（作者：韋安理2021-5-5）

一位朋友膝蓋腫脹疼痛，不能伸直，走路不便。其他癥狀:乏力、納呆，腿疼睡不著覺，舌淡苔白厚，舌下靜脈瘀曲、粗黑，不怕風(fēng)不怕冷不怕熱，無口干口渴口臭。

【一診】2021年4月21日問診，辨為《金匱要略》里的歷節(jié)病，兼夾濕夾瘀，處方:“桂枝芍藥知母湯 桂枝茯苓丸”。

方子組成:(20210421)桂枝20克，白芍15克，炙甘草10克，麻黃10克，生姜30克，蒼術(shù)30克，知母30克，防風(fēng)30克，炮附子20克，茯苓20克，牡丹皮15克，桃仁15克。二劑，水煎服。

服藥反饋:①上方服完兩劑，膝蓋已經(jīng)不疼了，但還是很脹?；颊咦晕腋杏X膝蓋里面有水一樣。②服藥后大便比較稀爛。③白厚舌苔變薄了一些，舌下靜脈變得稍平滑一點。

辨證要點:

 (1)患者“膝蓋腫脹疼痛，不能伸直”，這是《金匱要略》里的歷節(jié)病，以及桂枝芍藥知母湯證里的“諸肢節(jié)疼痛，腳腫如脫”。

《金匱要略.五.8》:“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”

【桂枝芍藥知母湯】桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，附子二枚，炮。

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

 (2)患者舌下靜脈瘀曲、粗黑，這是內(nèi)有瘀血的表現(xiàn)，故用桂枝茯苓丸活血化瘀。

《金匱要略.二十.2》:“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。'

【桂枝茯苓丸】桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍藥各等分

上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。

【二診】2021年4月23日問診，一診方子已有顯效，再加車前草，給邪出路，加快濕邪排出。

方子組成:(20210423)桂枝20克，白芍15克，炙甘草10克，麻黃10克，生姜30克，蒼術(shù)30克，知母30克，防風(fēng)30克，炮附子20克，茯苓20克，牡丹皮15克，桃仁15克，車前草15克。二劑，水煎服。

服藥反饋:①服上方兩劑，右腿膝蓋腫脹已經(jīng)開始消退下去。②左腳大拇指走路時，還有點輕微疼痛。③總體情況越來越好。

【車前草】性寒，味甘；歸肝、腎、肺、小腸經(jīng);具清熱利尿，祛痰，性涼血，解毒的功效;用于水腫尿少，熱淋澀痛，暑濕瀉痢，痰性熱咳嗽，吐血衄血，癰腫瘡毒。

【三診】2021年4月25日問診，前方再加干水蛭，加強活血化瘀的力量。

方子組成:(20210425)桂枝20克，白芍15克，炙甘草10克，麻黃10克，生姜30克，蒼術(shù)30克，知母30克，防風(fēng)30克，炮附子20克，茯苓20克，牡丹皮15克，桃仁15克，干水蛭10克，車前草15克。二劑，水煎服。

服藥反饋:①總體感覺很好。②右膝蓋已經(jīng)不疼了，但還有肌肉僵硬的情況。彎腿到90°度時，膝蓋就會發(fā)脹，再往下彎時就很脹疼。③感覺膝蓋里面有積液一樣。④舌下靜脈變得更平滑一些了，結(jié)節(jié)少了。

【水蛭】咸、苦，平;有小毒;歸肝經(jīng);具存破血逐瘀的功效;用于經(jīng)閉，癥瘕，跌打損傷。

【四診】2021年4月27日問診，前方再加懷牛膝引藥下行，加生薏仁健脾祛濕。

方子組成:(20210427)桂枝20克，白芍15克，炙甘草10克，麻黃10克，生姜30克，蒼術(shù)30克，知母30克，防風(fēng)30克，炮附子20克，茯苓20克，牡丹皮15克，桃仁15克，干水蛭10克，車前草15克，懷牛膝15克，生薏仁30克。三劑，水煎服。

服藥反饋: ①上方服完三劑，感覺一切正常了，站立半小時沒有什么問題了。②為了鞏固療效，建議其間斷服藥，按四診方子再撿三劑，隔三天服一劑。

【懷牛膝】苦、甘、酸，平;歸肝、腎經(jīng);具有逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，利尿通淋，引血下行的功效;用于經(jīng)閉，痛經(jīng)，腰膝酸痛，筋骨無力，淋證，水腫，頭痛，眩暈，牙痛，口瘡，吐血，衄血。

【薏苡仁】甘、淡，涼;歸脾、胃、肺經(jīng);具有利水滲濕，健脾止瀉，除痹，排膿，解毒散結(jié)的作用;用于水腫，腳氣，小便不利，脾虛泄瀉，濕痹拘攣，肺癰，腸癰，贅疣，癌腫。