那天我正準(zhǔn)備結(jié)束下午的門診，突然進(jìn)來(lái)幾個(gè)人，我一看原來(lái)是一個(gè)實(shí)習(xí)的學(xué)生帶了兩個(gè)人進(jìn)來(lái)，其中一個(gè)年輕的女性，一看就有病，我問(wèn)是怎么了。學(xué)生說(shuō)：“老師您幫忙看看，我朋友發(fā)燒一直不退，十多天了?！蔽易屗拢屑?xì)地面診了起來(lái)，患者頭面油垢，面色偏白，身著重裘。他們接著敘述著患者的病情。

原來(lái)這姑娘十多天前因?yàn)殛@尾炎，在我們這做的闌尾切除術(shù)，術(shù)后傷口恢復(fù)還好，后來(lái)要出院了突然感冒發(fā)燒了，好在闌尾切口處沒(méi)有感染，很快拆線了。但是發(fā)熱一直未退，也用了多種抗生素治療，之后又從外科輾轉(zhuǎn)到了呼吸科。剛開(kāi)始是一整天都發(fā)熱，現(xiàn)在是一到午后就發(fā)熱，發(fā)熱前有惡寒，一直燒到黎明，就逐漸熱退身涼了。第二天接著如此，這種情況已經(jīng)有十多天了。

我一聽(tīng)這個(gè)發(fā)熱類型，不就是往來(lái)寒熱么！咋那么像《傷寒論》中的小柴胡湯證呢，再問(wèn)患者還真有惡心，不欲飲食。問(wèn)著問(wèn)著越來(lái)越像小柴胡湯證原文記載的“心煩喜嘔、默默不欲飲食”，此外還稍有咳嗽，再看舌象，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

我想這么典型的小柴胡湯證，之前的醫(yī)師怎么可能會(huì)漏掉呢?正準(zhǔn)備下筆處方時(shí)，一看患者此前服用的藥方就是小柴胡加減方。但是患者說(shuō)那個(gè)藥方吃了好幾天了也沒(méi)見(jiàn)療效。

我開(kāi)始懷疑辨證的準(zhǔn)確性了，于是我看了再看患者舌頭，舌淡紅，苔薄白，舌面偏潤(rùn)，舌質(zhì)偏嫩，脈象沒(méi)有問(wèn)題確實(shí)是沉細(xì)弱。我想這個(gè)莫非不是傷寒，而是溫病，溫病中濕溫證可以經(jīng)久不解反復(fù)發(fā)熱，但是我以往治療的濕溫病證不少。大多舌苔偏膩，因?yàn)樯嗵δ伿菨裥暗囊粋€(gè)辨證標(biāo)準(zhǔn)，但是這個(gè)患者舌苔怎么看都不是膩的那種。莫非還是傷寒，只是前面那個(gè)醫(yī)師的藥方小柴胡加減用藥不對(duì)，所以沒(méi)有療效。心中有疑惑，沒(méi)敢孟浪下筆處方其實(shí)如果患者舌苔膩的話，我會(huì)很快斷定它就是溫病中的濕溫，但是這個(gè)舌苔不膩，我還是有些疑慮，不過(guò)出于多年經(jīng)驗(yàn)的積累我剛開(kāi)始還是有點(diǎn)傾向是溫病。于是我還是盯著這個(gè)舌象不放過(guò)，進(jìn)一步細(xì)思。

我想傷寒，邪從外入，先侵太陽(yáng)，而后一路入內(nèi)；而溫病從口鼻而入，雖說(shuō)有外邪因素，但是我認(rèn)為溫?zé)嶂笆侨梭w陽(yáng)氣透發(fā)不及，郁于體內(nèi)所致。也就是說(shuō)我理解的溫病是熱自內(nèi)出，因?yàn)橛酗L(fēng)邪、濕邪阻隔，熱透不暢，故而有風(fēng)溫、濕溫之別。傷寒是寒邪侵?jǐn)_，陽(yáng)氣或被困而發(fā)熱，或被傷而退化成陰證。溫病是，熱自內(nèi)起，風(fēng)濕阻隔，風(fēng)濕一退，熱便透發(fā)，溫病自解。所以傷寒證，有發(fā)熱，必然舌面不潤(rùn)，因?yàn)闊嵋蚝?，?yáng)氣抗邪力強(qiáng)方能發(fā)熱，陽(yáng)熱亢津液必少。而溫病，熱自內(nèi)起，初起熱力尚微，津液必隨熱而上達(dá)，故舌面必潤(rùn)，后期熱甚津傷，另當(dāng)別論。所以小柴胡湯證中仲景有說(shuō)“舌上白苔者”，我想這個(gè)白苔必然是不潤(rùn)的，而濕溫證的膩苔雖因濕阻，熱自內(nèi)透，必然是濕潤(rùn)的。想至此感覺(jué)一下豁然明朗，柳暗花明的感覺(jué)。

但是我還是下意識(shí)地探察了一下患者腹部，如我所料，果然沒(méi)有明顯的胸脅苦滿，倒是胃脘部有輕壓痛。這下我敢斷定一定不是小柴胡湯證了，因?yàn)樵趶堉倬啊秱s病論》中胸脅苦滿這一癥狀，對(duì)于其他幾大主癥來(lái)說(shuō)，更為重要。沒(méi)有胸脅苦滿，基本上可以否定小柴胡湯。不是柴胡系湯證的傷寒，這個(gè)當(dāng)然更不是桂枝、麻黃類方的傷寒了。

那不是傷寒，是否就一定是溫病呢?

當(dāng)然不能這么定，因?yàn)榘l(fā)熱還有內(nèi)傷發(fā)熱呢，畢竟患者手術(shù)后元?dú)馓摀p是有的。但是因?yàn)榛颊甙l(fā)熱前有惡寒，而且還很明顯，前人說(shuō)“有一分惡寒便有一分表證”，很顯然不是內(nèi)傷發(fā)熱。

于是我繼續(xù)分析，患者發(fā)熱，顯然是陽(yáng)氣被困阻住了，陽(yáng)氣不得入于陰中，浮散于身之肌表，所以出現(xiàn)發(fā)熱，如仲景所說(shuō)“陽(yáng)浮者熱自發(fā)”。

陽(yáng)氣浮越于表，是什么邪氣阻隔的呢?溫病中的邪氣最常見(jiàn)的無(wú)非兩種，很顯然，風(fēng)溫證的頭痛、咽痛諸癥皆沒(méi)有，風(fēng)溫自然不是。那只有可能是濕溫了，濕邪困阻出現(xiàn)惡心，不欲飲食是可以理解的。所以我處了一張三仁湯加大豆黃卷、焦神曲加減方，總共開(kāi)了五劑。

患者因?yàn)樽≡簳r(shí)間近一個(gè)月，發(fā)燒也半月有余，雖然一直也沒(méi)有退燒，但是血常規(guī)提示白細(xì)胞一直是正常的，現(xiàn)在感覺(jué)體力較前稍有好轉(zhuǎn)，雖然熱沒(méi)有退，還是想著出院先回去休養(yǎng)。出于高度的信任，打算回家就吃我的中藥看看了。臨走時(shí)我堅(jiān)定地告訴患者這個(gè)燒退不難，吃幾劑藥一定會(huì)退的，不過(guò)不要吃抗生素了。

幾天后我碰到那個(gè)帶她來(lái)看病的實(shí)習(xí)生，他告訴我說(shuō)那個(gè)患者的燒早就退了，吃了大概兩劑藥后就退了。我也回答那個(gè)就是濕溫，這個(gè)方子退燒是經(jīng)得起考驗(yàn)的。