換種方式看待現(xiàn)實

禹杰 2021-05-07

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美國加州Palo Alto心智研究所（MRI) 短程治療中心（BTC）主任Karin Schlanger 博士，致力于短程治療的推廣。18年5月，應上海市精神衛(wèi)生中心陳玨主任邀請，聯(lián)合主辦第一屆中美短程家庭治療連續(xù)培訓，自此短程治療在中國開始發(fā)展。

由上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科組織翻譯的心理治療世界名著《困難案例的短程心理治療：改變無法改變的》一書已正式出版發(fā)行！本書所述的短程心理治療，即來自美國加州Palo Alto的MRI短程家庭治療。

Karin Schlanger博士是本書作者之一，也是國內(nèi)唯一的MRI短程治療培訓項目——中美短程家庭治療連續(xù)培訓項目的培訓教員。下文是Karin老師在10月17日的公益講座中對《困難案例的短程心理治療》書中精華片段所做的分享，我們將本次講座的主要內(nèi)容轉(zhuǎn)為文字稿向公眾發(fā)布，供大家學習交流！

——上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科

《困難案例的短程心理治療》

作者書籍分享精華片段

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首先感謝幾年前和陳玨主任在心智研究所門口的偶遇，這開啟了我們之間一段美好的友誼，并延續(xù)到今天，才讓我們看到了《困難案例的短程心理治療——改變無法改變》一書的出版。

2017年2月陳玨在MRI門口偶遇Karin Schlanger

我也在這個過程中遇到了很多可敬可愛的同事，我感受到中國同仁們推廣短程家庭治療的旅程是如此艱辛，我非常敬佩大家。

非常榮幸能夠站在我們家庭治療創(chuàng)始人Weakland、Watzlawick等這些巨人的肩膀上繼續(xù)工作。

同樣我覺得我今天的工作也基于中國家庭治療師們之前的耕耘，陳玨主任即是其中之一。

Palo Alto 心智研究所的先驅(qū)們

首先，我想介紹一下這場講座的主題，短程心理治療：換種方式看待現(xiàn)實。為什么選這個題目？

當我們聽到短程治療時候我們可能會以為這里的案例都是比較簡單的，但事實情況不是如此。

所以我希望大家在聽完講座之后（雖然只有短短兩個小時）能有這樣一個概念：MRI研究所的短程心理治療是換了一種新的方式來看待現(xiàn)實。

MRI心智研究所的短程治療持這樣的立場：所有的事物都是相互聯(lián)系的，我們所有的行動都無法脫離其發(fā)生的情境。

當我們觀察一個人的行為時，我們總是要去考慮行為發(fā)生的情境是什么樣的。即使他（她）是獨自一個人，在他頭腦當中依然有在互動的想法，而所有這些想法都出現(xiàn)在人與人相處的情境中。

所以我們寫了這樣的標題：換種方式看待現(xiàn)實。

（Sluzki, Riskin, Minuchin, Weakland）

跟隨這個話題繼續(xù)，雖然MRI短程治療的模型看起來非常簡單，但事實上這是一個相當難以操作的深奧的模型。

我不想用長篇大論向大家描述這個模型是什么，我只想用簡單的描述向大家做一個引薦。

我住在加州已經(jīng)很長時間了，我喜歡講故事，這是我生活的樂趣。

的確，短程治療模型相較傳統(tǒng)的治療模型聽起來是相對簡單的，但是這個簡單模型有著深厚的理論根基，包括系統(tǒng)論、控制論等等（20世紀新思想論的發(fā)展）。

拿建構主義舉例：比如說我現(xiàn)在請大家想象一張桌子，當我說桌子的時候，每個人腦袋里浮現(xiàn)出來的桌子可能是完全不同的。

作為治療師，我們沒有權利去評判哪個人的桌子好或者哪個人的桌子不好，每個人都有屬于他自己的桌子。

我作為短程治療師，我的任務不是換掉桌子，而是和來訪者一起去修繕桌子。

對于我而言，當我看到任何一位來訪者來求助的時候，就意味著他的桌子有點壞了，我的全部任務就是和他一起去修好它。

當然，在有的情況下來訪者可能想換一張桌子，這也是屬于來訪者的權利。來訪者希望多大程度上修好這張桌子、希望怎么修這張桌子以及決定是否換新桌子。

對我來說，我越仔細聆聽來訪者說的話，就越能知道他想怎么修這張桌子，這就是短程治療的模型。

簡要來說，當來訪者拿了一張桌子來時，他已經(jīng)嘗試了一些方式去修桌子。

但很諷刺的是，我們的來訪者常常把問題變復雜了，他們做的越多問題反而越復雜。

這些他們試圖改變他們問題的方式，我們稱之為尚未奏效的或是嘗試未果的行為。這些行為和這些問題相互回應，使得問題一直固著在那里。

所以我們的作者之一Fisch提到，短程治療師要解決的不是問題本身，而是那些嘗試未果的解決方案，正是這些嘗試未果的解決方案，使得這些問題一直存在。

比如說那些不愿意上學的青少年，家長嘗試未果的行動的主題就是“你必須去學?！?。這些家長會嘗試各種各樣的方式勸說，但是說的主題基本上都是你應該去學校。

比如“請你去學校吧，你去上學，生活才會變好”，從這樣的一種問題出發(fā)，他們的互動就開始不斷上升了。

問題開始升級，家長可能會說“如果你去上學，我就帶你去富士山旅行”，做出各種各樣的承諾。這是一種“賄賂”，只要你去上學，我們什么都給你。

與此相反，有另外一種方式，“如果你不去上學我就懲罰你，有可怕的事情會發(fā)生”。

所以無論是賄賂還是威脅，這樣的溝通方式都使得親子互動在這個問題上升級。

父母不斷的努力，威脅或者賄賂，而孩子則袖手旁觀繼續(xù)玩游戲或者做其他的事情。父母覺得拿孩子沒辦法，這個時候他們常常會打電話來求助。

在這樣一種孩子不愿意上學的情境下，常常不是孩子打電話來求助，而是父母來求助，因為在這個過程中父母是最痛苦的。

如果你讀了我們的書，你就知道咨詢師會用一種不同的方式來工作。從短程治療的解決方案來說，我們想達到相同的目的，但是我們采取的方法會非常不一樣。

比如我們會說“孩子，你真的太不容易了，我覺得你可能就不該去學校。你慢慢來吧，學校對你來說太難了，別著急?！?/span>

如果我們教父母這么和孩子說，孩子常常會很驚訝，覺得我爸媽瘋了吧。

通過這種方式，我們其實讓原來落在父母身上的想要推動孩子去上學的責任落到了孩子自己身上。

1967年，加州心智研究所就發(fā)展了短程治療的模式，從此以后心智研究所的短程治療中心就將問題解決的模型運用在各種不同的人類系統(tǒng)當中，從此也促成了建設性的改變。

在這過程中整合了許多不同的觀點，包括心理治療中許多領軍的人物。

短程治療的開創(chuàng)者是Paul Watzlawick，Richard Fisch和John Weakland。這個模型也是從Palo Alto逐漸擴展到了其他的國家和地區(qū)。

這個模型是一個聚焦于改變和此時此地的方法，在來訪者尋求幫助的當下，解決來訪者選擇作為其訴求的問題。

另一個重要開創(chuàng)者是Jay Haley。Jay Haley當時也是在斯坦福大學工作。1969年， Haley離開心智研究所到了費城，當時Minuchin也是家庭治療的重要開創(chuàng)者之一。他在家庭治療中是要見家庭中的每個成員。

Minuchin在家庭治療中像在排戲，他會移動他們的位置，有點像在一個小劇場中。Haley和Minuchin一起工作，相互影響了10年。

所以大家可以預想到，Minuchin老師發(fā)展出來的家庭治療方式也深受美國心智研究所思想的影響。

我們短程治療中心所信奉的治療原則與Jay Haley和Minuchin老師做的家庭治療模型最大的區(qū)別在于，Minuchin的治療中有一個常態(tài)化的家庭的標準。也就是說治療師頭腦中有一個家庭成員應該如何互動的標準。

他們的假設是家長應該處于控制的地位，孩子應該被控制，如果分支的小系統(tǒng)之間位置出現(xiàn)混淆的話，問題就出現(xiàn)了。

所以當治療師見到家庭成員的時候，他的頭腦當中對于這個家庭應當如何，有一個正確的標準。

而我認為我們的短程治療的美妙之處就在于，它的方案是功能性的。

Paul Watzlawick

John H. Weakland

Richard (Dick) Fisch

Jay Haley

短程治療師沒有關于人們應該如何互動的標準答案。人們以自己獨特的方式互動，因為每一個家庭都是獨一無二的。

但這個家庭來咨詢室里求助的時候，這個家庭的功能出現(xiàn)了問題，他們沒有達到家庭最佳運轉(zhuǎn)的狀態(tài)，所以他們來了。

他們想要改變或者能夠改變的只是整個互動中的一小部，只要修改一點點，他們的生活就將繼續(xù)。

Weakland曾經(jīng)說過一句話，

當你的生活中出現(xiàn)一個問題的時候，你之后的痛苦就是不斷地輪回在這個問題當中。但是如果你沒有這個問題的話，你的生活也很痛苦，因為有一件又一件不同的痛苦接踵而至。兩者的區(qū)別并不是人們會變得幸福，而只是痛苦的形式不同。

接下來介紹一下短程治療模型中的要點：

第一點是我們不尋求原因，不去追求為什么會這樣，而是專注于我們當下想改變什么。

短程治療之所以短，就是因為短程治療不會去追尋這件事情為什么會發(fā)生。

因為我們都知道，在心理治療中，我們一旦回到來訪者的過去，想要從他的記憶中去挖掘這件事情是什么時候發(fā)生的，為什么會發(fā)生，我們不斷深挖就會打開許多扇門，就會使治療越變越長。

所以，我們一旦放下挖掘過去的傾向，我們就只關注當下和現(xiàn)實當中發(fā)生的事情。

短程治療的精要就在于，不是我們故意要把他們做短，而是我們不打開所有的門。

第二點是我們不做解釋，而是去描述。在短程治療中，我們可以注意到這樣的特點，短程治療師很少使用“因為”、“為什么”這樣的字眼，而是常常使用“如何”“怎么會這樣”。

我們能在傳統(tǒng)的心理治療尤其是精神分析治療中聽到來訪者主訴：孩子不想上學是因為騎車騎太慢等各種原因，所以他不想上學。

而在短程治療中，當來訪者主訴孩子不想上學了，我們會回復：請你描述一下他不想上學的早晨發(fā)生了什么？

我們之前有說到過的嘗試未果的方案，我們希望家長去描述問題行為發(fā)生的情境，讓我們能像看電影一樣看到孩子不去上學之前發(fā)生的互動，那些爸爸媽媽說的話，做的嘗試，這些行動使這些問題一直固著在那里。

在前期收集資料的時候，我們總是想知道互動場景是什么。

在傳統(tǒng)的心理治療中，我們常常有一個被指認的病人或者說是受害者，這個病人或者受害者個人出了問題。

這也是為什么我們會把精神疾病的診斷落在個人身上如雙相情感障礙、抑郁等。當這些診斷落在他們個人身上時，在我看來這樣的診斷是有問題的。

而在短程治療師看來，孩子不去上學與父母如何讓他去上學的那些互動的舉動有關，而這些互動方式出現(xiàn)了問題，我們要改變的是這個互動。

就拿孩子不愿意上學為例，我們常常要去了解這個問題發(fā)生的情境是什么樣的，比如孩子不去上學，這個行為是只發(fā)生在家庭當中嗎？在學校里面的表現(xiàn)怎么樣？孩子與家長之間的互動是怎么樣的？和老師的互動是怎么樣的？這些情境的相關信息我們都要了解。

在第五點中，我們要了解在系統(tǒng)中，誰是最想改變的人，因為這關系到我們的短程治療模式的核心的概念——誰是來訪者。

因為在短程治療當中，來訪者是那個最想改變的人，而不是行為有問題的病人。

所以短程治療模型中，我們常常和我們的來訪者也就是想要改變的那些人進行工作，在孩子不愿意上學這個案例中，我們需要和家長工作而不是和孩子工作。

因為家長是在這個問題中最痛苦的人，而且他們也是有力量做出改變的人。下一點，我們前面也有提到，能做到“短程”是因為我們不會打開所有的門。

最后一點，我們將有效實用的治療模型用于實踐，而不是追求一個正常家庭的標準。

下面的ppt中的內(nèi)容也是我們之前提到的，在精神分析當中會挖掘過去，給出診斷。家庭治療當中需要會見所有成員，而在短程治療中是不需要會見所有成員。

沒有真正的“個人”的問題，沒有人是獨自生活的：憤怒總是針對某人或某個情景，也就是情感反應或者想法總是和他人的互動有關。

抑郁也總是因為一些發(fā)生在身邊的事情而產(chǎn)生。作為一位治療師/精神科醫(yī)生或者老師，應該對于來訪者正在抱怨什么永遠保持傾聽。

在這里再強調(diào)一點，在使用短程治療時，治療師特別在意語言的表達方式。接下來，舉個例子讓大家更明白短程治療與其他治療的區(qū)別。

常常家長們會說“孩子的脾氣很差”，我們的治療師就會問“孩子對誰的脾氣很差”。當我們問這個問題的時候我們就把個人的情緒放置在一個互動的關系里。

這是我們在短程治療中非常細膩的表達，當我們開始和來訪者互動的時候，我們就已經(jīng)在貫徹短程治療的思想精髓了。

當我們遇到一個抑郁的來訪者，我們常常要去探究抑郁發(fā)生的具體情境是什么。抑郁在短程治療這種以互動關系為主框架中的意思是某人對他做了讓他傷心的事情。

所以當我們能換一種情境、換一種思路、換一種觀念去看待一個人的狀態(tài)的時候，我們也能做出一些新的改變，如果那個人做出一些改變，他的難過是可以發(fā)生變化的。

注意我剛才的表達，我并沒有說這樣的改變會讓你不再抑郁了，我們說的是你的難過會變得輕一些。

所以短程治療師的語言表達是非?；疑模⒉皇欠呛诩窗?。

短程治療是非常喜歡灰色這個顏色，因為他們認為這是人類大腦運行的方式。

所以短程治療師在使用語言時很精細，在我們?nèi)ッ枋鲆患碌臅r候，我們總是會考慮到他們的互動關系和發(fā)生的情境。

短程治療的模型看起來簡單，但其背后的理論很豐富，每一個點都可以講五節(jié)課，我們今天只是簡單的做一個引言。

下面ppt中例子也是上文所提到的：

1、短程治療并不認為存在厭學這種特質(zhì)，而是存在一個參與課堂有困難的年輕人：這對誰來說是個問題，是學生？父母？老師？

2、抑郁是一種看待世界的方式，我們越是堅持他們生活中是有好的部分的時候，他們就會越抑郁。

3、從功能性上來講：怎么做對于減少痛苦最有效的，行為的好壞都是非常主觀的。

最后我們做一個小結，短程治療模型的潛在假設是：

1、沒有抱怨，沒有訴求就沒有問題，治療師不會定義問題，來訪者自述沒有問題就不存在問題。

2、嘗試未果的方法是問題的一部分。

3、互動關系是短程治療的核心。

4、改變會推動進一步發(fā)變化。

5、在治療當中，只描述，不診斷。

互動環(huán)節(jié)

問題1：如何評估哪類患者適合這類短程治療？有哪類患者是不適用的？

回答：這是一個非常好的問題，但是這個問題本身與短程治療的理念是不相符的。

詢問哪一類患者適合，而哪一類患者不適合，這與短程治療模式強調(diào)的世界觀違背。當然從個體角度來講，在不同的時間，總會存在比較積極參與治療的人，也存在不太積極的人。

舉一個極端的例子，有一個發(fā)作期的精神分裂癥患者，他當然無法與我們進行常規(guī)的談話治療，但是他的家人有很強的動機和能力參與這樣的治療，那么我們可以邀請他們參與。

一旦家人與精神分裂癥患者的互動發(fā)生改變，那么整個家庭系統(tǒng)就改變了，而患者也可能隨之發(fā)生改變。

這也是一開始在講座中就提到的：關于誰是來訪者。我們在開始治療前，要詢問自己這樣的問題：是誰在什么時候因為什么問題來尋求幫助，我們期待通過改變那些最想改變的來訪者，以此推動整個系統(tǒng)的改變，最終緩解多方的精神痛苦。

在問題解決模型中，是治療師來選擇和誰一起工作的。當然治療師也有自己的局限，對于我個人而言，當我剛擁有第一個孩子的時候，我無法忍受和虐待兒童的患者一起工作，這讓我感到非常痛苦，所以我拒絕與這樣的人建立治療聯(lián)系。

但是我的一個從事短程治療的同事他沒有孩子，他專門與虐待兒童的來訪者進行工作。

的確，治療師也是一個真實的人，我們有自己特有的世界觀和價值觀，作為個體，我們會在治療過程中影響我們的來訪者。

問題2：請問SFBT和BT有怎樣的區(qū)別呢？

回答：事實上SFBT兩個創(chuàng)始人的相識相遇是由于weakland，他們都是weakland的學生（同門）。

從起源看，這兩個治療是親兄弟，唯一的差別在于：SFBT的一個工作點是尋找例外，而BT關注曾經(jīng)的所為在當下是無效無用的。SFBT創(chuàng)始人本人也坦誠當SFBT無效時他會轉(zhuǎn)用BT。

而我本人也喜歡借用SFBT中的“奇跡問題”，這給了來訪者對不同未來、不同現(xiàn)實的想象空間。我們都致力于在短期內(nèi)推動改變的發(fā)生，在這點上是一致的。

問題3：目前短程療法有哪些實證支持，比如對哪些病癥或問題有效呢？

另外，老師在講解的過程中多次提到系統(tǒng)和互動，短程治療與家庭治療有怎樣的關系呢？

回答：這是一個非常好的問題，我目前沒有明確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但從短程治療研究中心的歷史來看，我們有超過千人的案例錄像，一半是英文，一半是西班牙語，可以做很多定量定性的研究。

有一位老師利用了1980年代末期的案例，發(fā)現(xiàn)79%的來訪者在10次治療后成功結案。

兩年前我的一個學生做了另一項研究，研究結果是70%-84%的來訪者成功結案（預估）。我們還進行過3個月和12個月隨訪的數(shù)據(jù)收集，可以支持很多研究項目的開展。

關于第二個問題，短程治療與家庭治療的差別在于：短程治療的模型是功能性模型，而其他多數(shù)治療是標準化、常態(tài)化模型。短程治療不需要所有家庭成員同時參與治療。

Weakland強調(diào)最小程度的家庭治療，認為也許只需要見一位家屬即可改變整個家庭系統(tǒng)。

舉個例子，就像在一場網(wǎng)球比賽中，我們不需要兩個球員都停下來，只要讓那個最辛苦最賣力的球員停下來，那么整個系統(tǒng)就已經(jīng)改變了。

傳統(tǒng)家庭治療相信癥狀是有功能的，但短程治療并不相信，我們更加關注癥狀的改變（改變嘗試未果的行為）。

大咖分享感悟

李松蔚：全程聽完，感覺很有趣，過去很多人物只在書中見過，現(xiàn)在了解了更多關于他們的故事。

我自己也是一位系統(tǒng)家庭治療師，所以很感謝心智研究所團隊的課程，這給了我很多啟發(fā)。

李松蔚提問：感覺《困難案例的短程心理治療——改變無法改變的》這本書的內(nèi)容有很多方面與系統(tǒng)觀相似，治療過程中會使用很多反直覺的方法，而這些“不可思議的做法”可能會讓來訪者覺得很詫異、很奇特，甚至難以接受。所以我希望老師能分享一些經(jīng)驗，如何讓更多的人接受這樣“驚人的方法”。

回答：這是一個非常非常好的問題，我為此也白了很多頭發(fā)。對世人來說，跳出慣性思維接受新想法是很困難的，在任何領域都是如此（政治、經(jīng)濟等等）。

這里有我的一個經(jīng)驗：教導咨詢師們不要去下診斷，不去做解釋。在生活中我們的確很容易接受很多套路，這在一定程度上是簡便易行的。

不過我們還是需要培養(yǎng)這樣一種思維：每一個來訪者都是獨特的，沒有整齊劃一的方式和模板可用?；谖?0年的治療經(jīng)驗，我認為一個合適的、做得出色的短程治療師應該是頭腦開放且樂于玩耍的。

我們需要堅信這一點：來訪者自身有足夠的力量發(fā)生改變。如果把來訪者看作是脆弱的、易碎的或易損壞的，那么整個治療戰(zhàn)役就失敗了。

最后我還想分享一個故事：關于我第一次來上海培訓遇到的學員，我們進行了兩年每周一次的線上督導會議，到最后一次結束的時候，我看到了他臉上的笑容，是那種完全理解短程治療精髓的面容，極富有光彩。

這也反映了治療師本人世界觀的改變。從建構主義角度來看，這些所有驚人的改變其實是不足為奇的，它們都蘊含其中且必然要發(fā)生。

劉丹：今天的課程展示了這本書豐厚的背景，我覺得是非常棒的一次課程。我學習和實踐系統(tǒng)家庭治療26年，我認為這本書是理解系統(tǒng)式治療理念和掌握系統(tǒng)式治療訣竅的一本簡單的、易入門、好上手的書。

劉丹提問：老師您在講課過程中多次提到了建構主義，那么建構主義在短程治療中影響是怎樣的？

回答：建構主義是一個比較復雜的哲學名詞。舉個例子，當我們提到桌子，每個人頭腦中的意象都是不同的。

再比如看到一只玩具小驢，它的確是真實的存在的真相或現(xiàn)實，但我們每個人對它顏色的感知、印象等都有不同，因此我們也就建構了不同的現(xiàn)實。在治療過程中，患者由于在生活中感到痛苦，所以來到治療室希望獲得改變。

我們需要做的是，展現(xiàn)予描述來訪者建構現(xiàn)實的過程，讓來訪者意識到其有足夠的力量和可能性對此進行重建（來訪者本人是建構該現(xiàn)實的主體），使得原來固有的現(xiàn)實產(chǎn)生松動，最終促進改變的發(fā)生。

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換種方式看待現(xiàn)實