)圖片或錄像等）、   

5）、基于以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具查找存在問(wèn)題、分析形成原因、制定改進(jìn)措施、組織落實(shí)實(shí)施，不斷督導(dǎo)檢查，如此反復(fù)循環(huán)，醫(yī)療質(zhì)量就會(huì)不斷提高，積累PDCA案例備查，完成醫(yī)療質(zhì)量“持續(xù)改進(jìn)”。

                                      醫(yī)務(wù)科

                                 2018年12月20日