足踝外科作為骨外科的一個亞專業(yè)，是近年來國內(nèi)發(fā)展迅速的學(xué)科之一。目前對于足踝領(lǐng)域相關(guān)的疾病日益受到骨科醫(yī)生的重視，在國內(nèi)，尤其是基層醫(yī)院，存在著眾多遭受足踝疾病困擾的人群。目前對于足踝外科領(lǐng)域知識的需求迫在眉睫，可喜的是國內(nèi)專門從事足踝外科的醫(yī)師群體正在不斷壯大。

對于剛從事足踝外科的年輕醫(yī)師，仔細(xì)詢問病史非常重要，而且需要邏輯清楚，并掌握一定的問診方法和溝通技巧。然后是細(xì)致的體格檢查，不管傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的望聞問切，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本的視觸叩聽，以及骨科?？频囊曈|動量，都是基本功。學(xué)會在詳細(xì)問診和充分體格檢查的基礎(chǔ)上，恰當(dāng)選擇合適的輔助檢查，簡單高效的完成診斷和治療。

通過本文的學(xué)習(xí)，可幫助我們熟練的掌握足部及踝關(guān)節(jié)的體格檢查。本文總結(jié)了足踝病患者全面病史及系統(tǒng)臨床檢查的要點，對于骨科醫(yī)師，尤其是剛從事足踝外科的年輕醫(yī)師，這是一個系統(tǒng)的、全面的、不錯的參考資料。

（一）病史

在進(jìn)行物理檢查之前，首先應(yīng)詳細(xì)了解病史，以使醫(yī)者對疾病的范圍和鑒別診斷作到心中有數(shù)，使檢查既能有的放矢又能全面檢查防止遺漏?；颊叩脑敿?xì)信息應(yīng)該包括年齡、性別、職業(yè)，以及由足部和踝關(guān)節(jié)功能障礙引起的鞋磨損問題。

病人就診足踝外科，常見的主訴包括疼痛、腫脹、僵硬、畸形、感覺異常、不穩(wěn)定和（或）步態(tài)異常。須明確其對步態(tài)、休閑活動及就業(yè)活動的影響。

許多全身性疾病都會影響足部功能，而通常雙足都會受累。臨床醫(yī)生處理足部和踝關(guān)節(jié)疾病時，必須保持高度的警覺。糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)病、內(nèi)分泌疾病、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)及血管炎疾病都可以直接影響足部功能。進(jìn)而影響對疾病處理的決策，足部和踝關(guān)節(jié)的腫脹，也可能反映心臟，肝及腎臟疾病。

（二）足與踝的體格檢查

臨床實踐中足與踝的體格檢查是成功治療足踝疾病的第一步。足踝外科醫(yī)生應(yīng)遵循一定的查體順序，主要按三部位依次進(jìn)行體格檢查：踝關(guān)節(jié)和后足部→中足部→前足部，應(yīng)在行走過程中、站立位、坐位，三種體位下完成查體，指導(dǎo)檢查者能夠準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)病情。

備注：足踝部系統(tǒng)查體順序使得檢查者可完整地進(jìn)行查體。視診是體格檢查關(guān)鍵的第一步。先在站立位時進(jìn)行全面檢查,再轉(zhuǎn)換至坐位。在特殊情況下仰臥位或俯臥位查體有很大作用。如果條件允許,觀察患者的步態(tài)并評價其穿鞋情況可以為診斷提供線索。

（1）視診

足與踝的視診應(yīng)注意以下幾點：

1）足部的步態(tài)及位置與踝關(guān)節(jié)相關(guān)；

2）足部的形態(tài)和尺寸；

3）畸形、偏移和凸起；

4）皮膚；

5）胼胝體和雞眼；

6）靜脈曲張；

7）趾甲和毛發(fā)。

足踝外科常見畸形：

1）馬蹄足（尖足）

2）仰趾足（跟行足）

3）弓形足

4）平足

5）內(nèi)翻足

6）外翻足

7）內(nèi)收足

8）拇外翻

9）拇內(nèi)翻

▲站立位的體格檢查

在站立位是應(yīng)仔細(xì)觀察有關(guān)足部與踝部的以下要點：

1）足弓；

2）內(nèi)八字腳或外八字腳；

3）與踝部及下肢相關(guān)的足部的位置；

4）短縮畸形；

5）足趾及拇趾的位置；

6）跟腱；

7）多趾（顯現(xiàn)）癥：當(dāng)從患者后面檢查時，患有扁平足的患者會有超過兩個足趾被檢查者觀察到。

▲行走狀態(tài)下觀察步態(tài)

足踝部體格檢查觀察患者步態(tài)時最好讓患者光腳行走。當(dāng)患者在步行時檢查醫(yī)生應(yīng)該在側(cè)方觀察，注意患者步行時同正常人的區(qū)別。為了更好的檢查，不太應(yīng)著重觀察以下要點：

1）步態(tài)的對稱性；

2）足趾相對于髕骨的位置；

3）內(nèi)八字及外八字步態(tài)；

4）足弓；

5）足部的姿勢及位置；

6）足跟的姿勢及位置；

7）步態(tài)的類型。

注：一個步態(tài)周期包括：足跟著地期、站立中間期、足趾離地期以及擺動期。注意觀察是否存在跛行、崴腳、足部拖動、內(nèi)旋（“內(nèi)八字”）、外旋（“外八字”）以及足下垂步態(tài)。如果站立中間期明顯短于擺動期，則會出現(xiàn)“減痛步態(tài)”?！芭氖讲綉B(tài)”多見于踝關(guān)節(jié)背伸功能受限的患者（脛前肌腱斷裂或者神經(jīng)根病變）。

▲坐位的體格檢查

坐位查體是構(gòu)成足踝體格檢查的絕大部分。上述的所有查體項目都是當(dāng)患者做在檢查床邊緣并且下肢懸空時進(jìn)行的，檢查者應(yīng)坐于患者前面高度略低的凳子上。

（2）觸診

在足踝部的體檢過程中，找出壓痛最明顯的位置是非常有意義的?？梢宰尰颊哂靡粋€手指將壓痛點指出，或者通過詳細(xì)的體檢來定位壓痛點。觸診應(yīng)依照以下順序進(jìn)行，從足內(nèi)側(cè)面開始，再至足底面，再到外側(cè)，再到足前側(cè)即足背部，最后在足后側(cè)終止觸診。

如觸診右足應(yīng)順時針方向開始，左足則逆時針方向開始。

觸診的三個重要部分為：

①體表標(biāo)志物的觸診；

②神經(jīng)行徑的觸診；

③血管的觸診。其中神經(jīng)血管觸診檢查單獨列出重點記錄。

▲足與踝部體表標(biāo)志物的觸診，應(yīng)依次觸診的結(jié)構(gòu)如下：

1）皮膚；

2）骨骼與關(guān)節(jié)；

3）韌帶；

4）肌肉和肌腱；

5）足弓。

（3）動診

無論是主動運動還是被動運動都是同等重要。

主動運動：患者有意識運動，反應(yīng)該關(guān)節(jié)的運動與狀態(tài)

被動運動：指患者非主觀運動，是醫(yī)生給予動力所觀察到的患者的活動范圍，是該關(guān)節(jié) 可達(dá)到的極限范圍。

▲踝關(guān)節(jié)的正?；顒?/strong>

1）中立位

2）背伸：15-25度

3）跖屈：30-45度

4）旋前：25-45度

5）旋后：25-45度

6）內(nèi)翻：45度

7）外翻：15度

▲跖趾關(guān)節(jié)

1）背伸45-90度

2）跖屈10-40度

3）用于跖板的完整性

（4）神經(jīng)血管檢查

1）脛后動脈及足背動脈搏動情況，觸摸困難時，可通過壓迫遠(yuǎn)端甲床測量毛細(xì)血管再充盈時間-手術(shù)指征。

2）主訴灼痛或麻木-外周神經(jīng)障礙。

3）單絲實驗-皮膚感覺及反射缺失。

4）沿神經(jīng)在踝管叩診-神經(jīng)卡壓或者激惹。

5）Web間隙觸診-跖間神經(jīng)瘤。

6）后足外側(cè)手術(shù)-腓腸神經(jīng)損傷。

（5）特殊檢查

Thompson試驗：這項實驗是當(dāng)檢查者擠壓腓腸肌時，足部發(fā)生跖屈，這項實驗提示跟腱連續(xù)性未中斷。

Silfverskiod試驗：是在膝關(guān)節(jié)屈曲位和伸直位分別被動背屈踝關(guān)節(jié)，用來區(qū)分腓腸肌單獨的緊張度和攣縮情況和腓腸肌連同比目魚肌一起的緊張度和攣縮情況。

Coleman阻擋試驗：前足位置低垂的同時后足站在于木板上，本實驗是用來鑒別足內(nèi)翻是由前足還是后足引起的。

單側(cè)提踵實驗：當(dāng)患者可以做到單足站立時掂起腳尖。本實驗即為陰性，當(dāng)本實驗出現(xiàn)陽性時，提示脛后肌腱功能不全。常見于獲得性扁平足。

Mulder彈響實驗：在本實驗中，跖骨被來自于跖骨間的應(yīng)力所轉(zhuǎn)動。雙手托起足部，檢查存在的痛性彈響。

第一跖骨過度活動實驗：在本實驗中，檢查者一只手固定第一跖骨，另一只手固定其余跖骨。使第一跖骨并相對于其他跖骨上下活動。

小腿擠壓實驗：本實驗用于診斷下脛腓聯(lián)合損傷，當(dāng)擠壓脛骨后側(cè)可在下脛腓聯(lián)合水平出現(xiàn)疼痛。

小腿外旋實驗：本實驗是用來診斷是否存在下脛腓聯(lián)合損傷。檢查者一只手固定住患者下肢，另一只手使得患足相對于小腿外旋。若出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合疼痛癥狀，即為有診斷意義。

Tinel征：通過叩擊脛后神經(jīng)來引出Tinel征，這種叩擊可以在神經(jīng)走行區(qū)引出刺痛感。

伸展實驗：本實驗用來診斷是否存在踝管綜合癥，檢查時患踝極度背屈，所有足趾極度背屈同時外翻，如果出現(xiàn)疼痛以及感覺異常，則懷疑踝管綜合癥。

跟骨擠壓實驗：本實驗通過檢查者雙手掌在跟骨體兩側(cè)加壓來實現(xiàn)的，當(dāng)患者存在跟骨壓縮骨折時會出現(xiàn)痛感。

跖趾關(guān)節(jié)不穩(wěn)試驗：進(jìn)行本實驗時，檢查者雙手握持關(guān)節(jié)兩端，固定關(guān)節(jié)近端，關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端相對于近端進(jìn)行搖晃。

趾間關(guān)節(jié)不穩(wěn)實驗：進(jìn)行本實驗時，檢查者一只手握緊關(guān)節(jié)近側(cè)端，另一只手握持關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)端，將遠(yuǎn)側(cè)端相對于近側(cè)端進(jìn)行搖晃。

中足部不穩(wěn)實驗：本實驗進(jìn)行時，檢查者應(yīng)使患者足部保持內(nèi)收狀態(tài)，檢查者握持前足并使其相對于后足進(jìn)行內(nèi)收。

踝關(guān)節(jié)應(yīng)力實驗：包含前抽屜試驗和距骨傾斜試驗。

①前抽屜試驗：本實驗用來診斷是否存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)行本實驗時，患者足部保持跖屈，檢查者一只手固定脛骨，另一只手將足部向前拉伸。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位多度的活動即有診斷意義。

②距骨傾斜試驗：進(jìn)行本試驗時，檢查者一只手固定脛骨，另一只手使距骨傾斜。關(guān)節(jié)出現(xiàn)任何相對于健側(cè)肢體的過度的活動的活動度即視為陽性。

（6）鞋類的檢查

檢查病人的鞋子，以及它們是商業(yè)鞋還是外科鞋?？纯茨p的圖案，通常涉及鞋跟的外面。

不同的磨損模式表明腳與地面接觸異常。早期外側(cè)、近端和中鞋磨損，表示旋后畸形；內(nèi)側(cè)邊界上的磨損表示旋前畸形。如果沒有的磨損，它可能只是反映新的或未使用的腳磨損。尋找任何矯形器或步行助手。檢查任何鞋墊，并詢問病人哪種類型的鞋墊是舒適的，哪種類型是痛苦的。

本項目檢查包含以下項目：

1）磨損以及磨損的位置；

2）褶皺和折痕；

3）尺碼和形狀；

4）鞋帶；

5）鞋跟兒和鞋后襯；

6）前足的足??；

7）鞋與足部形狀的匹配情況；

8）折彎測試；

9）扭轉(zhuǎn)測試；

10）矯形鞋墊的檢查：查找出矯形鞋墊的類型，精確定位出矯形鞋墊卸載應(yīng)力的區(qū)域。應(yīng)重視矯形鞋墊磨損的情況。

（三）小結(jié)

進(jìn)行足與踝關(guān)節(jié)體格檢查時，應(yīng)該把足踝當(dāng)成一個整體看待，或者作為身體的一個部分來研究。但是不管何時，在掌握扎實全面的醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，盡量收集完整的疾病信息，是有效完成診斷治療的第一步。

只有在詳細(xì)問診和充分體格檢查的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)選擇合適的輔助檢查，才能夠高效準(zhǔn)確的完成足踝疾病的診斷和治療。